门静脉高压出血治疗.

1、*单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级 门静脉高压食管胃静脉曲张出血治疗进展 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治共识 中华消化杂志 2021,28(8):551-5582007年食管胃底静脉曲张及出血的防治指南 Am J Gastroenterol 2007;102:20862102 关于悬而未决的问题的最新探讨 HEPATOLOGY, 2021;47(5):1764-72 Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two de

2、cadesCarbonell N. et alHepatology 2004 Sep;40(3):652-659方法与结果1980年，1985年，1990年，1995年，2000年 住院食管静脉曲张出血患者纳入分析1980年 首选气囊压迫2000年 血管活性药物 90% 内镜治疗 100% 预防应用抗生素 94% 住院死亡率 1980 1985 1990 1995 2000 (P5 mm) ，后者还囊括中等大小的曲张静脉(3等级分类：小、中、大)。应当描述是否存在红色征(推荐级别IIa,证据等级C)Am J Gastroenterol 2007;102:20862102胃食管静脉曲张出血的一级

3、预防无静脉曲张的肝硬化患者对没有静脉曲张的肝硬化患者，不能推荐使用非选择性阻滞剂预防静脉曲张的发生（类，B级）在首次EGD检查时没有静脉曲张的代偿肝硬化患者中，应当在3年内复查EGD（I类，C级）。如果有证据表明肝功能失代偿，需立刻进行EGD检查，并且每年复查一次（I类，C级）胃食管静脉曲张出血的一级预防轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者对静脉曲张较轻、虽没有出血但符合出血风险升高标准Child B/C级或曲张静脉存在红色条纹的患者，应当 使用非选择性阻滞剂预防首次静脉曲张破裂出血a类，C级。对静脉曲张较轻、没有出血并且也不符合出血风险升高标准的患者，也能使用非选择性阻滞剂，然而长期的收益还未明

4、确类，B级。胃食管静脉曲张出血的一级预防轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者对静脉曲张较轻、没有出血并且没有使用阻滞剂的肝 硬化患者，应当在2年内复查EGDI类，C级。如果有证据说明肝功能失代偿，需立刻进行EGD检查，并 且每年复查一次I类，C级。对静脉曲张较轻且接受 阻滞剂治疗的患者，EGD随访不是必须的。胃食管静脉曲张出血的一级预防中度重度静脉曲张但未出血的肝硬化患者对没有出血但是具有出血高风险Child B/C级或内镜检查时有静脉曲张红色条纹的中度/重度静脉曲张患者，推荐给予非选择性阻滞剂普萘洛尔或纳多洛尔或EVL来预防首次静脉曲张破裂出血I类，A级。对没有出

5、血且没有出血高风险Child A级，无红色征的中度/重度静脉曲张的患者，首选非选择性阻滞剂普萘洛尔或纳多洛尔；在对阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性不好的患者中，应考虑进行EVLI类，A级。胃食管静脉曲张出血的一级预防如果患者正在服用非选择性阻滞剂，需要调整到最大耐受剂量，没必要进行监测性EGD随访。如果患者接受EVL治疗，应每12周重复一次，直到静脉闭塞，首次监测性EGD应在静脉闭塞后13月进行，此后每612个月复查一次以检查静脉曲张是否复发（I级，C级）。硝酸盐类（单用或与阻滞剂联用）、分流治疗或硬化治疗不应用于静脉曲张破裂出血的初级预防（III类，A级）。胃食管静脉曲张出血的一级预防：总结主

6、要预防方式：非选择性阻滞剂、 EVL是否存在静脉曲张出血危险一级预防推荐无静脉曲张-不推荐使用非选择性阻滞剂轻度静脉曲张未升高也可以用非选择性阻滞剂，但疗效不明确升高 非选择性阻滞剂中、重度静脉曲张未升高 首选：非选择性阻滞剂 不耐受患者：EVL升高 非选择性阻滞剂、 EVL控制急性胃食管静脉曲张出血一般治疗肝硬化患者的急性胃肠道出血是急症，需要重视，快速支持血管内容量和输血，维持血红蛋白在约8g/dL左右 I类，B级。短程最多7天抗生素预防性治疗可用于所有肝硬化伴胃肠道出血患者I类，A级。推荐使用口服诺氟沙星400mg BID或静脉注射环丙沙星对不能口服给药者I类，A级。对进展期肝硬化患者，

7、首选静脉注射头孢曲松1 g/d，尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发的中心 I类，B级。 控制急性胃食管静脉曲张出血药物血管加压素特利加压素生长抑素及其类似物，例如奥曲肽控制急性胃食管静脉曲张出血控制出血的治疗推荐药物和内镜在怀疑为静脉曲张破裂出血后要立即给予药物治疗（生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素），诊断明确后需持续35天（I类，A级）。12小时内可行EGD来明确诊断，以及用EVL或EVS治疗静脉曲张破裂出血（I类，A级）。控制急性胃食管静脉曲张出血控制出血的治疗推荐TIPS和气囊填塞食管静脉曲张破裂出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发的患者，适用于TIPI类，C级。气囊填塞

8、可作为无法控制出血者的临时措施最多24小时，以等待安排疗效更确定方法如TIPS或内镜下治疗I类，B级。从指南看药物治疗的优势和地位2007年AASLD指南明确肯定了药物治疗的优势和地位 药物治疗的优势适用性广快速应用：疑心静脉曲张破裂出血后马上开始应用，甚至 在诊断性EGD之前一旦疑心有静脉曲张破裂出血就应当开始药物治疗，特别是平安的药物治疗药物治疗联合内镜治疗是控制急性静脉曲张出血的最正确策略指南推荐：奥曲肽50ug“The advantage of somatostatin and analogues such as octreotide and vapreotide is that th

9、ey are safe and can be used continuously for 5 days or even longer. octreotide has been mostly used as an initial IV bolus of 50g followed by a continuous infusion of 50g/hour. “生长抑素及其类似物奥曲肽和兰瑞肽的优势在于具备良好的平安性，因此可以持续应用5天或者更长时间。奥曲肽的常用方法为：起始负荷剂量50g ，之后以50g /小时持续静脉输注。Am J Gastroenterol 2007;102:20862102从

10、指南的变迁看治疗观念的进展2007年AASLD指南2001年NEJM发表的指南2007年AASLD指南的不同之处明确在肝硬化患者中胃食管静脉曲张的诊断推荐关于1级预防根据是否有静脉曲张以及出血危险细化了预防推荐明确指出了适于接受非选择阻滞剂、 EVL1级预防对象关于2级预防明确指出了生长抑素及其类似物有良好的平安性，可以持续应用5天或者更长时间推荐奥曲肽的剂量为起始负荷剂量50g ，之后以50g /小时持续静脉输注。奥曲肽：指南的推荐源自循证医学的检验奥曲肽50g/h治疗EVB的临床疗效观察研究概述目的：探讨善宁治疗EVB的最正确剂量多中心研究：北京佑安医院、北京友谊医院，上海瑞金医院等11家

11、三级甲等医院进行同步多中心临床研究比较善宁50g/h和25g/h治疗EVB的临床疗效研究终点：6、12、24、48、72小时止血率；再出血率、死亡率、输血量和输血事件出血停止标准：无继续出血现象、血压、心率稳定；胃管或双囊三腔管抽吸液或内镜检查无继续出血随访72小时随机化分组奥曲肽200g，缓慢静脉注射；奥曲肽50g/h，静滴持续24小时 ；假设有效再持续4天n = 1210奥曲肽100g，缓慢静脉注射；奥曲肽25g/h，静滴持续24小时 ；假设有效再持续4天n=128奥曲肽50g/h组奥曲肽25g/h组研究设计研究结果-善宁50g/h止血更迅速平均止血时间小时*奥曲肽50gh奥曲肽25gh*

12、其余善宁50g/h止血率更高各个时间点的止血率 善宁50g/h止血率更高止血率%善宁50g/h总有效率更高72小时总止血率%p0.01再出血率%p0.05善宁50g/h再出血率更低对不同出血量患者，善宁50g/h的止血率均更高奥曲肽50gh奥曲肽25gh%止血率善宁50g/h对不同出血量者均更有效善宁50g/h再出血量者更有效对不同出血量患者，善宁50g/h的再出血率均更低奥曲肽50gh奥曲肽25gh%再出血率对不同程度肝功能患者，善宁50g/h的止血率均更高对于child C级患者，善宁50g/h的疗效显著优于25g/h%止血率善宁50g/h对不同程度肝功能者均更有效*奥曲肽50gh奥曲肽2

13、5gh*P0.05% 善宁50g/h平安性好，耐受性佳仅奥曲肽25g/h组有1例患者出现恶心奥曲肽50g/h组无不良事件发生无心电图异常无血液生化异常无尿常规的异常研究总结奥曲肽50g/h和奥曲肽25g/h对食管、胃静脉曲张破裂出血均有效奥曲肽50g/h止血成功率高奥曲肽50g/h止血更迅速奥曲肽50g/h再出血率低，输血量小奥曲肽50g/h平安、无不良反响门脉高压和静脉曲张出血尚未解决的问题2021年最新欧洲/美国专题会议共识HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 5, 2021：1764-72 会议背景时间2007年6月会议组织者美国肝病研究学会 (AASLD)欧洲肝病研究学会

14、(EASL) 主题：门脉高压及静脉曲张破裂出血的未解决问题进行回忆1、静脉曲张及其出血的自然史 代偿期和失代偿期是两个不同的阶段，临床研究和临床实践必须分别对待HVPG 10 mmHg是静脉曲张和失代偿的最正确预测因素2、静脉曲张的筛查 EGD仍是目前指南推荐的筛查手段关于胶囊内镜(CE)阴性预测值为57%-100%23%的患者漏诊胃镜下为中-大型静脉曲张的患者，22%在CE下为阴性或小型静脉曲张胶囊内镜需要进一步研究，确定其可重复性、可靠性和精确性，以及患者的偏好和本钱效益，但它可以是不能或不愿意进行EGD患者的另一种选择。3、静脉曲张初次出血的预防一级预防 预防静脉曲张多中心抚慰剂对照研究

15、显示，心得安对预防门静脉高压HVPG6mmHg静脉曲张的开展无效，且较多的副作用，也建议不需要再进行临床研究。3、静脉曲张初次出血的预防一级预防预防小静脉曲张初次出血高危险Child C，红色征阳性小静脉曲张与大中静脉曲张相似。非选择性受体阻滞剂(NSBB)有效，EVL套扎值得研究如果口服NSBB，胃镜不需要重复。如果未用NSBB ，2年需要复查内镜3、静脉曲张初次出血的预防一级预防预防大静脉曲张初次出血NSBB、EVL均有效大局部专家同意可根据患者的情况、偏好、当地的资源和专业水平在二者中进行选择无需进一步开展研究比较二者的疗效新预防方法的临床研究应中选择NSBB或EVL做对照组，而不能选择

16、抚慰剂做对照NSBB+EVL联合治疗目前尚未推荐4、测定HVPG方法预防静脉曲张出血的作用 仅HVPG6mmHg，无静脉曲张 HVPG10mmHg，预测静脉曲张发生 HVPG1年降低10%以上，静脉曲张发生率明显减少 从未发生过出血的患者中-重度曲张静脉HVPG下降幅度20%，其首次静脉曲张出血发生率明显降低HVPG20mmHg, 预示着静脉曲张再出血及死亡明显增加 5、急性静脉曲张出血 短期抗生素预防可明显减少细菌感染、再出血及死亡药物+内镜联合治疗优于单一疗法治疗，特别是早期进行药物治疗尤为重要药物疗程仍无统一意见，8小时-6天，根据费用及病人特点。推荐2-5天。EVL优于EVS控制出血成

17、功率高、再出血率低、不良事件少在高危患者中的早期TIPS治疗需要进一步探讨6、静脉曲张再出血的预防二级预防 NSBB+EVL是预防再次出血的最正确方法HVPG引导治疗的策略需要进一步探讨，评价其对治疗决策和预后的影响EVL临床实践EVL间隔时间及胃镜复查的时间意见不一致初步研究显示，EVL间隔时间越短，静脉曲张消失越快胃镜复查：3月3月 6月 12月。6、静脉曲张再出血的预防二级预防外科手术TIPS与外科分流在肝性脑病、再出血率及病死率方面无差异7、HVPG作为替代终点HVPG是门脉高压研究中的最正确替代终点，每项药物治疗研究均应测量HVPG反响了慢性肝病的进展，在纤维化进展为终点的研究中均应

18、测量瞬时弹性成像法Transient elastography是有效的监测有临床意义的门脉高压的方法8、胃静脉曲张 胃静脉曲张约20%胃底静脉曲张出血率、再出血均较高预防出血或再出血与上面提到的相似 9、儿童门静脉高压静脉曲张/出血虽然在儿童中开展RCT非常困难但是仍有必要在特定的危险人群中进行前瞻性队列研究非侵袭性治疗如NSBB需要进一步探讨10、非硬化性门静脉高压症 病因包括门静脉血栓 凝血功能异常 需要前瞻性研究总结: 奥曲肽控制急性EVB和 预防早期复发的应用一线治疗正确剂量和疗程联合内镜治疗:最正确策略 作为药物治疗的选择之一，是静脉曲张出血一线疗法。在疑心静脉曲张出血时即应开始用药 具备良好的平安性，可以用至5天，覆盖再次出血的最高危时段。用法：起始负荷剂量50g ，之后以50g /小时持续静脉输注 奥曲肽+内镜治疗，改善急性出血控制率，提高5天时的止血率Am J Gastroenterol 2007;102:208621