下肢深静脉血栓溶栓指南-医学课件(32页PPT)

1、 深静脉血栓形成(deep venous thrombosiDVT)：是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT一直是临床治疗的难点，至今缺少系统、规范的治疗方法。随着血管腔内微创技术的进步，近年来临床上开展了许多基于微创技术之的新的综合治疗方法。主要有：导管介入直接溶栓、深静脉机械性血栓清除术、球囊扩张和支架置入术及超声血栓消融术等。第1页，共32页。病因：1、静脉损伤2、血流缓慢3、高凝状态 （Virchow 血流动力学理论）第2页，共32页。DVT危险因素 1、年龄

2、 6、医源性因素 2、制动 7、血管炎性疾病 3、创伤 8、慢性内科疾病 4、恶性肿瘤 9、原发性高凝状态 5、外科手术 10、既往有静脉血栓病史 第3页，共32页。临床表现和分型1、疼痛2、肢体肿胀3、浅静脉扩张或曲张4、全身反应第4页，共32页。DVT分型（部位）1、中央型 2、周围型 3、混合型第5页，共32页。DVT临床发病时间分期1、急性期：发病14天以内2、亚急性期：发病15-28天3、慢性期：发病28天以后4、后遗症期：指出现PTS症状第6页，共32页。按严重程度分型1、常见型DVT2、重症DVT：、股青肿：下肢深静脉严重淤血、股白肿：伴动脉持续痉挛第7页，共32页。检查方法一、

3、实验室检查：1、血浆D-二聚体测定：500g L（ELISA法） 2、凝血功能检查：PT、INR、FIB、APTT、TT二、影像血检查：1、超声多普勒检查2、下肢静脉CTA3、下肢静脉MRA4、放射性核素检查5、下肢静脉顺行造影诊断标准：静脉造影 Phlebography 第8页，共32页。诊断标准及影像表现诊断标准：静脉造影 Phlebography 1923年首次应用于人类，20世纪30年代得到普遍的应用并成为诊断静脉疾病的金标准造影表现：1、闭塞或中断2、充盈缺损 3、再通4、侧支循环形成第9页，共32页。DVT治疗1、一般处理及内科治疗2、介入治疗（考虑：安全性、时效性、综合性、长期性

4、）第10页，共32页。一、预防和内科治疗1、一般处理：卧床休息，抬高患肢30度，急性期过后起床活动时应穿弹力袜。2、抗凝治疗:首先予以普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，一般用5-7天。肝素和华法林合用至少4-5天。当凝血酶原国际化比率INR2.0时停用肝素，继续用华法林抗凝治疗至少3个月，每日剂量根据INR调整，定期复查INR，维持在2-3之间。3、药物溶栓：溶栓治疗可减轻症状，但血栓很少能完全溶解，且出血风险大。第11页，共32页。二、介入治疗一、经导管溶栓治疗1、适应症：急性期DVT； 亚急性期DVT； DVT 慢性期或后遗症期急性发作。2、 禁忌证3 个月内有脑出血和（或） 手术史、1 个月

5、 内有消化道及其他内脏出血者和手术史； 患肢伴有较严重感染； 急性期髂股静脉或全下肢DVT， 血管腔内 有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者； 难治性高血压（血压 180 110 mmHg）； 75 岁以上患者慎重选择。第12页，共32页。二、滤器置入术1、适应症：下肢急性DVT 抗凝治疗仍有肺栓塞者深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗失败者既往有PE病史或可能再发PE者PE栓塞取栓术后准备手术取栓，防止术中脱落慢性肺动脉高压伴高危因素者股髂静脉血栓大于5cm以上的漂移血栓者 严重心血管病或肺动脉床闭塞超过50%者第13页，共32页。三、机械性血栓清除术机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、及利

6、用血栓消融装置清除血栓。1 适应证急性期DVT； 亚急性期髂股静脉血栓。2 禁忌证慢性期DVT； 后遗症期DVT；第14页，共32页。三、PTA 和支架置入术1 、适应证不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压（Cockett 合征或MayThurner 综合征）；经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）2 、禁忌证股静脉长段狭窄、闭塞；股静脉机化再通不全；髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。第15页，共32页。一、经导管溶栓治疗1、溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为20 万 100 万u d

7、。保留导管通常不超过7 d。2、 顺行溶栓： 经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓；经患侧股静脉穿刺插管至髂静脉并保留导管进行溶栓。3、逆行溶栓： 经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。4、经动脉留管顺行溶栓：经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。5、推荐：对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经 腘静脉穿刺，行顺行溶栓；对全下肢深静脉急性 栓形成，推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。第16页，共32页。 操作方法(1)、穿刺部位。主要有患侧腘静脉、患侧股静脉、健

8、侧股静脉、左或右侧颈内静脉及足背静脉以同侧腘静脉最为常用。单纯髂静脉栓也可经同侧股静脉插管。因从颈内静脉或健侧股静脉途径置管常受到静脉瓣膜的阻挡而影响导丝及导管的正常操作，且易致闭塞的股浅静脉穿透及瓣膜损伤。静脉穿刺置管成功后，将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉。腔内，经溶栓导管灌注溶栓药物以使闭塞部位纤溶酶原被最大限度激活从而达到直接溶栓的目的。(2)、溶栓导管。溶栓导管有两种，一种是由端孔灌注的溶栓导管和溶栓导丝组成的5F同轴灌注系统；另一种是多侧孔的溶栓导管。(3)、溶栓药物。最常用的是链激酶、尿激酶和nPA等，以尿激酶为最常用。第17页，共32页。第18页，共32页。第19页，共32页。

9、二、机械性血栓清除术1、经导管抽吸： 使用8 12 F 导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，以50 ml 或30 ml 注射器反复抽吸。2、血栓消融器清除血栓： 置入7 8 F 导管鞘，插入4 5 F 普通造影导管，注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入，在透视监视下推进至近血栓处，启动血栓消融器进行血栓清除。第20页，共32页。三、PTA 及支架置入术1、PTA：对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路。对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。髂静脉成形术推荐使用直径为10 12 mm 的球囊导管；

10、股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8 10 mm 的球囊导管。推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1 3 min。2 支架植入术：髂股静脉支架置入术推荐在球囊血管成形术后进行。髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12 14 mm 的自膨式支架。髂外静脉下段及股总静脉支架植入推荐使用10 12 mm 的自膨式支架。第21页，共32页。术后处理1、术后处理：1）在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA 及支架置入术后，患肢宜水平位抬高30 cm或20，以利于患肢血液回流和肿胀的消退。2） 静脉或动脉内保留导管溶栓后2 3 d，患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致，也

11、可能为保留的导管本身带有致热源，也可能上述因素兼有。这种情况通常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。3） 注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病，如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。4） 髂股静脉支架置入后口服抗凝剂至少6 个月，要求术后1、3、6、12 个月时门诊复诊；6 和12 个月时造影或多普勒超声复查支架通畅情况；以后每年复诊1 次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。第22页，共32页。常见并发症的防治1 、出血和溶血2、 血管壁损伤3 、残留血栓和血栓复发4、突发肺动脉栓塞（ PE）5 、PTA 和支

12、架置入术后血管阻塞和再狭窄第23页，共32页。DVT后期评估DVT 的介入疗效评价可在出院前和出院后6 个月、1 年、3 年进行， 根据体检和造影复查结果可将疗效分为4 级。优：患肢周径、张力、活动度基本正常，与健侧比较治疗后周径差 10 cm，造影示血流全部恢复或基本恢复，异常侧支血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑。良：患肢周径、张力、活动度接近正常，周径差10 15 cm，造影示血流大部分恢复，有少量侧支血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑。中：患肢周径、张力、活动度有较明显改善，15 cm 周径差15 20 cm，造影示血流部分恢复，有较多侧支血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑。差：患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差 20 cm，造影示血流无恢复，有大量侧支血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。第24页，共32页。第25页，共32页。腔静脉滤网植入术具体造影方法:将导管开口处置于第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,接高压注射器,以总量20ml,10ml/秒速度注射造影剂,可清楚显示肾静脉汇入下腔静脉端约0.51cm长度,再结合椎体,可明确定位肾静脉下缘位置。第26页，共32页。也可将滤器导送器外鞘管开口端经导丝直接送至第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,而不必使用猪尾导管,然后接一5ml注射器(内尽量多抽满造影剂),尽全力全速手推注射