外科学教学课件骨肿瘤

1、骨肿瘤原向伟江门市中心医院 脊柱骨科第 一 节 总 论定义：凡是在骨内或起源于各种骨组织成分的 肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移 性肿瘤统称为骨肿瘤。分类： 根据肿瘤细胞的分化类型及所产生的 细胞间质类型进行分类。 发病情况原发良性恶性良性：以骨软骨瘤（38.5%）、软骨瘤（14.6%） 多见。 恶性：以骨肉瘤（44.6%） 、软骨肉瘤（14.2%） 、纤维肉瘤多见. 发病年龄、发病部位意义大。 发病年龄 儿童 骨囊肿、软骨母细胞瘤 少年 骨肉瘤、骨软骨瘤 成人 骨巨细胞瘤 老年 转移性骨肿瘤 发 病 部 位 股骨下端、胫骨上端（骨软骨瘤、骨肉瘤） 脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤）临床表现

2、疼痛与压痛：疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。良性肿瘤少见疼痛，恶性肿瘤多有疼痛，由间歇性发展为持续性、夜间痛，并有压痛。临床表现局部肿块和肿胀：良性质硬，体积较小，生长缓慢；恶性进展迅速，并可见血管怒张。临床表现功能障碍：关节活动受限等。压迫症状：脊柱肿瘤压迫脊髓可致运动感觉障碍甚 至截瘫。骨盆肿瘤压迫尿道致尿路梗阻 ，压迫直肠致便秘。病理性骨折：恶性肿瘤和骨转移较常见，脊柱和四肢均可发生，特点为轻微外力或无外力。全身症状：恶性肿瘤的晚期表现，恶病质，贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热。转移症状。临床表现临床、影像、病理三结合，生化测定为辅助手段。临床（先）：根据病史、症状及体征。影像学检

3、查（后）：X线、CT、ECT、MRI。病理（最终确诊）：切开活检、穿刺活检。生化测定（辅助）：血常规 血钙 血磷 碱性磷酸酶 酸性磷酸酶现代生物技术检测诊断表现：骨质异常（溶骨型、成骨型及混合型）。影像学检查：X线影像学检查：X线良性肿瘤：界限清楚，密度均匀。外生性生长或膨胀性骨病损。周围有硬化反应骨。无骨膜反应。骨样骨瘤 骨软骨瘤 骨囊肿影像学检查：X线恶性肿瘤：不规则，密度不均，边界不清。虫蛀样破坏。Codman三角（骨肉瘤）；“葱皮”现象（尤文肉瘤）；日光射线。常规行胸片检查（？）。影像学检查：X线日光射线CT及MRI：定性，提供细节，描述范围及侵袭程度。明确周围比邻关系如血管和神经。E

4、CT：检测骨代谢，可明确病损范围，有助于骨转移的早期诊断，但特异性不高。DSA：显示肿瘤的血供情况，指导介入。其它：超声、脊髓造影等。影像学检查病理检查：确诊意义，金标准穿刺活检：首选，多用于脊柱或四肢的溶骨样病损。有一定假阴性。 切开活检：分切取式和切除式。体积不大的肿瘤，最好行切除式。播散风险。冰冻切片：快速诊断，准确率低。（少用）石蜡切片：准确率高。现代生物技术检测基因检测。蛋白质组学检测。micro-RNA检测。处于实验室研究阶段，未应用临床。实验室检查血钙：溶骨性破坏。碱性磷酸酶 ：反映成骨活动（成骨肉 瘤）。男性酸性磷酸酶 ：前列腺癌骨转移。尿本周蛋白阳性：骨髓瘤。血清蛋白电泳发现

5、异常蛋白：骨髓瘤。外科分期：GTM分期外科分级（G）：临床表现/影像学/组织学 G0：分化好，良性。 G1：分化中等，低恶性。 G2：分化差，高恶性。肿瘤解剖定位（T）：肿瘤侵蚀范围。 T0：囊内 T1：间室内 T2：间室外区域性或远处转移（M）： M0：无转移 M1:转移意义：判断预后，指导治疗。治疗：以外科分期为指导恶性度越高，切除范围越广。确定手术类型后，可定术式：治疗截肢手术切除范围目的：完整切除肿瘤，避免复发；尽力保留肢体功能。骨肿瘤治疗模式1.临床+影像：初步判定良、恶性。良性：囊内/边缘切除（骨软骨瘤/骨囊肿等）。恶性或不清：穿刺活检取得病理。2.依据病理判定外科分期，根据分期行

6、手术治疗（广泛/根治）。良性骨肿瘤的外科治疗刮除植骨术：适于内生良性肿瘤及瘤样病变。切除术：适于外生肿瘤如骨软骨瘤。恶性骨肿瘤的外科治疗原则：完整切除肿瘤，尽力保留肢体功能。手术方式：保肢术。 截肢术。保肢术基础：新辅助化疗+安全切除边界+肢体重建。适应证：1.肢体发育成熟；2.IIA或化疗敏感的IIB；3.主要血管神经无受累；4.估计术后效果优截肢；5.患者要求。禁忌症：1.主要神经血管受累；2.软组织条件不好：污染、瘢痕、感染等。保肢术化疗：大剂量、联合、术前+术后 缩小瘤体、杀灭微转移、指导治疗切除范围：瘤体、包膜、反应区、正常组织肢体功能重建： 瘤骨灭活再植：渐淘汰 异体骨移植：来源少

7、 人工假体置换：髋、膝关节、半骨盆 APC：应用少截肢术适用于无保肢指证的恶性骨肿瘤（IIB）。简单、有效、功能尚可。应用应慎重。化疗：提高恶性肿瘤的疗效。对于敏感肿瘤是标准疗法（骨肉瘤）。放疗：影响恶性肿瘤细胞的繁殖能力，适用于敏感肿瘤（尤因肉瘤）。其它：血管栓塞、局部灌注化疗。 第二节 良性骨肿瘤骨样骨瘤（osteoid osteoma）少见，成骨性，好发于青少年的下肢长骨。疼痛为主，夜间痛，进行性加重，药物镇痛。X线：被反应骨包围的瘤巢， 瘤巢直径1cm。治疗：手术切除瘤巢+反应骨。骨软骨瘤（osteochondroma）常见，软骨来源。多见于生长发育期的青少年，随骨骺线闭合而停止生长。

8、位于长骨干骺端（膝关节/肘关节）。多发者称骨软骨瘤病，有恶变倾向。临床表现：疼痛和肿块，可伴压痛。表现：干骺端骨性突起，肿瘤与正常骨相连续，多有蒂。基底宽者恶变率高。X线 骨软骨瘤 骨软骨瘤病一般不需治疗。手术指征：生长过快；有疼痛；影响关节或邻骨时；压迫神经或血管；病理性骨折；反复感染；怀疑恶变者。手术方式：彻底切除。治疗软骨瘤（chondroma）以松质骨、透明软骨为主要病变的良性肿瘤。好发于手、足的管状骨，分内生性软骨瘤（多见）及骨膜软骨瘤（外生，少见）。临床表现：无痛性肿胀。X线：内生性溶骨改变，内有钙化。治疗：手术刮除植骨。第三节 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤（giant cell tumo

9、r)特点： 良、恶之间：良性：巨细胞瘤； 恶性：恶性巨细胞瘤 好发年龄：2040岁。 好发部位：股骨下段及胫骨上段。 组成成分：单核基质细胞+多核巨细胞。 按分化程度分3级：级偏良性；级中间性；级恶性。临床表现临床表现：疼痛及肿胀， “乒乓球样”感，关节活动受限。X线：溶骨、偏心、膨胀、肥皂泡样。治疗依分级分期而定。G0T0M0-1:刮除植骨，有复发几率。术前 术后G1-2T1-2M0:广泛/根治切除，保肢或截肢。放/化疗：效果不佳，放疗易肉瘤变。第四节 原发恶性骨肿瘤特点：最常见的骨组织原发恶性肿瘤，好发于青少年。肿瘤产生骨样基质（成骨性）。好发于青少年。好发于长骨干骺端（股骨远端、胫骨近端

10、）。恶性度极高，早期肺转移。骨肉瘤 肉瘤VS癌？ 临床表现局部疼痛，持续性进行性加重，有夜间痛。关节肿胀、畸形、活动受限。局部浅静脉怒张，皮温升高。病理性骨折。全身恶病质表现。 影像学：X线线表现： 关节附近骨质破坏（溶骨性、成骨性或混合性）。 特征：Codman三角和日光射线征（骨膜反应） 。 软组织肿块。日光射线骨肉瘤（成骨型） 影像学检查：X线 骨肉瘤（溶骨型） 影像学检查：X线 Codman 三角骨肉瘤（混合型） 影像学检查：X线 CT明确骨质破坏范围。影像学检查：MR明确软组织累及范围和比邻细节。治疗 (G2T12M0)：新辅助化疗+手术（保肢、截肢） (G2T12M1)：综合治疗转

11、移灶切除近年进展： MR、CT、ECT：早期诊断，确诊肺转移 新辅助化疗：保肢率 生存率 假肢工艺进步：截肢术后功能治疗 大体观保肢术软骨肉瘤（chondrosarcoma） 成软骨性。好发于成人和老年人。骨盆多见。局部疼痛、肿胀，发病缓慢。X线特征：溶骨性破坏伴散在钙化影。手术治疗。对放疗不敏感。好发于儿童。局部疼痛、肿胀伴全身症状。X线特征：葱皮状骨膜反应。手术+放化疗。对放疗极为敏感。尤因肉瘤（ewings sarcoma） 好发于成人男性（40岁以上）。来源：骨髓造血组织。病理：浆细胞过度增殖，产生大量M球蛋白。临床表现：多样：骨骼、血液、肾衰 腰背痛、压缩骨折、四肢骨折诊断：骨穿发现

12、大量异常浆细胞。 血清蛋白电泳发现异常蛋白。 尿本-周蛋白阳性。治疗：化疗、放疗为主，一般无需手术。骨髓瘤（myeloma） 第五节 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤（bone metastasis）定义：原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血循环或淋巴系统转移至骨骼，并继续生长，形成子瘤。多见于中老年人，好发年龄：4060岁。好发部位：躯干骨（脊柱）。原发灶乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌多见。临床表现：转移部位的疼痛、肿胀；如发生病理性骨折出现急性疼痛；伴有脊髓压迫出现神经症状。影像学X线：溶骨性（肾癌）、成骨性（前列腺癌）、混合性的骨质破坏。ECT：敏感性高，多发转移诊断率高。CT、MR：明确细节和

13、比邻。实验室检查溶骨性转移，血钙； 成骨性转移，碱性磷酸酶； 前列腺癌转移，酸性磷酸酶。原发肿瘤：AFP、CA19-9、CEA、PSA 治疗姑息治疗为主。目的：改善生活治疗、延长寿命，需注意原发癌的治疗。外科治疗方式： 脊柱转移：椎板切除减压神经。 椎体成形术镇痛。 四肢骨折：复位固定。 关节置换。第六节 骨的瘤样病损骨囊肿（bone cyst）定义：是一种髓内囊肿样的局限性瘤样病损。好发于儿童及青少年。好发于长骨干骺端。肱骨上段股骨上段胫骨上段桡骨远端。临床表现：多无明显症状，局部可有隐痛或肿胀。部分病灶大者出现骨折。X线表现：溶骨性，圆形或椭圆形，边界清，骨皮质变薄，单房或多房。治疗：刮除+植骨。 青少年骨骺附近慎用手术。课堂小结发病年龄：儿童：尤因肉瘤/骨样骨瘤/骨囊肿青少年：骨肉瘤/骨囊肿/骨软骨瘤/动脉瘤样骨囊肿/嗜酸性 肉芽肿成年：骨巨细胞瘤/软骨肉瘤中老年：转移瘤/软骨肉瘤/淋巴瘤/骨髓瘤发病部位：长骨干骺端：骨软骨瘤/