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文档简介

1、评价随访人群健康分级分类个人慢性病风险评估社区人群健康档案 慢性病筛查或通过糖尿病社区慢病管理流程1、2、测量血糖、血压 评估是否存在危 急情况：血糖 16.7mmol/L评估上次就诊到此次就诊期 间症状辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民或血糖 3.9mmol/LSBP 3 180mmHg 和 W110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛并存的临床 症状最近一次各 项辅助检查 结果测量体重，计 算BMI，检查 足背动脉搏 动生活方式，包 括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控

2、制 等服药情况根据 评估 结果 进行 分类 干预血糖控制满意（空腹血糖 7.0mmol/L），我药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重。随访初次出现血糖控制不满意 （空腹血糖37.0mmol/L，下 同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原 有并发症加重调整药物,2周r随时随 访_A建议转 诊，2周 内主动 随访转 诊情况告诉所有患者出现哪些 异常时应 立即就诊 进行针对 性生活方 式指导每年应进 行一次较 全面健康 检查有上述情况之一 紧急处理后转 诊，2周后主动 随访转诊情况|随访管理每4-12个月随访一次，门诊随 访了解

3、患者自觉症状，评估病 人当前使用的抗心绞痛药物及 抗血小板治疗情况、评估患者 生活方式血糖、血脂、血压控 制情况及心功能情况，体检、 健康教育与行为干预。必要时 或每3-6个月一次做心电图，检 测血脂（降脂治疗后6-8周一 次，以后4-6 一次）监测血糖（无 无糖尿病者每年一次，有糖尿 病者按糖尿病管理检测，必要 时检测肾功能、肝功能，平板 运动试验（临床状态没有变化） 每3年一次或酌情有危险因素 无胸痛且心电 图未见异常可疑冠心病经皮冠状动脉 介入（PCI）和 冠状动脉旁路 移植（CABG） 术后的患者慢性稳定性心绞痛患者除了按照慢性稳定性心绞痛患 者随访管理外，还要随访抗凝 和抗血小板药物的应用等已诊断为冠心 病（包括PCI或

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