病理护理部--如何做个案分析

1、病理护理部-如何做个案分析什么是个案分析： 个案分析是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例，总结在护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律，属于经验型总结。 培养学员们的分析能力、判断能力、解决问题的能力2Company Logo背 景 说 明 个案分析法又称个案研究法，由哈佛大学1880年开发完成，后被哈佛商学院用于培养高级经理和管理精英的教育实践，逐渐发展为今天的“案例分析法”。哈佛大学的“案例分析法”,开始时只是作为一种教育技巧用于高级经理人及商业政策的相关教育实践中，后来被许多公司借鉴过来成为用于培养公司企业得力员

2、工的一种重要方法。通过使用这种方法对员工进行培训，能明显的增加员工对公司各项业务的了解，培养员工间良好的人际关系，提高员工解决问题的能力，增加公司的凝聚力。3课 程 介 绍如何做好个案分析举例胃癌个案分析 4Company Logo如何撰写个案分析选择具有特殊性的病例 病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果在护理措施上突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴5Company Logo如何撰写个案分析全面收集资料查阅文献（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验，获得某些理论上的依据）采集病历资料（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式） 6 举 例 胃 癌 个 案 分 析7C

3、ompany Logo定 义 恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。8Company Logo胃癌的病理分类与分型 早期胃癌：癌灶局限在粘膜内或粘膜下层，不论是否有淋巴转移，可分为隆起型、表浅性、凹陷型。 进展期胃癌：癌组织侵犯肌层或浆膜层或有转移到胃以外区域，大体可分为九型结节蘸伞型、盘状伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。9Company Logo胃癌组织学分型 胃癌的普通分型：乳头状腺癌、管状腺癌、 粘液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌。 胃癌的

4、特殊分型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、未 分化癌、类癌、胃溃疡癌变。 10Company Logo护理评估 1. 一般情况 ：* 男 47y 已婚 浙江省象山县 丹西镇小东村 个体劳动者 2. 社会情况（包括社会心理发展情况和疾病对个体家庭的意义）: 患者对疾病知识了解欠缺，育有一子一女，是家庭主要劳动力，自发病来，担心疾病预后，家庭经济状况可，非记账医保，妻子照顾患者。患者配合医护人员治疗，希望早日康复。11Company Logo护理评估 3.过去史: 高血压7年余，2年前车祸外伤史， 吸烟史10支/天，约10年 4.家庭史：否认家族史，父亲体健，母亲去世（死因不详），6兄弟姐妹体健，配偶体健，1

5、子 1女均体健 5.过敏史：无12Company Logo护理评估 6.现病史：患者5年前无明显诱因下出现进食后上腹部不适，多于晚餐后出现，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无呕血黑便，无胸闷气急，无发热寒战，无头晕头痛等不适，患者遂至当地医院就诊，查胃镜示“胃十二指肠溃疡”，予抗炎，护胃等治疗后症状好转。5年来患者反复出现进食后胃部不适，症状基本同前，自行口服“金奥康”治疗后好转。13Company Logo护理评估 2月前患者无明显诱因下出现消瘦，伴体重下降，2月共减轻10kg，无乏力纳差，余症状同前，患者遂至象山县第一人民医院查胃镜示“胃窦部溃疡增值性病灶”，病理示“腺癌”。为求进一步

6、治疗来我院，门诊拟“胃癌”收住入院。自患病来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重减轻10kg。14护理评估功能性健康型态护理评估 健康认知-健康管理型态：患者有吸烟史，无饮酒史，既往无体检；想了解诊断治疗方案、康复措施及预后。 营养-代谢型态: 患者胃纳一般，自患病以来体重减轻10kg，平素每餐进食4两米饭，喜欢荤素搭配。 15Company Logo护理评估 排泄型态：患者大小便正常。 活动-运动型态：患者为个体劳动者，家里开店，平常从事运动锻炼少。 睡眠-休息型态：一般晚上10点睡觉，早晨8点起床，偶有中午午睡，无睡眠障碍。 认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺

7、，能够接受医护人员文字及口头疾病宣教。16Company Logo护理评估 自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。 角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交关系好。 性-生殖型态：25岁结婚，夫妻关系和睦。17Company Logo护理评估 应对-应激耐受型态：患者对于手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对现在不能支撑家庭经济，稍感到焦虑。 价值-信仰型态：无信仰 18Company Logo护 理 评 估 异常报告：7月16日心电图：窦性心动过缓，电轴左偏胸片：右中肺野小条片状影，主动脉迂曲7月17 日心超：轻度三尖瓣反流肝胆胰脾B超：正常19Company

8、Logo护 理 评 估7月16日-7月27日血检查结果异常值20护 理 评 估 8.总结护理评估： 健康认知-健康管理型态：患者既往无体检。 动-运动型态：平常从事家务活动，运动锻炼少。 自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。 对-应激耐受型态：现在不能照顾家庭，稍感到焦虑。 余无特殊21疾病病因生理病理分析病 因： 地域环境及饮食生活因素:我国西北部及东南部沿海各省发病率明显高于南方地区,长期食霉变、腌制、熏烤食品者胃癌的发病率高，与上述食品中亚硝酸盐，真菌毒素，多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高有关。高盐饮食致胃癌危险性增加。22疾病病因生理病理分析 幽门螺旋杆

9、菌HP感染：促进胃粘膜上皮细胞过度增殖;诱导胃粘膜细胞凋亡； HP的代谢产物直接转化胃粘膜； HP的DNA转换到胃粘膜细胞中致癌变； HP诱发同种生物毒性炎症反应，这种慢性炎症过程促使细胞增生和增加自由基形成而致癌。23疾病病因生理病理分析癌前疾病（如慢性萎缩性胃炎，胃溃疡，胃息肉，胃粘膜巨大皱症，残胃）及癌前病变（如胃粘膜不典型性增生）遗传因素24疾病病因生理病理分析病理 以胃窦部多见，其次为贲门部，发生于胃体者较少。大体类型早期胃癌，局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。型：隆起型；型：表浅型；型：凹陷型。进展期胃癌，病变深度已超过黏膜下层，分为： 息肉型 溃疡局限型 溃疡浸润

10、型 弥漫浸润型25疾病病因生理病理分析组织类型：普通型：乳头状腺癌、管状腺癌，低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌26疾病病因生理病理分析转移途径 直接转移 淋巴转移：是主要途径 血行转移：见于晚期 腹腔种植27疾病病因生理病理分析胃癌分期 临床病理分期，T表示肿瘤浸润深度、N表示淋巴结转移、M表示远处转移。将胃癌分为IIV期。第I期：局限粘膜及粘膜下层，癌肿表浅，癌体不大，无淋巴转移第II期：侵入肌层及邻近器官，无粘连，瘤体稍大，有部分淋巴转移第III期：侵入胃壁及邻近器官，有粘连，瘤体较大，多见于浅深两组淋巴结转移第IV期：侵入其他脏器，瘤体与第三期

11、相似或稍大，远处淋巴转移28疾病病因生理病理分析临床表现 胃癌早期多无典型临床表现，随着病情的发展，逐渐出现以下临床表现。症状： 上消化道症状：上腹不适，食后饱胀感，隐痛，是最常见也是最容易忽视的症状，随着病情的进一步发展，病人可逐渐出现上腹疼痛加重、食欲不振、消瘦、乏力。 恶心与呕吐 多为胃癌晚期幽门梗阻所致，呕吐物多为隔夜宿食和胃液。贲门癌和高位小弯癌可有进食梗噎感。 呕血与黑便 因癌灶侵破血管所引起。29疾病病因生理病理分析体征： 早期: 上腹部深压痛 晚期: 可能出现 上腹部肿块; 左锁骨上淋巴结肿大; 直肠指诊在直肠前凹触到肿块; 腹水，消瘦，贫血，营养不良甚至恶病质等。30疾病病因

12、生理病理分析诊 断 胃镜 最可靠的诊断手段 X线钡餐 胃脱落细胞检查法 血清胃蛋白酶分析 血常规检查 缺铁性贫血 粪便隐血试验 呈持续阳性31疾病病因生理病理分析治 疗 手术治疗早期胃癌：内镜下黏膜切除术（EMR）；腹腔镜下胃部分切除术；缩小手术（胃部分除术，保留幽门的胃切除术和保留迷走神经的胃切除术）。进展期胃癌：胃癌的根治性切除术:毕I式、毕II式、胃空肠Roux-en- Y吻合术根治性手术原则为彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织32疾病病因生理病理分析胃切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤边缘5 cm以上，远侧部癌应切除十二指肠第一部3一4cm，近侧部癌应切除食管下端3一4cmo姑息

13、切除术：姑息性胃切除术，胃肠吻合术、空肠造口术等。33疾病病因生理病理分析 化疗： 用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。 放疗 免疫治疗 中药治疗34疾病病因生理病理分析术后并发症 近期并发症A 出血：可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时以内不超出300 ml，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行停止。若术后不断吸出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。发生在术后24小时以内的胃出血，多属术中止血不彻底；术后46天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落而致;术后1020天发生出血，与吻合口缝线处感

14、染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。 B 十二指肠残端破裂：多发生在术后2448小时，突然发生右上腹部疼痛、发热、腹膜炎体症及血白细胞数升高。35疾病病因生理病理分析C 吻合口梗阻：吻合口过小，缝合时胃肠壁翻入过多，术后水肿均可引起梗阻，后者待水肿消退后自行缓解，前两者行胃肠减压，如不能解除需再次手术。a 输入空肠袢梗阻：见于毕二式手术，近侧空肠在吻合口处形成锐角或输入袢过长所致,造成近侧空肠内有胆汁，胰液和肠液滞留，肠腔胀大。症状进食后30分钟感上腹胀痛，有反胃现象，吐出少量苦味液体或胆汁b 输出空肠袢梗阻：多为大网膜有炎性水肿压迫肠袢或肠袢粘连成锐角所致，表现为呕吐，吐出为食物和胆汁，两者梗阻处理

15、同吻合口梗阻36疾病病因生理病理分析D 吻合口瘘： 原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补、腹腔引流；症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。37疾病病因生理病理分析E 胃排空障碍： 术后拔除胃管后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐，带有食物和胆汁的胃液；X线上消化道造影检查，见残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳；多数病人经保守治疗，禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力促进剂等多

16、能好转。38疾病病因生理病理分析 远期并发症A 碱性返流性胃炎： 临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。39疾病病因生理病理分析B 倾倒综合征(dumping syndrome)： 系由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大(特别是毕式)，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型，部分病人也可同时出现。40a 早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进人肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗

17、透作用使细胞外液大量移入肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。41 早期倾倒综合征治疗：主要采用饮食调整疗法，即少量多餐，避免过甜食物、减少液体摄人量并降低渗透浓度常可明显改善。饮食调整后症状不能缓解者，以生长抑素治疗，常可奏效。手术治疗应慎重，可改作毕I式或Roux-en-Y胃肠吻合。42b 晚期倾倒综合征：在餐后24小时出现症状，主要表现为头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至有晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进人小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征 治疗：采取饮食调整、食物

18、中添加果胶延缓碳水化合物吸收等措施可缓解症状。严重病例可用生长抑素奥曲肽0. 1 mg皮下注射，每日三次，以改善症状。43C 营养性合并症：a 由于胃大部切除术后，胃容量减少，容易出现饱胀感，使得摄入量不足，引起体重减轻、营养不良；b 胃次全切除后胃酸减少，壁细胞生成的内因子不足，使得铁与维生素B12吸收障碍，可引起贫血；44D 腹泻与脂肪泻E 骨病 治疗：术后饮食调节十分重要，应给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素45预 后进展期胃癌如不治疗，存活时间平均约1年。胃癌在根治术后5年的存活率取决于胃壁受累深度、淋巴结受累范围和肿瘤的生长方式。早期胃癌经合理治疗后粘膜癌的5年生存率为98

19、.0%，粘膜下癌为88.7%；当累及黏膜同时有局部淋巴结转移者，预后稍差，5年存活率约82%；如肿瘤已侵及肌层或深达浆膜层，预后不佳。46胃癌的预防 胃癌的一级预防 注意饮食卫生:避免多食刺激性食物，节制饮酒，定时饮食，防止暴饮暴食，以减少胃炎及胃溃疡的发生。 冷冻保鲜:不论胃癌高发的日本、北欧等国家或胃癌低发的地区，自食物保存采用冷冻链的保鲜方法后，胃癌发病均持续下降。日本也发现胃癌发病率的下降与家庭电冰箱的占有率呈负相关，因此有人认为随着我国家用电冰箱的普及，胃癌发病也将随之下降。47 避免高盐饮食:由于高盐饮食可破坏胃黏膜的黏液保护层，而使胃黏膜裸露易受损伤及接触致癌物，因此应减少饮食中

20、盐分的摄人，每日的盐摄人量以6g左右为宜。 经常食用富含维生素C的新鲜蔬菜及水果:现知胃癌的直接病因很可能与亚硝胺类化合物有关，而维生素C能打断在胃内的此一合成的环节，从而有助于预防胃癌。 多食牛奶及奶制品:由于牛奶中含维生素A，有助于黏膜上皮的修复。48 增加食物中肉类、鱼类、豆类等蛋白质含量。 戒烟: 其危险度的大小不但与吸烟量有关，而且更与开始抽烟的年龄有关，以青少年时期开始吸烟的危险性最大。 积极治疗胃溃疡及萎缩性胃炎:对经久不愈或有重度瘫痕组织的胃溃疡病，有肠上皮化生伴有重度不典型增生的萎缩性胃炎，以及多发性息肉或直径大于2cm的单发性息肉，可采取手术治疗。49 胃癌的普查 在健康的

21、人群中进行胃癌普查，是早期发现胃癌的重要途径，也是降低胃癌死亡率的有效措施。50胃癌病理生理图 链 接51护 理 诊 断 疼痛 相关因素：术后切口疼痛 依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快，出汗； (3)肌张力改变 体温过高 相关因素：手术后感染手术后代谢率增高； 依据：(1) 体温高于正常范围；(2) 皮肤温热、发红；(3) 心率增快、呼吸增快52护 理 诊 断 有感染的危险 相关因素： (1) 术后切口存在 ; (2)白细胞改变 ; (4) 营养不良；(5) 慢性疾病；(6) 创伤性检查或治疗；(7)药物因素；(8) 预防知识缺乏。 依据：术后引流管及深静脉置管的放置

22、 清理呼吸道无效 相关因素：呼吸道感染，分泌物多而粘稠； (2)疼痛，惧怕咳嗽；(3)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽； 依据：(1) 咳嗽无效或不咳嗽；(2) 无力排出呼吸道分 泌物；(3) 肺部有啰音或痰鸣音53护 理 诊 断 活动无耐力 相关因素：(1)大手术后恢复阶段； (2)长期卧床； (3)药物影响。 依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、出汗 营养失调：低于机体需要量 相关因素/依据：胃肠道手术后禁食。胃功能降低、营养摄入不足；禁食；消化道对化疗的反应，低蛋白血症术后机体修复，需要量增加54护 理 诊 断 睡眠型态紊乱 疾病因素：如术

23、后疼痛不适；环境改变； 依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡 眠中断） ；(2)主诉感到没有休息好 生活自理缺陷 相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降； (4)疼痛不适；55护 理 诊 断 知识缺乏 相关因素：(1) 与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关；(2)知识水平限制；(4)不熟悉获取信息的途径， 无法取得信息； 依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息； (2)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果56护 理 计 划疼 痛 预期目标: 病人诉疼痛减轻或消失 提高病人的生活质量。 护理措

24、施: 加强病人术前术后宣教，包括疼痛评估的方法，早日活动，深呼吸，咳嗽的重要性，让病人对术后疼痛有控制感，减少恐惧感及无助感。 观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。 观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。 57护 理 计 划 术后指导病人正确使用镇痛泵，在此基础上无法缓解的话，可使用如曲马多、强痛定（布桂嗪）、若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）等，使用药物半小时后再次评估患者疼痛主诉及腹部体征。 58护 理 计 划 指导病人减轻疼痛的方法: 疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。 取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛 保持情绪

25、稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。 保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。59护 理 计 划 2. 体温过高 预期目标:病人体温恢复正常 护理措施: 降温 ：患者体温在38.5度以下，应予物理降温。物理降温主要有冰袋、冰帽、冷湿敷、乙醇擦浴、温水擦浴、冰水灌肠以及针灸等，应根据病情加以选择。患者体温在38.5度以上时应根据医嘱需要使用化学降温。化学降温主要指应用退热药，以抑制体温调节中枢，减少产热，加速散热。用药半小时后复测体温，直至降至38度以下。60护 理 计 划 保持清洁和舒适: 高热患

26、者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被；条件允许应洗头、洗澡以保持皮肤的清洁，但要防止着凉，避免对流风。加强口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，保持室内空气新鲜，加强通风。 密切观察病情变化: 高热病人每4h测1次体温，观察其热型及临床过程，观察呼吸、血压的变化及一些伴随症状。在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象,注意补液。61护 理 计 划 发热原因分析: 呼吸道感染、脾窝积液或腹腔感染、左侧胸腔积液或胸腔感染、急性胰腺炎、胃癌术后留置多种导管等都可能是术后发热的原因。 协助翻身、拍背、雾化吸入、刺激咳痰或吸痰，及时协助患者将痰液排出。 脾窝积液或腹腔感染、左侧胸腔积液或胸

27、腔感染的护理：患者取半卧位，加强营养支持，留取引流液进行细菌培养和遵医嘱使用敏感抗生素治疗，脾窝积液或腹腔感染者保持引流通畅，感染局限后予碘伏或甲硝唑等溶液冲洗。62护 理 计 划 及时发现和处理急性胰腺炎：术后及时给患者做血、尿淀粉酶化验。发现异常，及时处理。加强管道护理:胃癌术后留有各种管道,术后引流液中淀粉酶含量大大高于正常值，因此，必须保持引流管通畅，否则，可形成局限性胰腺炎。63护 理 计 划 3.有感染的危险预期目标：改善营养、纠正血白细胞水平及电解质紊乱、术前预防抗菌治疗、减少术前输血可减少感染的发生。护理措施： 严密观察胃管和腹腔引流，胃管要固定牢, 防止脱落, 防止血块或分泌

28、物堵塞管腔, 有堵塞时及时用针筒抽吸给予疏通, 记录引流量。密切注意腹腔引流管是否通畅, 经常挤压引流管, 使腔内渗血、渗液及时排出。,记录引流液的性质、颜色和量, 并定期更换引流袋。64护 理 计 划 注意肺部感染:诸如肺炎、肺不张、胸腔积液等, 常因下列原因发生: 体质衰弱, 术后不能自主咳嗽、咳痰; 术前患有慢性支气管炎、哮喘；肺心病; 吸烟史; 术后吸入性肺炎，坠积性肺炎等。对患者要有充分估计, 术前术后要有严谨的防治措施。术前禁烟, 及时应用抗菌素, 对全麻病人清醒后鼓励咳嗽, 深呼吸, 勤翻身, 有痰不易咳者, 必要时雾化吸入。65护 理 计 划 体位:早期半卧位, 拍胸背部以促进

29、肺部膨张, 将胸腔积液、积血排出, 以防坠积性肺炎, 并可促使呼吸道通畅。应勤翻身预防压疮形成, 病人体质较差、消瘦, 术后创口增加各种引流管, 病人怕痛, 卧床时间长, 全身血液循环差, 关节及骨凸处长时间受压及被褥草席皱折等压迫, 容易形成褥疮, 应积极协助病人更换体位, 翻身1 次/ 2h 被单湿时及时更换。66护 理 计 划 做好基础护理：口腔护理, 每天定时用盐水或1 / 1 0 0 0 吠喃西林液清洁口腔、漱口, 防止口腔合并症。会阴护理：术后导尿管拔管前每日2次会阴护理。 严密观察病人的生命征观察体温、脉搏、呼吸、血压，定期复查患者血常规，观察白细胞变化。 必须给高蛋白营养支持,

30、 热卡为1 2 0 0 1 6 0 0 卡, 以防摄氨平衡, 并注意水和电解质的平衡。67护 理 计 划4. 清理呼吸道无效 预期目标： 保持呼吸道通畅 减少肺部感染等并发症发生 护理措施： 术前改善肺功能：加强口腔护理，练习有效咳嗽排痰：有吸烟史患者至少提前周戒烟，进行雾化吸入；术前有肺部炎症的患者，提前使用抗菌药物，待炎症控制后手术；术前改善口腔卫生，必要时使用复方氯己定含漱液漱口；指导患者进行腹式呼吸，练习有效咳嗽。68护 理 计 划 术后呼吸道管理：术后早期尽量使患者保持半卧位，既可避免舌后坠造成呼吸道阻塞，又能使胸腔内渗液有效排出；术后须指导患者尽量用力咳嗽排痰，可先行雾化吸入，然后

31、进行胸背部振动按摩，鼓励自主排痰；不能自主排痰者及时鼻导管吸痰，必要时气管镜吸痰。 根据动脉血气分析结果了解血氧浓度，如必要时留置胸腔闭式引流瓶，要保持封闭、无菌、通畅，注意引流液的颜色、性质、引流量，是否有漏气现象。69护 理 计 划 及时留取痰标本：根据细菌培养结果，合理、规范使用抗菌药物，护士应掌握合理使用抗感染药物方面的有关知识，根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求，准确执行医嘱，观察患者用药后的反应。 营养支持：术后根据患者胃肠道功能恢复情况，做好静脉与饮食营养支持，尽快恢复患者的营养体力状况。70护 理 计 划 做好术后患者的心理工作：关心患者，尊重患者，使患者心情舒畅

32、，积极主动配合治疗，促进机体快速恢复。71护 理 计 划5.活动无耐力 预期目标： 病人主动进行术后早期活动 护理措施： 术前教育：大部分病人有一种恐惧心理, 惧怕手术, 担心手术能否成功, 关心术后恢复如何, 如何配合治疗。在手术后护理病人中发现, 大部分病人不愿早期活动。在手术前就给病人做好有关手术前、后配合治疗教育, 这对术后配合治疗是很有必要的。对一般的手术病人, 首先解除思想负担，消除不良心理, 鼓励病人树立成功的信心, 更重要的是要讲清术后早期活动的重要性。根据不同的病人、手术情况, 讲清早期活动的时间、范围、活动量、活动内容。除讲清上述之外, 应特别强调术后早期做深呼吸及咳嗽排痰

33、的重要性及教会正确方法。对理解能力偏差的病人, 应耐心、细致, 用最通俗易懂的语言做好解释工作, 使病人完全理解, 并学会早期活动的方法。72护 理 计 划 术后护理根据不同的手术病人, 督促病人早期下床活动。病情允许的情况下, 麻醉清醒后就开始鼓励病人深呼吸, 协助咳嗽、翻身及活动四肢。对于胃癌术后病人, 首先要鼓励病人坐起, 在床上做适当的活动, 伸屈四肢, 作深呼吸、咳嗽、排痰、腹式呼吸等。当病人无头昏、眩晕不适感时, 再协助病人下床在床边慢慢走动, 逐渐扩大至室外活动, 以病人不感到疲劳为宜, 不要勉强病人活动。有些病人术后因刀口疼痛不敢咳嗽排痰时, 要给病人以鼓励, 同时护理人员用双

34、手适当用力按住病人腹部刀口的两侧, 以降低咳嗽时腹部刀口的张力, 减轻刀口疼痛, 协助病人排痰。73护 理 计 划营养失调：低于机体需要量 预期目标： 术后提供营养支持，维持电解质平衡，帮助患者渡过禁食期，促进切口愈合。 护理措施： 术前营养护理方法：嘱病人常规进食, 多食一些高蛋白、高热量的饮食, 以增加肌体抵抗力, 利于手术后恢复。对营养状况不良伴有幽门梗阻的病人, 给病人进全流饮食, 根据病人状况术前5 7 天从周围静脉输液1500 2000ml/ 日, 术前7 天经中心静脉插管给予静脉高能营养支持疗法, 一直维持到术后进食为止, 视病情输全血800 1200ml, 或输全血浆蛋白以利纠

35、正贫血、低蛋白血症。74护 理 计 划 术后营养护理方法: 术后35 日为第一阶段, 此时吻合口尚未愈合, 病人禁食,带有胃管, 给予TPN, 以减少内源性能量的消耗。根据病人不同状况, 合理地配制营养液。把各种营养素混合在配制营养液3L 的输液袋中, 采用重力滴注, 每日液体量在2500 3000ml, 非蛋白热卡为7531 8378kJ/ d( 30% 40% 由20% 脂肪乳供给,其余为25% 葡萄糖) , 每天给蛋白质8 14g, 以氨基以氨基酸的形式供给, 同时给足量的矿物质, 维生素及微量元素。75护 理 计 划 术后7 10 日, 病人肠道功能完全恢复, 营养摄入方式改变为完全经

36、口进食, 停用静脉营养, 经口进食应保证每日热量不低于8378kJ, 蛋白质不少于200g。本组施行经口进食的原则是: 开始全流食宜少量, 清淡。如稀释鲜果汁、米汤等。每2 3h 给一次, 每次约100ml, 如无不良反应, 则逐渐增加每次量, 适当减少次数, 延长间隔约3 4h 一次, 改变品种, 如增加排骨汤、鸡汤、蔬菜汁等。注意询问病人有无腹部不适, 特别要注意有无腹痛的发生, 若发生时可对症处理。76护 理 计 划 一般在术后12 日开始进半流食, 应保持全流食阶段进食, 同时增加鸡蛋糕、米粥、鱼泥、肉泥、烂面条等食品, 每日5 7 餐, 定时、定量,保证营养摄入。77护 理 计 划睡

37、眠型态紊乱预期目标： 提高患者睡眠质量,促进患者早日康复护理措施： 疼痛对睡眠质量的影响及护理干预： 疼痛是影响睡眠质量的首位因素,术后的伤口疼痛是不可避免的;医护人员要关心体贴患者, 主动询问患者疼痛程度, 正确评估及治疗疼痛, 增加患者对疼痛可控性的信心, 消除其对疼痛的恐惧感、无助感, 并采取相应的措施, 如放松法、应用止痛药物，镇痛泵等, 促进患者睡眠。78护理计划 体位不适对患者睡眠的影响及护理干预：体位不适与监护患者身上多条导联线、留置多条导管有关。患者卧位受到限制, 以至患者出现悲观、沮丧心理而影响睡眠。护理人员术前应与患者沟通, 介绍术后患者身上可能有的导管, 使患者有心理准备

38、。术后加强基础护理, 定时协助翻身, 尽量使患者体位舒适。因此, 在病情允许的情况下, 应经常变换体位.79护 理 计 划 口干对患者睡眠的影响及护理干预：口干与麻醉药品有关, 应及时对患者进行口腔护理或漱口, 可用石蜡油或温开水涂抹口唇, 提高患者的舒适度, 促进睡眠。80护 理 计 划 影响患者睡眠的环境因素 ：包括噪声与医疗活动、床铺、声光等。噪声与医疗活动对患者睡眠的影响及护理干预：噪声来源有非医源性和医源性, 如: 临床患者的鼾声、咳痰声、走路声、厕所和洗漱的流水声、开关门声、各种仪器报警声、工作人员谈话声、在夜间可能有治疗及处置的特殊声响等。护士夜间查房和治疗时要做到四轻, 即说话

39、轻、走路轻、关门轻、操作轻, 尽量为患者创造良好的睡眠环境。81护 理 计 划 环境改变可影响个体的睡眠状况：这是在正常人中也存在的现象, 护理人员应帮助患者尽快适应环境的改变。首先,进行睡眠卫生知识宣传教育, 告知医院的各项规章制度及工作安排, 尊重和照顾患者的不同生活习惯, 协助患者制定作息时间。其次, 患者住院后要保持病区环境整洁、安静, 夜间避免声光刺激, 为患者创造一个良好的休息环境。82护 理 计 划 影响患者睡眠的心理因素：担心预后、担心费用、焦虑等。担心预后是影响睡眠质量的主要因素之一。一般患者在术前一晚睡眠情况都较差, 担心的问题也较多, 怕麻醉失败导致疼痛,怕手术不成功影响

40、今后的生活, 怕术后伤口疼痛。焦虑对患者睡眠的影响及护理干预 患者担心预后差、失去自己的家庭, 使其思前想后, 不能停止思维, 导致了睡眠障碍。故做好患者护理的同时, 不能忽视对患者家属的心里疏导,家属对待患者的态度, 对患者疾病的治疗起着重要作用。83护 理 计 划 家属对患者的支持和关心可以减轻患者的后顾之忧, 增强治疗信心。对失眠不积极采取应对的患者, 护士应多向其进行健康教育, 使其了解休息有利于修复损伤, 缩短病程, 促进疾病痊愈, 利于增强患者信心, 保持身心舒适, 对疾病有时可以取得比药物治疗更好的效果，使患者认识到当自己有焦虑, 影响睡眠时主动向医护人员诉说, 进而采取积极应对

41、措施。此外, 护士要勤于观察患者的睡眠状况,及时发现失眠患者, 关心患者, 了解和分析失眠原因, 设法帮助其解除, 必要时协助患者应用自我催眠术促进睡眠, 再不入睡就及时通知医师, 服用安眠药等促进睡眠。84护 理 计 划生活自理缺陷预期目标：患者术后逐步恢复生活自理护理措施： 术后生活自理能力恢复情况的测定：包括能够代表患者术后自理能力恢复情况的4个时间：术后首次进食时间、术后首次入厕时间、术后首次下床活动时间、术后首次通气时间。医护之间相互合作，促进了患者的康复。干预前对患者的自理能力、自理意愿、疾病及自理相关知识的了解情况等进行评估， 根据评估结果，术后患者自理能力培训指导计划表.。85

42、护 理 计 划 术后时间: 术后第1天卧床休息为主，在护士的协助下进行洗脸、漱口、为患者准备洗漱用具，服药到口，指导活动四肢；着重交流沟通，指导喝水，做四肢屈伸活动调整心态。 第2天在护士的协助下进行床上翻身、床上如厕，在护士床旁指导协助翻身，教会患者床上如厕和坐起的方法，整理洗漱用具的协助下床上坐起自行洗漱、就餐、服药和餐具；着重饮食指导和介绍药物的作用及不良反应。第3天在护士的协助下床床边坐、床边站立或沿床少量活动， 指导患者床边坐立方法，初次站立患者需在旁协助；教会患者认识各种治疗药物。86护 理 计 划 第37日下床活动，下床洗漱、如厕，保持个人卫生，注意保持地面清洁干燥，减少障碍物，

43、防止患者摔倒，告知预防感染的重要保暖，防止感冒、感染性，指导正确预防感染。 第714日安排日常生活，指导患者安排日常生活，帮助纠正不良生活习惯，教会患者进行自我观察，了解检查指标的意义 第21 天至出院完全自理，自行制定饮食、锻炼计划，逐步恢复正常生活，了解异常情况；为恢复家庭、社会角色做准备进行全面的出院健康指导。87护 理 计 划知识缺乏预期目标： 正确执行医嘱，配合医护人员 进行自我观察，了解检查指标的意义 对疾病的发展及预后有全面了解、对疾病的治疗效果有信心。88护 理 计 划护理措施： 建立围手术期的健康教育模式：根据外科病人围手术期健康教育的需求特点, 建立全程教育和分期教育模式。

44、全程教育是指病人从入院到出院全过程的系统教育。分期教育是指病人人院、手术前、手术后和出院四个阶段的连续教育。入院教育旨在尽快使病人熟悉医院环境, 形成良好的遵医行为。手术前教育重在减轻病人术前焦虑, 提高手术适应能力, 在接受相关知识基础上, 进行适应行为的训练。手术后教育则在使病人明确如何配合治疗, 学会预防并发症的方法。出院教育当以提高自我护理意识, 按照自我护理计划, 指导病人和家属掌握自我护理技巧。89护 理 计 划 制定有针对性的健康教育计划：为满足不同病人的健康教育需求, 应分病种或术式制定不同的健康教育计划。一个有针对性和完整性的健康教育计划。但由于文化程度的差异, 对疾病的认识

45、程度差异非常大。这是因为, 文化层次高的病人, 经常阅读自身所患疾病的有关常识, 而且他们对自己所服药物的作用, 副作用了解的比较清楚。因此, 对每日更改治疗药物非常敏感, 护士应抓住这一时机, 给这类病人讲解被更改药物的作用及副作用, 并且就病人提出的问题进行准确地回答。90护 理 计 划 而对文化程度低的病人, 在沟通中, 应针对病人对所患疾病的不知, 而很想知道自己预后的这一心理特点, 耐心地给病人讲解一些病人能接受的医学知识, 引导病人提问, 并针对病人的提问进行回答, 当病人提出问题时, 应以实事求是的态度, 知道多少回答多少，不知道的, 查阅有关资料后再回答, 同样也可获得良好的沟通效果，在护患沟通中, 还应重视与病人家属的沟通。护士应该尊重病人的亲属, 通过与他们进行沟通, 了解病人需