内科学消化系统

1、 第一章 胃 炎1 急性胃炎1.急性糜烂出血性胃炎2.感染性胃炎 1) Hp 2)非Hp 急性胃肠炎【病因病机】一、药物：NSAID二、应激： 创伤、手术、感染三、乙醇【临床表现和诊断】1、上腹痛2、呕血、黒粪3、潜血胃镜确诊【治疗和预防】1、抑制胃酸：H2RA、PPI2、硫糖铝、米索前列醇1第二节 慢性胃炎1.浅表性胃炎：病因Hp 淋c 浆c 浸润；2.萎缩性胃炎： 伴肠化生（1）多灶萎缩性： 胃窦、Hp、（2）自身免疫性： 罕见（北欧）胃体 自身抗体（壁c Ab 内因子AbVitB12 恶性贫血）3、特殊类型【病因和病机】一、Hp二、饮食和环境：高盐、缺乏新鲜蔬菜水果三、自身抗体四.其他十

2、二指肠液反流【病理】炎症、萎缩、肠化生异型增生（不典型增生）癌前病变【临床表现】 上腹 饱胀 呃气 恶心2【实验室及辅查】一、胃镜及活检：确诊二、Hp三、自身Ab【诊断】【治疗】一、根除Hp: 仅用于 异常严重、胃癌家族史二、消化不良：抑酸or抗酸、胃动力药、胃黏膜保护药（硫糖铝）、中药三、自身免疫胃炎：无特效治疗。恶贫：VitB12.四、异型增生：定期随访、内镜下胃黏膜切除术第三节 特殊类型胃炎一、感染性胃炎：免疫力下降时， 急性化脓性胃炎：手术二、化学性胃炎：NSAID、胆汁反流：胃动力药、吸附胆汁药（硫糖铝、铝碳酸镁、考来烯胺）三、其他3第二章 消化性溃疡指胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(D

3、U) 胃酸起关键作用【流行病学】DU多见于青壮年GU多见于中老年【病因和病机】一、Hp二、NSAID三、胃酸和胃蛋白酶四、其他吸烟遗传应激【病理】DU多在球部，GU多在胃角和胃窦小弯【临床表现】一、症状：上腹痛1.慢性2.周期性3.节律性：GU餐后痛；DU空腹痛，夜间痛二、体征局限轻压痛4【特殊类型】一、复合溃疡指胃和十二指肠同时有二、球后溃疡DU在球部以下，夜间痛，背部痛，易出血三、幽门管溃疡 易梗阻、出血、穿孔四、巨大溃疡 大于2cm【实验室及辅查】一、胃镜+活检 确诊二、X线钡餐三、Hp 13C或14C 尿素呼气试验四、胃液分析【诊断】【鉴别诊断】一、胃癌二、胃泌素瘤【并发症】 出血 穿

4、孔 幽门梗阻 癌变5【治疗】一、一般治疗二、药物治疗(一)抑制胃酸1.H2RA 雷尼替丁 法莫替丁2.PPI 奥美拉唑(二)保护胃粘膜硫糖铝、胶体铋，米索前列醇、 (三)抗Hp 三联或四联疗法： PPI或/和胶体铋加上两种抗生素 (克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑) 疗程1W2W三、外科手术1.并发症2.内科无效6第三章 慢性肝炎6M，坏死炎症，汇管区，肝小叶结构破坏、纤维化，结节再生形成肝硬化【病因】一、病毒感染 乙型丙型丁型二、自身免疫三、药物和毒物四、乙醇五、代谢障碍六、其他【病理学分类】活动度分级(G 04)纤维化分期(S 04)第一节 慢性病毒性肝炎HBV、HCV是主要病因；HBV重叠HD

5、V使加重；HAV和HEV不演变为慢性7慢性乙型病毒性肝炎HBV持续感染 慢性炎症 坏死性疾病【病机】免疫应答导致肝c损伤，自身抗体、细胞因子肝细胞坏死凋亡【病理】汇管区淋细胞浆细胞浸润、肝界板破坏、结缔组织增生、肝细胞坏死融合成带肝硬化【临床表现】乏力纳差肝区不适胀痛、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣、肝大压扣痛、脾大，肝功异常【实验室检查】ALTASTBILALP GGT 白蛋白球蛋白凝血因子【免疫学检查】血清中HBsAg、抗HBc持续阳性、活动期抗HBc-IgM阳性8病毒复制时，HBV-DNA，DNA聚合酶及HBeAg常阳性，一般测不出抗HBs。活动期可测到自身抗体(ANA)，总补体C3【诊断鉴别诊

6、断】依临床、肝功、肝穿刺、病原学【治疗】一、一般治疗二、抗病毒治疗 1.干扰素(INF-) 500万u H qd1000万u 3次/W 6M 副：发热、低血压、 肌痛 骨髓2.拉米夫定 100mg qd 可长期服用 副:轻3.泛昔洛韦 副:轻 500mg tid 16W4.阿地福韦 10mg qd 副：肾毒性9三、护肝药物 水飞蓟素护肝c膜 多烯磷脂酰胆碱四、中医药慢性丙型病毒性肝炎 输血或血制品传染 (透析移植)坏死肝硬化轻度乏力、肝区痛、黄胆、肝外表现(关节角膜肾脏) 干扰素 300万u 3次/W 12M 联合 利巴韦林 1000mg qd 6M10第四章 肝硬化 弥漫性纤维化、 假小叶、

7、再生结节临床上 肝功门脉高压 为主【病因】1.肝炎 2.酒精 3.淤胆 4.循环障碍 5.工业毒物或药物 6.代谢障碍 7.营养障碍【病机】肝c变性坏死纤维支架塌陷再生结节假小叶形成【病理】分三型1.小结节性3-5mm2.大结节性1-3cm3.混合性【临床表现】一、代偿期 乏力纳差腹胀 隐痛 肝稍大二、失代偿期 (一)肝功能减退：1.全身症状 消瘦 乏力面色黝暗 低热 浮肿2.消化道症状 纳差上腹胀恶心呕吐腹泻黄胆113.出血倾向和贫血4.内分泌紊乱 雌激素 肝掌蜘蛛痣(二)门静脉高压症1.脾大 2.腹水3.侧枝循环形成食管胃底V曲张腹壁V曲张痔静脉扩张(三)肝触诊 质硬结节【并发症】1.上消

8、化道出血 最常见2.肝性脑病 最严重 最常见亡因3.感染 自发性腹膜炎4.肝肾综合症 功能性5.肝肺综合症6.原发性肝癌7.水电酸碱紊乱【实验室及辅查】一、血RT HbWBC二、肝功 ALT AST BILALP GGT 白蛋白球蛋白 A/G1 凝血因子三、免疫 自身抗体(ANA)四、影像学 食道吞钡超声12五、内镜 诊疗六、肝穿刺活检七、腹腔镜【诊断与鉴别诊断】一、诊断二、鉴别诊断(一)肝大(二)腹水(三)并发症【治疗】无特效一、一般治疗二、药物治疗 无特效 维生素 消化酶。水飞蓟素 2片 tid秋水仙碱 0.5mg bid副：WBC 中医药三、腹水治疗1.限钠、水2.提高胶体渗透压+利尿(

9、先静滴白蛋白、血浆后利尿)3. 腹水浓缩回输 HD4.放腹水 5.介入 TIPS6.肝移植四、并发症治疗五、手术 肝移植13第五章 肝性脑病肝性昏迷 代谢紊乱 中枢神经系统功能失调意识障碍 行为失常 昏迷【病因】1.肝硬化2.重症肝炎诱因 上消化道出血 大量利尿 放腹水 高蛋白饮食 镇静麻醉 手术感染【病机】未明一、氨中毒学说(一)氨的形成和代谢血氨主要来自 肠道、肾 和骨骼肌 生成的氨， 胃肠道 是氨进入身体 的主要门户机体清除血氨的主要途径:1.尿素合成 肝鸟氨酸循环2.脑肝肾 利用氨合成 谷氨酸和谷氨酰胺3.肾 排氨的主要场所 除排尿素外 以NH4的形式排氨4.肺 呼出14(二)血氨增高

10、的原因 肝将氨合成尿素的 能力减退；肠道氨未 经肝解毒进入体循环诱因：1.摄入过多含氮食物， 上消化道出血2.低钾性碱中毒3.低血容量与缺氧4.感染5.其他 镇静麻醉手术(三)氨对大脑的毒性干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低二、假性神经递质肝对酪胺、苯乙胺清除 障碍，进入脑内形成 羟酪胺和苯乙醇胺，两 者结构与去甲肾上腺素 相似，故称之三GABA/BZ复合体学说四 色氨酸 五 锰的毒性15【病理】急性肝衰时主要是脑水肿慢性肝性脑病时 皮质变薄，神经纤维消失 坏死【临床表现】肝性脑病分为四期：一期(前驱期) 轻度性格改变行为失常、震颤+、脑电图多数正常二期(昏迷前期) 意识错乱睡眠障碍

11、 行为异常 定向判断理解力减退 震颤+ 脑电图特征性异常三期(昏睡期) 昏睡 精神错乱，震颤+，脑电图异常波形 四期(昏迷期) 震颤- 脑电图明显异常【辅助检查】一、血氨升高二、脑电图三、诱发电位四、心理智能测试五、影像学 CT或 MRI 脑水肿 脑萎缩六 临界视觉闪烁频率16【诊断和鉴别诊断】1.严重肝病或广泛门体 侧支循环2.精神紊乱 昏睡或昏迷3.诱因4.肝衰 血氨 震颤 脑电图 参考【治疗】一、一般治疗去除诱因 (一)饮食 限制蛋白质摄入 后期 禁 蛋白(二)慎用镇静剂二、药物治疗(一)减少肠道 氨 的 生成 与 吸收1.乳果糖 1020 tid PO 灌肠 2.乳梨醇 10 tid

12、PO3.口服抗生素 新霉素 甲硝唑(二)促进体内氨的代谢1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸(OA) 20 qd ivE172.谷氨酸(钠/钾)34支qd ivdrip3.精氨酸 20 qd ivdrip(三)GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼0.51mg iv 1mg/h 持续 ivdrip(四)支链氨基酸 ivdrip三、其他治疗(一)减少门体分流 介入(二)人工肝(三)肝移植四、其他对症 第六章 急性胰腺炎 胰酶 自身消化 水肿 出血 坏死【病因病机】一、胆石症与胆道疾病二、大量饮酒和暴饮暴食三、胰管阻塞四、手术与创伤病机未明 共识 :自身消化 淀粉酶 脂肪酶 核酸酶； 胰蛋白酶原 糜蛋白酶

13、原 前磷脂酶 前弹性蛋白酶 激肽释放酶原18 激活渗出 水肿 溶血 出血 坏死 休克MODS (ARDS ARF DIC)【病理】一、水肿型二、坏死型 钙皂 紫斑 脓肿 假性囊肿 瘘管【临床表现】一、症状1.腹痛2.恶心 呕吐 腹胀3.发热4.低血压 休克5.水电酸碱代谢紊乱 低钙血症(3倍确诊3.脂肪酶测定 起病后24h升高4.生化 血钙 11.2mmol/L)淀粉酶突然 腹水高淀粉酶鉴别： 1.溃疡穿孔 2.胆石症急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 4.心肌梗死【治疗】一、内科治疗 (一)监护 镇痛20(二)维持内稳态 (水电酸碱 营养) (三) 减少胰液分泌1.禁食 胃肠减压2.抑制胃酸 H2R

14、A PPI3.生长抑素 0.1mg iv 0.25mg/h 持续 iv drip(四)抑制胰酶活性 胰肽酶 10万25万U bid iv drip 5-FU 500mg qd iv drip加贝脂 100300mg iv drip(五)抗菌药物二、内镜下EST三、中医中药四、外科 1.腹腔灌洗 2.手术21第七章 上消化道出血 屈氏韧带 以上20%(8001000ml)【病因】一、最常见四大病因：1.消化性溃疡2.食管胃底静脉曲张破裂3.急性糜烂出血性胃炎4.胃癌二、全身疾病1.血液病2.尿毒症【临床表现】1.呕血黒粪2.失血性周围循环衰竭3.贫血和血象变化 34h后4.发热5.氮质血症【诊断

15、】一、诊断的确立(一)排除1.咯血2.鼻咽部出血3.进食动物血炭粉铁剂鉍剂22(二)判断上下消化道出血二、出血程度估计及周围循环 状态判断 5ml隐血 50ml黒粪 胃内250ml 呕血 400500ml 头昏 心慌8001000ml 循环衰竭血压心率是关键指标 平卧改为坐位 血压下降1520mmHg HR加快10次/min 示血容量 明显不足 需急输血SBp120次/min 四肢湿冷 烦躁不安属严重大量出血需抢救三、出血是否停止的判断 1.呕血 黒粪 次数增加 2.周围循环 3.Hb RBC HCT 网织红 4.BUN 四、出血的病因诊断 (一)临床 实验室 (二)胃镜 24h (三)X线

16、钡餐 (四)其他 选择性动脉造影 核素 吞棉线 小肠镜 五、预后估计23【治疗】一、一般急救措施 卧位 呼吸道通畅 避免窒息 吸氧 禁食 监测 HR Bp R 尿量 神志 呕血 黒粪 Hb RBC HCT CVP二、积极补充血容量 Hb2cm3.胃溃疡4.残胃炎 毕氏式 1015年(二)癌前病变1.肠型化生2.异型增生【病理】好发 胃窦 贲门 胃体早期胃癌：不超过粘膜下层进展期胃癌：超过粘膜下层 入肌层称中期 浆膜及以外则晚期二、侵袭与转移1.直接蔓延 2.淋巴结转移3.血行播散 4.种植转移25【临床表现】早期多无症状进展期 上腹痛 纳差 厌食消瘦 早饱感 呕吐 吞咽困难 上腹肿块 伴压痛

17、转移相应症状 伴癌综合征【实验室检查】贫血 粪便隐血 【内镜检查】加活检最可靠一、早期胃癌1cm 小胃癌5cm 10cm称巨块 易破裂2.结节型 5cm3.弥漫型4.小癌型 孤立或相邻直径之和500g/L持续四周AFP由低浓度逐渐升高不降；AFP在200 g/L以上的 中等水平持续8周需排除妊娠 肝炎 生殖腺胚胎瘤若AFP低浓度阳性2M， 而ALT正常，应特别警惕 亚临床肝癌AFP异质体： LCA(扁豆凝 集素) 结合型 非结合型肝癌 结合型比值高于25% 良性肝病 低于25%(二)GGT2(三)异常凝血酶原 AP 250 g/L 阳性(四)岩藻糖苷酶 AFU二、超声 三、CT四、DSA五、核

18、素 PET SPECT29六、MRI七、肝穿刺活检八、剖腹探查【诊断】(一)非侵入诊断标准1、影像学标准 两种影像学均示 2cm肝癌特征占位变2、影像学结合AFP标准 一种影像学示 2cm肝癌特征占位变 同时 AFP400g/L (排除 妊娠 生殖系胚胎瘤 活动性肝炎 转移性肝癌)(二)组织学诊断标准 2cm 肝穿刺活检【鉴别诊断】 继发肝癌 肝硬化 活动肝病 肝脓肿【治疗】1.手术治疗 2.介入3.放疗 4.局部治疗 无水乙醇 射频 微波 激光 5.全身化疗 6.生物和免疫治疗7.中医治疗 8.综合治疗九.并发症的治疗30 第十章 炎症性肠病 病因未明溃疡性结肠炎 (UC) 克罗恩病 (CD

19、)【病因和发病机制】 未明 免疫 重要（一）、环境 发达 欧美日（二）、遗传（三）、感染（四）、免疫 重要 第一节 溃疡性结肠炎 (UC) 病因不清 直肠 结肠 慢性非特异性 炎症性 大肠黏膜 粘膜下层 腹泻 黏液脓血便 腹痛 任何年龄 多见于 2040Y【病理】 大肠 连续性 弥漫性 多自 肛端 开始 逆行 向 近端 发展甚至累及 全结肠及 末端回肠31 充血 水肿 出血 糜烂 溃疡 隐窝脓肿 少见：穿孔 瘘管 周围脓肿 爆发 重症： 全层 中毒性巨结肠 急穿孔 慢性：息肉 疤痕 肥厚 结肠袋消失 变形缩短 缩窄 癌变【临床表现】 多数 缓慢； 少数 急； 偶见 爆发（一）、消化系统 1、腹

20、泻 黏液脓血便 见于绝大多数 轻 24次/d 重 10次/d 2、腹痛 左下腹 下腹 疼痛 便意 便后缓解 里急后重 3、其他 腹胀 纳差 恶心呕吐 4、体征 左下腹压痛32（二）、全身表现 中重：发热 消瘦 贫血 低蛋白 水电酸碱紊乱（三）、肠外表现 关节炎 红斑 脓皮病 巩膜炎 口腔溃疡 骶髂关节炎 强直性脊柱炎 硬化性胆管炎（四）、临床分型 1、临床类型 （1）初发型 （2）慢性复发型 （3）慢性持续型 （4）急性爆发型 急 重 显 巨结肠 穿孔 败血症 2、严重程度 轻度 腹泻 4次/d 中度 腹泻46次/d 重度 腹泻 6次/d T 37.5 Hb 100g/L ESR 30mm/h

21、3、病变范围 直肠炎 直肠乙状结肠炎33 左半结肠炎（脾曲以远） 广泛性或全结肠炎 （脾曲以近或全结肠）4、病情分期 活动期 缓解期【并发症】 1、中毒性巨结肠 2、直肠结肠癌变 3、其他 肠大出血 穿孔 梗阻【实验室及其他检查】1、血液检查 Hb WBC 白蛋白 活动期：ESR CRP 2、粪便检查 脓血便 巨噬细胞（急性发作期） 至少连续3次 目的：排除感染性结肠炎 细菌 阿米巴 血吸虫3、自身抗体 p-ANCA4、结肠镜 最重要5、X线钡剂灌肠34【诊断和鉴别诊断】 不典型者，观察36M 排除他病1、急性自限性结肠炎 各种 细菌感染 4W愈2、阿米巴肠炎3、血吸虫病4、克罗恩病（见表）5

22、、大肠癌6、肠易激综合征7、其他【治疗】（一）一般治疗 休息 饮食 营养 （半）流质 慎禁用抗胆碱 止泻药 巨结（二）药物 1、氨基水杨酸制剂 （3年） SASP（柳氮磺吡啶） 5-ASA（有效成分） 适于 轻 中度 重度：糖皮质激素 （已缓解）+此药 SASP 1.0 qid PO35 副：恶心 呕吐 纳差 头痛 男性不育（可逆性） 过敏：皮疹 粒C 自免溶血 再障 5-ASA: 副 少 贵 控释剂：美沙拉嗪 噢沙拉嗪 巴柳氮 5-ASA 灌肠； 适于 病变限于直肠乙状结肠者 栓剂：适于病变限于直肠2、糖皮质激素 急性 效好 轻 中 重 强的松 4060mg/d PO 氢考 300mg/d

23、ivgtt 甲强龙 40/d ivgtt 710d 后 改为 强的松 60mg/d 口服 缓解后 减量 510mg/12w 渐渐加 SASP 地塞米松 5mg+NS100ml E qn 3、免疫抑制剂 硫唑嘌呤 环孢素 4mg/kg.d（三）手术 并发症 出血穿孔 巨结中毒 重度 癌变36第二节 克罗恩病 Crohns disease CD病因不清 胃肠道 慢性 炎性 肉芽肿性 疾病多见于 末端回肠 和 邻近结肠 但从 口腔 到 肛门 均可呈 节段性 或 跳跃式 分布临床：腹痛 腹泻 体重下降 腹块 瘘管 肠梗阻 可有：发热 关节 皮肤 眼 口腔黏膜 复发 迁延 预后不良 多见于 1530Y 任何年龄【病理】 同时末端回肠 与 邻近结肠 或 只涉及 小肠 或 只局限在 结肠 少见于：口腔 食管 胃 十二指肠大体形态特点: (1) 不连续 节段性或跳跃式 （2）纵行溃疡 裂隙溃疡 鹅卵