冠心病抗血小板治疗

1、冠心病抗血小板治疗消化道损伤的防治兰州大学第二医院心内科兰州大学第二医院心内科 郭雪娅郭雪娅“伤心” 的 “伤胃”ACSUAP AMI(STEMI NSTEMI)抗血小板治疗抗血小板治疗消化道损伤消化道损伤心内科消化科两害相权取其轻两害相权取其轻GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶2 ADP2 ADP1 TXA1 TXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADP阻滞剂阻滞剂阿司匹

2、林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁, ,西洛他唑西洛他唑摄取摄取抗血小板药物，你知道多少沙雷格酯沙雷格酯替格瑞洛替格瑞洛( (倍林达倍林达) )当冠心病遇上消化道损伤，你做什么消化道损伤，抗血小板药何去何从美国美国NSAID相关性溃疡防治指南（相关性溃疡防治指南（2009）加拿大长期应用加拿大长期应用NSAID治疗和胃黏膜保护治疗和胃黏膜保护策略共识（策略共识（2009）我国消化性溃疡病诊断与治疗规范建议我国消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2013）NSAIDs我们常用的我们常用的ASA阿司匹林，直接攻击胃粘膜 局部作用局部作用 对消化道黏膜有对消化道黏膜有

3、直接刺激作用直接刺激作用，可直接作用于，可直接作用于胃黏膜的胃黏膜的 磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障。 全身作用全身作用 阿司匹林可导致阿司匹林可导致前列腺素前列腺素(PG)生成减少生成减少。PG主要主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。长期服ASA，想过消化道吗胃溃疡（胃溃疡（GUGU）十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡(DU)(DU)氯吡格雷，不直接损伤胃肠道黏膜 与阿司匹林不同，与阿司匹林不同，ADPADP受体拮抗剂并受体拮抗剂并不直接

4、损伤消不直接损伤消化道黏膜化道黏膜 ADPADP受体拮抗剂可受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤加重已存在的胃肠道黏膜损伤 包括阿司匹林、包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌以及幽门螺杆菌(Hp)感染感染导致的消化道损伤。导致的消化道损伤。抗血小板药物-剑有双刃阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷双嘧达莫双嘧达莫VKA阿司匹林阿司匹林+VKA阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷BMJ, 2006. 333: 726.发生上消化道出血的0R值PCI双抗治疗的双抗治疗的抑制血小板活化和血栓形成抑制血小板活化和血栓形成损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血急诊急诊PCI

5、PCI三联抗血小板治疗三联抗血小板治疗出血风险更高？出血风险更高？消化道损伤，你如何识别 常见症状常见症状 恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 常见病变常见病变 消化道黏膜糜烂、溃疡、出血及穿孔。 阿司匹林所致溃疡多为无痛性，胃溃疡较二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。 抗血小板药物与抗血小板药物与消化道损伤消化道损伤 发生时间：发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。 与剂量的关系：与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75100 mg/d) 与剂型的关系：与剂型的关系：目前尚无泡

6、腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据。长期抗血小板治疗，必须要知道的事1 识别消化道损伤的高危人群6 6年龄大于65岁既往消化道疾病的患者双联抗血小板治疗的患者合用抗凝药的患者合用NSAIDs或糖皮质激素的患者HP感染、吸烟、饮酒等2 合理联合应用抗血栓药物长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量：阿司匹林为75100mg/d氯吡格雷为75 mg/d华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2.02.53 应用 H2RAH2RA 预防消化道损伤H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑 应用

7、推荐法推荐法莫替莫替丁丁 ，与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用应避免使用西咪替丁应避免使用西咪替丁，因其CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化4 应用PPIPPI预防消化道损伤PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物首选药物高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为 H2RA或间断服用PPI质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPIs) 作用机制作用机制 通过阻碍胃壁细胞通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。有效的胃

8、酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。 常用常用PPIPPI 奥奥美拉唑、美拉唑、埃埃索美拉唑、索美拉唑、兰兰索拉唑、索拉唑、泮泮托拉唑、托拉唑、雷雷贝拉唑等。贝拉唑等。 抑酸作用最强效果最好的一种的抑酸作用最强效果最好的一种的PPI-PPI-埃索美拉唑埃索美拉唑( (耐信耐信) )氯吡格雷联用PPIPPI-惹争议增加心血管事件风险风险的证证据纳入13项研究共48674例患者的荟萃分析结果显示，PPI与心血管病事件发生和死亡危险增加相关，但是仅限于高危患者。在BASKET研究中，PCI术后氯吡格雷和PPI联合应用的患者3年后心肌梗死发生率升高1倍，校正后，联合应用PPI仍然为独立的预后因素。不不增加心血管

9、事件风险风险的证证据COGENT研究是目前评价PPI在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的惟一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究，该研究提前终止。对人选的3761例患者的分析显示，预防性使用奥美拉唑使6个月时的消化道事件减少66，而两组的心血管事件没有明显差异。FDAFDA警告警告 应应谨慎联合谨慎联合使用氯使用氯吡格雷与奥美拉吡格雷与奥美拉唑唑共识共识对于消化道出血高危患者仍需联合PPI，但应充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYPCYP2C192C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。替格瑞洛联用PPI PP

10、I作为为心血管事件独独立危险险因素的证证据PLATO研研究的回顾性分析提示:无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，PPI组终点事件发生率均高于无PPI组，提示PPI是ACS患者发生心血管事件的独立危险因素。联用PPI，究竟您选谁？雷雷贝拉唑贝拉唑泮泮托拉唑托拉唑兰兰索拉唑索拉唑埃埃索美拉唑索美拉唑奥奥美拉唑美拉唑制酸作用最强X急诊PCI，你选择谁消化道损伤，停抗血小板药？ 高血栓风险高血栓风险- -支架支架植入植入 裸金属支架裸金属支架1个月内；药物涂层支架个月内；药物涂层支架6个月内个月内 尽尽量避免完全停用抗血小板药药物 停那一个？谁替代谁？停那一个？谁替代谁？共识共识不建议用氯吡格雷替代阿司匹

11、林， 而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗当支架遇上消化道损伤 停用停用ASA; ASA; 尽量保留氯比格雷；用低分子肝素尽量保留氯比格雷；用低分子肝素 使用使用PPI(PPI(首选药物首选药物) ) 持续静脉泵入，直到出血停止后持续静脉泵入，直到出血停止后48h 改用静脉点滴每日改用静脉点滴每日2次，共次，共48h。后改为口服。后改为口服 内镜下止血：消化科会诊决定内镜下止血：消化科会诊决定 胃粘膜保护剂：铝镁加悬液胃粘膜保护剂：铝镁加悬液 严重的出血：生长抑素（时间不能长）严重的出血：生长抑素（时间不能长） 输血：输血：HBgHBg7g 7g ，输成分血，输成分血 止血药止血药 禁用止血敏：

12、促血小板聚集作用禁用止血敏：促血小板聚集作用如何判断消化道出血已停止？如何判断消化道出血已停止？心率 - 下降血压 - 上升肠鸣音- 减弱屋漏偏逢连阴雨CaseCase入院入院情况情况介入介入治疗治疗术前术前抗血抗血小板小板术后术后抗血抗血小板小板消化道消化道出血出血时间时间术前术前粪粪OBOBHGBHGB入院入院HGBHGB最低最低停药停药情况情况消化科消化科用药用药输输血血1M 50YAMI（下壁）2013.3.24急诊PCIASA氯吡格雷负荷三联欣维宁术后6天柏油样便阳性13164停ASA停欣维宁PPI生长抑素铝镁加无2M 58YUAP 合并高血压糖尿病2013.7.18择日PCIASA

13、氯吡格雷常规双联术后当晚黑便阳性10254停ASA停氯吡格雷5dPPI生长抑素铝镁加输红细胞2U三次3M 66YAMI（前间壁）高血压2014.9.29急诊PCIASA氯吡格雷负荷三联欣维宁术后当晚呕吐咖啡色物多次145110停ASA停欣维宁PPI生长抑素铝镁加无安全出院结语1.1. 阿司匹林长期使用的最佳剂量为阿司匹林长期使用的最佳剂量为7575100mg/d100mg/d2.2. 术前评估高危人群术前评估高危人群6 6类人群类人群心心- -脑脑- -肾肾- -胃（粪胃（粪OB,HGBOB,HGB）PPIPPI预防预防 （泮托拉唑）（泮托拉唑）3.3. 消化道出血发生消化道出血发生停阿司匹林治疗（？），尽量保留其他抗血小板药物停阿司匹林治疗（？），尽量保留其他抗血小板药物联合联合PPIPPI治疗治疗( (制酸作用最强的，静脉制酸作用最强的，静脉) )胃粘膜保护剂（铝镁加混悬液）胃粘膜保护剂（铝镁加混悬液）评估评估HGBHGB7g ，输成分血，输成分血4.4. 双联