呼吸机的临床应用2

1、1会计学呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用2 呼吸机的临床应用是一门实际应用技术，合理应用呼吸机的主要环节是将呼吸机临床应用的理论知识与病人的具体情况相结合，它涉及到如何掌握呼吸机的适应证与禁忌证、应用呼吸机和撤除呼吸机的时机，以及对有关病人病理改变特点的了解等。同样，它也涉及到怎样在一定理论知识的指导下，合理设置呼吸机的各项参数，灵活运用不同的通气模式、功能等，并根据病情变化随时调整。 第1页/共63页第2页/共63页第3页/共63页第4页/共63页第5页/共63页第6页/共63页第7页/共63页第8页/共63页第9页/共63页第10页/共63页第11页/共63页第12页/共63页第13页/共

2、63页同步性能好同步性能好第14页/共63页第15页/共63页 二二通气模式选择通气模式选择 各种通气模式的定义及优缺点比较 通 气 模式 定 义 特 点 缺 点1.辅助通气(AV)靠患者触发,通气机以预置条件提供通气辅助自 主 呼 吸易 与 通 气机同步需仔细调整触发敏感度和预设通气条件2.控制通气(CV)完全由通气机来控制通气的频率、潮气量和呼吸时间比适当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功。易发生通气不足或过度、自主呼吸与通气机不同步；长期应用易致呼吸衰竭。3 . 辅 助 -控制通气（A-CV）结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并与CV的预设频率作为备用。当吸气用力不能触发，或触

3、发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。如预置条件不当，可致通气过度。4.间歇指令 通 气(IMV)或同步间歇指令 通 气(SIMV)通气机按照指令，间歇对患者提供正压通气，间歇期间患者行自主呼吸。降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和依赖通气机，利于撤机。自主呼吸时不提供通气辅助，呼吸需克服通气机回路阻力进行。第16页/共63页5.指令每分 钟 气量 通 气（MMV）通气机以预设的每分通气量送气,存在自主呼吸时,通气机仅补充不足的通气量。保证患者每分通气量不低于预设水平。呼吸浅快者可发生有效通气量不足。6.持续气道正压 (CPAP)自 主 呼 吸 、吸 气 或 呼 气期 间 均 保 持

4、气道正压增加肺泡内压和功能残气量，改善V/Q比例失调，增加氧合。增加气道峰压和平均气道压，不提供通气辅助功。7.压力支持 通 气（ P S V）患者吸气时，通气机提供一恒定的气道正压，以帮助克服吸气阻力和扩张肺。配合患者 吸气流速需 要，减少呼 吸肌用力， 可增加潮气 量，减慢呼 吸频率。压力支持水平需根据呼吸阻力和顺应性来调整，如压力水平预设不当，不能保证通气量。8.压力释放 通 气(PRV)靠 预 设 的 周期性的PEEP释 放 来 提 供部 分 通 气 支持。降低气道 峰压和气压 伤的危险， 增加潮气量 和每分通气 量。高气道阻 力产 生 隐 性P E E P 的COPD 患者，应用PR

5、V可能导致 肺过度扩张。9.双相气道 正 压(BiPAP)自主呼吸或机械通气时,交替给予两种不同水平的气道正压.保持呼气正压 的 同 时 ,也可提供吸气时的通气辅助功.增加气道 峰压和平均 气道压,降低心输出量,提供的通气辅 助功一般较低.第17页/共63页第18页/共63页第19页/共63页第20页/共63页第21页/共63页呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置 (一)呼吸频率 1.根据病人自主呼吸频率 (1)病人自主呼吸频率基本正常 (2)病人自主呼吸频率过快 2.根据不同疾病的病理生理特点 (二)潮气量 1.一般情况下设置:8-15ml/kg 2.特殊情况下设置 3.兼顾呼吸频率设置第22页

6、/共63页 (三)每分钟通气量(MV) (四)吸/呼时间比 1.呼吸功能设正常置:1:1.5-2 2.阻塞性通气功能障碍:1:2-2.5 3.限制性通气功能障碍:1:1-1.5 (五)通气压力(吸气压力):最低通气压(15-20cmH2O).一般不需设置 (六)呼气末正压(PEEP) (七)FiO2设置第23页/共63页呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 合理调节呼吸机各类参数是正确使用呼吸机的必备条件。否则，非旦达不到治疗目的，相反会引起各种并发症，严重时能直接导致病人死亡，如机械通气造成的气胸如不被及时发现，盲目继续应用呼吸机治疗，只会加重低氧血症，加快病人死亡。 调节呼吸机各项参数的主要参

7、数的主要依据是动脉血气分析指标，其次应兼顾病人的心脏功能和循环血流动力学状况，最后是尽可能地避免引起肺组织气压伤。 第24页/共63页第25页/共63页. .低氧血症尚未被纠正者：低氧血症尚未被纠正者：量。量。第26页/共63页第27页/共63页第28页/共63页症很容易被纠正。症很容易被纠正。第29页/共63页留有效的通气模式和功能。留有效的通气模式和功能。第30页/共63页第31页/共63页呼吸机与自主呼吸的协调呼吸机与自主呼吸的协调 呼吸机与自主呼吸的协调是呼吸机临床应用的重要内容，尤其对自主呼吸增强的病人。倘若自主呼吸过强或过快，呼吸机有时就很难与自主呼吸合拍，两者不同步时，对人体带来

8、的危害很大，严重时甚至能危及生命。因此，如何使呼吸机与自主呼吸协调，是一项主要技术。 第32页/共63页第33页/共63页第34页/共63页发热、抽搐、肌肉痉挛。第35页/共63页多。多。第36页/共63页第37页/共63页不足所致的呼吸机对抗。不足所致的呼吸机对抗。第38页/共63页。第39页/共63页第40页/共63页第41页/共63页第42页/共63页第43页/共63页第44页/共63页(三三) 注意事项注意事项 应用肌松剂协调机械通气时，应强调以下几点注意事项： 注意水、电解质平衡。水与电解质紊乱能影响肌松剂的作用，加重或诱发肌松剂的副作用； 除非病人已有神志不清，否则应用肌松剂前，应

9、先给予镇静剂，消除意识，减少病人的痛苦； 撤除呼吸机治疗，应该先停用肌松剂，尤其是应用某些长效的肌松剂时。 第45页/共63页呼吸机的撤离呼吸机的撤离 呼吸机应用的时间随病情而异，少则数小时，多则可数月或数年，一味地延长应用呼吸机治疗的时间，并非是一件好事，因为应用呼吸机时必须要建立人工气道，人工气道建立时间过长，不仅增加痛苦，还会影响肺功能的恢复，许多原有肺功能不全的病人可能因此而产生对呼吸机的依赖，给日后的脱机带来困难。另外，人工气道的持续建立和开放，还会妨碍主动排痰的能力，增加肺部感染的机会和途径。如何恰到好处地撤离呼吸机，最大限度地利用呼吸机度过严重失代偿性呼吸衰竭的难关，避免呼吸机带

10、来的不便和痛苦，尽可能减少并发症，是十分重要的。撤离呼吸机是否安全、顺利，有时关系到病人的生命安危。 第46页/共63页一、撤离指征和标准一、撤离指征和标准（一）撤离指征（一）撤离指征 1.导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中 通过各方面临床资料的分析，认为引起病人呼吸衰竭的原发病因已经去除或基本被控制。 2.通气和氧合能力 病人通气和氧合能力，是肺功能状况的主要体现。通气能力包括病人的呼吸力量或幅度是否足够；氧合的能力是肺内气体交换的情况。第47页/共63页3.咳嗽和主动排痰的能力 病人咳嗽和主动排痰能力，对脱机的成败关系密切。咳嗽和排痰是保持呼吸道通畅的重要因素。咳嗽能力受多种因素

11、的影响。 咳嗽反射。 呼吸肌的力量。 气道通畅：咳嗽动作和能力依赖于咳嗽反射的存在和咳嗽的力量，但呼吸道是否通畅也是重要的影响因素。 第48页/共63页(二二)撤离的标准撤离的标准撤离呼吸机的具体标准主要分三个方面： 1.通气功能 通气功能指标的测定，除了可依靠呼吸机固有的装置，有条件时也可借肋于床边肺功能的测定装置。主要指标是：VC15ml/kg，FEV110ml/Kg，最大吸气压-20cmH2O，分钟通气量（静态）10L；每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L；其中VC，FEV1，每分钟最大自主通气量等指标的获得与常规肺功能测定相同，需要病人对测定方法的理解和能否较好配合的影响，这些

12、均是在分析和判断测定指标时需要考虑的因素。第49页/共63页2、氧合指标 主要是动脉血气分析的指标。分析这些指标时，应兼顾动脉血气分析时呼吸机的条件，其中很重要的因素是病人通过呼吸机所接受的FiO2和PEEP水平。(1)FiO240%时，PaO260mmHg。(2)FiO2100%时，PaO2300mmHg，P(A-a)DO2350mmHg。(3)PEEP5cmH2O第50页/共63页3.通气需要 (1)VD/Vr(死腔气量/潮气量) 0.55。 (2)口腔闭合压(Pm0.1) 4cmH2O 另外，呼吸的状况也是脱机成败的重要参与指标。有些病人脱机后，虽然氧合指标均已达到满意水平，但病人呼吸十

13、分费力（急促或轻度的呼吸困难），这意味着病人的通气储备力量已经动用，即使能勉强达到脱机成功，也很有可能需要呼吸机；反之，有的病人虽然血液氧合的脱指标勉强达到或尚未达到，但病人呼吸平稳，安静，坦然，为减少人工气道和呼吸机可能对病人造成的不利因素，也可以在严密观察下考虑或试行脱机。第51页/共63页二、撤离方法二、撤离方法(一)直接撤离主要针对原先肺功能状况良好，没有慢性肺功能不全，因为某种急性疾病或突发因素造成呼吸衰竭，需要应用机械通气治疗的病人；在治疗的过程中，呼吸功能恢复良好，基本均达到撤离呼吸机的指征和具体指标。1.降低呼吸机条件 如逐步降低PEEP和PSV水平，直至完全去除；同时也逐渐降

14、低FiO2水平，直至完全去除；同时也逐渐降低Fio2水平，一般以将FiO2降低至40%水平为宜。2.撤离呼吸机 当降低呼吸机条件至上述水平后，病人的氧合水平仍能保持在较好的水平（PaO260mmHg，SaO290%95%），可以考虑撤除呼吸机。第52页/共63页 3.拔除人工气道 如撤除呼吸机后数小时，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平等也均能符合上述的标准，一般就可以拔除人工气道，并继续严密观察。 4.鼓励咳嗽和排痰 对脱机和拔管后的病人，通过多种方法（雾化吸入，拍背，刺激咽喉部产生咳嗽），鼓励病人主动咳嗽和排痰，对保持呼吸畅通、预防肺部感染十分重要。对所有脱机后的病人，均应加强这方面的工作

15、，以防脱机失败。 第53页/共63页(二二)分次或间断撤分次或间断撤 主要是针对原有慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人，撤离机械通气的指征和指标虽然已经基本达到，但十分勉强时，可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法。 1.准备 对原有慢性肺功能不全的病人，要加强做病人的思想工作，解除病人的心理负担和顾虑，并加强营养支持和肺功能的锻炼（腹式呼吸）等。 2.改变通气模式 对脱机困难或没有足够的病人，采用一定的通气模式作为撤除呼吸机的过渡措施也是十分必要的。 第54页/共63页 3.间断脱机 是指将脱机的时间分开，先是每日分次脱机几小时；以后视情况逐渐增加每日

16、脱机的次数或延长每次脱机的时间；最后还可以改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。 间断脱机主要适用于比较困难的病人，即使应用特殊的通气模式或功能，仍无法脱机的病人，可采用间断脱机的时间，依脱机的难易程度而异，有的仅需数天，有的却可能需要数周。 4.拔除人工气道 当通过改变通气模式或间断脱机的方法进行脱机时，病人仍能维持较好的通气和氧合若干时间后，可以拔除人工气道。 第55页/共63页第56页/共63页 二二通气模式选择通气模式选择 各种通气模式的定义及优缺点比较 通 气 模式 定 义 特 点 缺 点1.辅助通气(AV)靠患者触发,通气机以预置条件提供通气辅助自 主 呼 吸易 与 通 气

17、机同步需仔细调整触发敏感度和预设通气条件2.控制通气(CV)完全由通气机来控制通气的频率、潮气量和呼吸时间比适当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功。易发生通气不足或过度、自主呼吸与通气机不同步；长期应用易致呼吸衰竭。3 . 辅 助 -控制通气（A-CV）结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并与CV的预设频率作为备用。当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。如预置条件不当，可致通气过度。4.间歇指令 通 气(IMV)或同步间歇指令 通 气(SIMV)通气机按照指令，间歇对患者提供正压通气，间歇期间患者行自主呼吸。降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和依赖通气机，利于撤机。自主呼吸时