多脏器功能衰竭MODS-PPT课件

1、第八章 多脏器功能衰竭急危重症护理学Contents概述病因与发病机制 诊断与临床表现 救治与护理 4123病例讨论 患者，女性，52岁，主因“发热2周，家中3天伴呼吸困难”来院。患者2周前出现不明原因发热，体温最高达40伴寒战。咳嗽，咳少量白痰。于院外查血常规示：WBC13.5*109/L，N82%，HB121g/L，PLT128*109/L。予常规抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。既往体健，否认药物过敏史。 入院PE：T40 ，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；

2、HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。血常规示：WBC10.2*109/L，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血气分析：PaO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-22mmol/L,SBE-3.5mmol/L,面罩吸氧，FiO250%。胸片为双肺浸润性斑片影，外周为重。病例讨论Q该患者诊断考虑什么？依据是什么？如何处理？ARDS病例讨论 面罩吸氧后，该患者仍呼吸困难进行加重，入院后第2天进行气管插管、机械通气治疗。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高肌酐为822ummol/L。在未使用血管活性药物情况下，血压维

3、持于80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃内吸引出大量咖啡样胃内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：WBC6.7*109/L，Hb93g/L,PLT 59*109/L。痰细菌学培养结果为”耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌”。病例讨论Q患者临床发展为什么？应如何处理？ARDS ARF 应激性溃疡 DIC 感染性休克 MODS历史概况年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系统不

4、全综合征 1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS） 1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS）概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后, 短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF）*大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击*多个器官系统受累，目前多个名称通用， MSOF=MOF=MODS 553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 绿脓杆菌脓毒症 腹内

5、脓肿2个 60% 41% 67% 63% 3个 85% 59% 80% 79%4个 100% 100% 100% 100%病因严重创伤休克严重感染：也是MODS最常见的一个诱发因素感染 & MODS 75%与感染有关，创伤一周后出现 MODS 亦为继发性感染，后者50%细菌培养（+） 感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；创 伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染 国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓性胆 管炎；绞窄性肠梗阻等。创 伤 & MODS 失血、低容量休克、低灌注致 后期并发感染 无感染亦可发生MODS（Sepsis Syndrom)，特别是钝性创伤肠菌移位为始动因素发病过程单相速发型：发

6、生迅速，休克复苏后1236 h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS, 病程有二个高峰（双相），故又称为继发型 发病机制全身炎症反应启动全身炎症反应失控： “两次打击”假说 肠道细菌、毒素移位 遗传因素MODS的诊断MODS的诊断应具备两条：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）器官功能不全 MODS不是一种疾病，也不是固定症候群的综合佂，其临床表现取决于发生衰竭器官或系统的表现 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 1. 发病前器官

7、功能良好，发病中伴应激、SIRS； 2. 不是原发因素直接损伤的器官； 3. 二次打击，常有几天的间隔； 4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性； 5. 发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高； 6. 可以逆转，一旦治愈，不留后遗， 不会转入慢性阶段。各系统器官的功能代谢变化1.肺2.肾3.肝4.胃肠道5.免疫系统6.代谢肺衰竭发生ARDS早进行性呼吸困难和紫绀PaO2177mol/L血清尿素氮18mmol/L肝衰竭出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素34.2mol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上胃肠衰竭发生应激性溃疡溃疡出血 600ml

8、/24h长期胃肠外营养，肠粘膜萎缩免疫功能改变免疫全面抑制炎症失控，感染扩散新陈代谢变化高分解代谢全身氧耗 组织摄取氧能力能量消耗心功能衰竭突然发生低血压心脏指数1.5L /min.m2对正性肌力药物不起反应凝血系统衰竭血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP内分泌衰竭糖尿病肾上腺皮质功能减退CNS衰竭CNS功能紊乱反应迟钝或昏迷系统器官衰竭的发生率和次序liverkidney防治原则及早防治病因控制疾病预防和纠正；IRI和微循环损伤对抗炎性反应 营养支持器官功能支持一般监护和治疗 MODS的预防最好的处理方法是预防，原则是： 降低致病因素

9、的严重性 早期减轻炎性反应的程度 正确复苏、消减感染灶 避免手术及药物处理失当 纠正原有的器官功能障碍和营养不良早期有效的止血，清创及骨折固定 严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠 梗阻腹膜炎等的正确处理 腹腔内隐性感染病灶的清除 避免手术操作上的失误正确的施行手术治疗维持正常的胃肠道功能 提供足够的氧供和营养物质 早期口服饮食 慎用H2阻滞剂 合理使用抗菌素 选择性肠道制菌要贯穿在外科治疗与护理的全过程特别注意医院内感染 必要时联合使用抗生素 未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道 一个未引流的脓肿可以导致MODS预防和控制感染一般的监护和治疗各项生理指标的监护 发现和控制病原、努力寻找隐性感 染灶、合理应用抗生素 适当利尿预防肺水肿 有效供氧、保障VO2-DO2相适应营养支持MODS病人的代谢特征 减轻炎性反应亦是营养支持目的之一 不要给予过高的能量和其它营养物质 中链脂肪乳和特殊氨基酸的应用 尽早施行胃肠内营养器官功能支持因无特效治疗，支持是最基本途径 循环及心脏支持保证组织灌注 肺的支持：保持呼吸道通畅，必要时行机械通氧,保证气体交换。预防肺水