卒中后吞咽困难

1、卒中后吞咽困难12021/4/26卒中吞咽困难吞咽困难是卒中后常见的致残原因，发生率在19%81%，因人群和评估方法不同而有所差别卒中后吞咽困难，可以增加肺炎发生风险，造成患者营养障碍，延长住院时间，增加看护费用，增加患者死亡率在急性卒中患者中早期筛查发现吞咽困难，可以减少患者并发症，缩短住院时间，减少医疗支出22021/4/26卒中后吞咽困难可以增加肺炎的发生率卒中患者伴有吞咽困难和不伴有吞咽困难肺炎的发生率Martino et al Stroke. 2005 Dec;36(12):2756-63.32021/4/26Raed A. Joundi et al. Stroke. 2017;48

2、:900-906未通过吞咽困难筛选与卒中预后的关系. 42021/4/26Raed A. Joundi et al. Stroke. 2017;48:900-906总体卒中患者 (A) 和小卒中亚组 (B)矫正后1年生存曲线通过吞咽功能筛查（蓝色曲线）和未通过吞咽功能筛查（红色曲线）卒中患者的1年生存率比较52021/4/26卒中后吞咽困难的发生机制吞咽运动非常复杂，包括周围性和中枢性吞咽运动模式主要是反射性，由脑干启动，一旦启动，就成为同步性和持续性活动这一活动按照一定顺序发生，在喉部上升的期间，上部食道括约肌打开和呼吸抑制程度由于食团特点（体积和粘稠度）而不同由于反馈环路的中断，卒中可以在

3、多个水平影响吞咽功能，其恢复也依赖于皮质功能恢复62021/4/26卒中后吞咽困难的发生机制大脑病灶可以阻断吞咽活动口期对咀嚼和食团运输的自主运动的控制中央前回相关的皮层病灶可以导致对侧面、唇和舌运动障碍及对侧咽的蠕动大脑病灶可以造成认知功能障碍，影响患者注意力，进而使吞咽控制受损脑干病灶能影响口、舌、颊的感觉，并损害咽部吞咽、喉上提、声门关闭和环咽肌放松的过程卒中老年人好发，而年龄相关的吞咽功能减退，促进了卒中后进一步发生吞咽困难72021/4/26卒中后吞咽困难的筛查对新入院的卒中患者常规要进行吞咽功能初筛，通过初筛结果判断是否存在吞咽困难如果初筛怀疑吞咽困难，在床旁要进行更为复杂全面的吞

4、咽功能测试，由受训的吞咽临床人员完成。这一检查包括颅神经评估和吞咽试验，吞咽试验使用各种性状的液体和固体完成进一步检查采用仪器完成，最常用的是视频荧光造影（ videofluoroscopy ）82021/4/26VFS是吞咽功能评估的传统金标准在 VFS评估期间, 患者坐位，测试者给与患者不同的含有放射性显影剂的液体和食物样物质 VFS 能清楚显示从唇到食道的吞咽过程，甚至能发现吞咽运动或吸入细微的异常缺点：1、需要服用放射性物质和钡餐，要暴露于X射线；2、如果患者不能坐位，就无法完成视频荧光造影（ videofluoroscopy，VFS ）92021/4/26VFS成像VFS 成像显示口

5、咽不同的解剖部位(1)下颌支(2) 硬腭(3) 软腭(4) 咽(5)会厌(6) 喉前庭(7) 声带(8) 气管 (9)上部食道括约肌(10) 食道Postgrad Med J 2006;82:383391.102021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。7月-227月-22Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。20:57:1320:57:1320:577/12/2022 8:57:13 PM11、人总是珍惜为得到。7月-2220:57:1320:57Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。20:57:1320:57:132

6、0:57Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。7月-227月-2220:57:1320:57:13July 12, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20228:57:13 下午20:57:137月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 228:57 下午7月-2220:57July 12, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/12 20:57:1320:57:1312 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。8:57:13 下午8:57 下午20:57:137月-22可视纤

7、维内窥镜（ fibreoptic endoscopic,FEES ）FEES能在床旁评价吞咽功能，也能对一般情况较差或不能坐位的患者进行评价患者不需要暴露于放射线，但要求受训的操作者完成，吸入可能被漏诊，同时FEES可能不是所有医院都配备122021/4/26急性卒中后口咽吞咽困难鼻内窥镜检查显示梨状窝有残存粘液（左），以右侧梨状窝为重（右）132021/4/26急性卒中后入院患者吞咽困难筛查流程Curr Phys Med Rehabil Rep (2016) 4:287294142021/4/26处理目的减少肺炎相关的致残和死亡改善患者营养状况，使患者恢复正常饮食，提高患者生活质量15202

8、1/4/26处理治疗吞咽困难通常由语言治疗师完成，这些治疗包括调整液体和食物构成，姿势训练，吞咽训练和口咽组织的刺激局部刺激技术包括热和电刺激经颅直接电刺激（ transcranial direct current stimulation ,TDCS ）和经颅磁刺激（ transcranial magnetic stimulation ，TMS)）也在探索中我国还常规采用针灸治疗162021/4/26处理许多药物（辣椒素、黑胡椒油、卡麦角林、血管紧张素转化酶抑制剂、硝苯地平）在慢性或混合性吞咽困难患者中被研究吞咽困难患者的营养摄入，可以通过调整饮食或鼻饲治疗鼻饲管可以经鼻放置到胃-鼻胃管(na

9、sogastric tube ，NGT), 放置到空肠-空肠管 (nasojejunal tube ，NJT)，或手术放置入胃-经皮内镜胃造瘘 (percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG), 放射引导植入胃造瘘( radiologically inserted gastrostomy, RIG),或胃肠外营养（静脉）许多问题目前尚不清楚，包括急性卒中患者PEG是否优于NGT，卒中后鼻饲的最佳时间， PEG管留置的时间172021/4/26处理吞咽疗法：针刺、药物治疗、神经肌肉电刺激、咽电刺激、物理刺激（热、触觉），经颅直流电刺激和经颅磁刺激。每个疗法对病

10、死率、死亡或残疾都无显著影响。行为干预和针刺疗法可以减轻吞咽困难的症状，咽电刺激可以减少咽部的运输时间。与NGT相比，PEG可以减少治疗失败和消化道出血，并有更高的食物摄入和白蛋白浓度。营养补充可以降低褥疮的发生，增加能量和蛋白质摄入。182021/4/26来自Cochrane Database的建议比较不同吞咽困难治疗方法 观察指标：研究终点患者的死亡率2012 The Cochrane Collaboration192021/4/26来自Cochrane Database的建议比较不同吞咽困难治疗方法 观察指标：食团通过咽部时间2012 The Cochrane Collaboration

11、202021/4/26来自Cochrane Database的建议比较不同吞咽困难治疗方法 观察指标：能量摄入(kcal/day)2012 The Cochrane Collaboration212021/4/26辅助患者减少吸入，增加安全吞咽的训练方法强力吞咽双次吞咽屏息声门上部吞咽 swallowMendelssohn 动作转头收下巴口中食团位置调整222021/4/26谢谢！232021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。7月-227月-22Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。20:57:1320:57:1320:577/12/2

12、022 8:57:13 PM11、人总是珍惜为得到。7月-2220:57:1320:57Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。20:57:1320:57:1320:57Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。7月-227月-2220:57:1320:57:13July 12, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20228:57:13 下午20:57:137月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 228:57 下午7月-2220:57July 12, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022

13、/7/12 20:57:1320:57:1312 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。8:57:13 下午8:57 下午20:57:137月-22谢谢大家242021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。7月-227月-22Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。20:57:1320:57:1320:577/12/2022 8:57:13 PM11、人总是珍惜为得到。7月-2220:57:1320:57Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。20:57:1320:57:1320:57Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。7月-227月-2220:57:1320:57:13July 12, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12