结肠直肠肛管疾病

1、结肠、直肠肛管疾病结肠、直肠肛管疾病南京医科大学附属江宁医院南京医科大学附属江宁医院普外科普外科 曹勇曹勇解解 剖剖1.浆膜层；浆膜层；2.肌层；肌层；3.黏膜下层；黏膜下层；4.黏膜层黏膜层 1.脂肪垂；脂肪垂； 2.结肠带；结肠带； 3.结肠袋结肠袋 结、直肠淋巴引流结、直肠淋巴引流1.结肠壁淋巴结；2.结肠旁淋巴结；3.降结肠淋巴结；4.乙状结肠淋巴结；5.直肠上淋巴结；6.阑尾淋巴结；7.空结肠淋巴结；8.升结肠淋巴结；9.结肠系膜淋巴结；10.横结肠淋巴结结、直肠动脉结、直肠动脉1.降结肠动脉分支； 2.肠系膜下动脉；3.乙状结肠动脉；4.直肠上动脉；5.肛动脉； 6.输尿管；7.髂

2、内动脉；8.空回肠动脉；9.升结肠动脉；10.降结肠动脉；11.横结肠动脉直直 肠肠 柱柱 肛窦肛窦齿齿 状状 线线肛门内括约肌肛门内括约肌肛肛 梳梳 肛瓣肛瓣肛门外括约肌肛门外括约肌深部深部淺淺 部部皮下部皮下部直肠肛管纵剖面图直肠肛管纵剖面图直肠肛管周围间隙，是感染的常见部位在肛提肌以上的间隙有：（1）骨盆直肠间隙（2）直肠后间隙在肛提肌以下的间隙有：（1）坐骨肛管间隙（2）肛门周围间隙先天性巨结肠症先天性巨结肠症概概 念：念： 结肠远端及直肠壁神经节细胞缺如导致 的肠道先天性发育畸形。临床特点：临床特点： 顽固性便秘和逐渐加重的腹胀，表现为 慢性不完全性结肠梗阻。诊诊 断：断： 病史结合

3、临床表现及辅助检查 （1）腹部X线检查（2）钡灌肠（3）直肠测压检查 （4）直肠黏膜下层组织化学检查 （5）病理组织学检查治治 疗：疗：多以手术治疗为主。（1）非手术治疗：扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养等。（2）手术治疗 1）Swenson手术； 2）Duhamel手术； 3）Soave手术。 先天性巨结肠症钡剂灌肠造影扩张的结肠结肠癌结肠癌病理与分期病理与分期大体形态分型大体形态分型：肿块型浸润型溃疡型 组织学分型：组织学分型： 腺癌粘液癌未分化癌 DukesDukes分期法：分期法： A期：癌仅局限于肠壁内； B期：癌穿透肠壁无淋巴结转移； C期：癌穿透肠壁且有淋巴结转移； D期：远

4、处淋巴结转移或腹腔转移， 或广泛侵及邻近脏器而无法切除。临床表现：临床表现：(1) 排便习惯和粪便性质的改变,为最早期症状。(2) 腹部持续性隐痛，不适或腹胀感。(3) 腹部肿块(4) 肠梗阻症状(5) 全身症状 贫血、消瘦、乏力、低热等。诊诊 断：断：病史结合临床表现及相关辅助检查辅助检查：钡剂灌肠或气钡双重对比造影纤维结肠镜检查 腹部B型超声、CT等癌胚抗原（CEA）治疗治疗：手术切除为主的综合治疗超声刀分离脾结肠韧带 闭合器关闭结肠近端 吻合器吻合结肠断端 手工缝合加固吻合端吻合器降结肠根治术手术示意图直肠息肉直肠息肉概概 念：念：指从直肠黏膜突出肠腔的隆起性病变。病病 理：理：肿瘤性息

5、肉和非肿瘤性息肉临床表现：临床表现：主要是间断性便血，息肉并发感染或溃疡 时，可出现直肠刺激症状。降结肠多发息肉乙状结肠息肉诊诊 断：断：结合临床症状，直肠指诊、内镜取活检可确诊。治治 疗：疗：直肠息肉的治疗主要是外科手术。 （1）内镜下电灼或冷冻切除 （2）手术切除 1）经肛门切除：适用于位置较低的息肉。 2）肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤。 3）开腹手术直肠癌直肠癌病因：病因：直肠慢性炎症的刺激；癌前病变：肠息肉病； 高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食；遗传因素。病理：病理：1）大体分型 溃疡型；肿块型；浸润型。 2）组织学分类 腺癌占75%85%；腺鳞癌； 未分化癌 3）扩散和转移

6、 直接浸润； 淋巴转移：为主要扩散途径； 血行转移。DukesDukes分期法：分期法：A期：癌肿局限于直肠壁，未侵犯浆肌层。B期：癌肿穿透直肠全层，无淋巴结转移。C期：癌肿累及直肠周围组织，伴有淋巴结转移，分C1期、C2期。D期：癌肿已远处转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移。临床表现临床表现: :（1）排便异常：直肠刺激症状；大便变细、变扁，癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血、粘液或脓血便。（2）肠梗阻征象：癌肿导致肠腔狭窄可出现腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。（3）其他诊断：诊断：结合病史体检影像学及内镜检查。（1）大便潜血检查（2）直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法，简便、

7、易行、较准确。（3）内镜检查：肠镜检查，可取组织病理检查。（4）影像学检查：主要可发现淋巴结和远处转移，对诊断和分期有重要价值。（5） CEA：对监测预后和复发有意义。 直肠癌（菜花状合并出血）直肠癌（菜花状合并出血） 直肠癌（溃疡型直肠癌（溃疡型 ） 1）腹会阴直肠癌根治术）腹会阴直肠癌根治术 （Miles手术）手术）乙状结肠动脉乙状结肠动脉切除线切除线降结肠动降结肠动脉脉直肠上动直肠上动脉脉 输尿输尿管管 3 3）经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术）经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术 （HartmannHartmann手术）手术）（2)局部切除术：适用于肿瘤较小，局限于黏膜下层 内

8、， 组织学分化程度高的早期直肠癌。（3)姑息性手术：癌肿局部浸润严重或转移广泛 而无法根治时经腹直肠前切除术（经腹直肠前切除术（DixonDixon手术手术) )2.化学治疗 一般以选择氟脲嘧啶为主，配合其他药物。3.放射治疗4.其他治疗 可采用生物治疗、免疫治疗、基因治疗及中药治疗等。还可采用电灼、温热、冷冻、激光等治疗方法。肛管直肠周围脓肿肛管直肠周围脓肿概念：概念：是指直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感 染，并形成脓肿。病因和病理：病因和病理：多由肛腺感染引起。少数继发于外伤或感染直 接发生形成脓肿。按其部位主要分为肛门周围 脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓 肿。临床表现：

9、临床表现：其共同症状为肛周持续性疼痛和全身中毒症 状。由于脓肿部位不同，又各有不同特点。（1）肛门周围脓肿： 最为常见，以肛周持续性跳痛 为主要症状, 可穿刺确诊。肛门周围脓肿(2)坐骨肛管间隙脓肿：局部触诊或直肠指诊患侧肛管上方局部隆起，触痛，脓肿形成后有波动感，穿刺可抽出脓液。(3)骨盆直肠间隙脓肿：全身感染中毒症状更明显而局部症状轻。病人常感直肠坠胀感，直肠指诊可发现患侧较深部位有触痛，局限性隆起和波动。诊断主要靠穿刺抽脓。 治疗治疗1.非手术治疗 适用于初期脓肿尚未形成，主要采用： （1）应用抗生素 （2）温水坐浴和局部理疗 （3）口服缓泻剂或石蜡油，软化大便，减轻便时痛苦。 2.手术

10、治疗 脓肿形成宜早手术切开引流，手术关键保证引流畅通，其方法因脓肿部位不同而异。概念：概念：指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、 扩大、曲张而形成的静脉团。病因：病因：目前公认的主要因素： 1）解剖因素； 2）肛垫增生和下移； 3）诱发因素。 痔痔分类和病理：分类和病理：1.内痔 位于齿状线以上，表面覆盖直肠 黏膜。内痔的分度2.外痔 位于齿状线以下，表面覆盖 肛管皮肤。3.混合痔 具有内、外痔两种特点。 血栓性外痔血栓性外痔 混合痔混合痔 混合痔（痔脱出）混合痔（痔脱出） 痔（痔脱出）痔（痔脱出）临床表现临床表现: :（1）便血 （2）痔块脱出或嵌顿 度以上痔的表现。 （3）疼痛 （4）瘙

11、痒 诊诊 断断: : 根据病史、临床表现和痔的检查。痔的检查应 按视诊、直肠指诊和肛门镜捡查等顺序进行。治疗：治疗：1.一般治疗 早期痔宜多饮水，调理饮食，多吃蔬菜；便秘者服用缓 泻剂以软化大便，便后热水坐浴。2.注射疗法 适用于、度内痔并出血。3.红外线凝固疗法 适用于、度内痔。4.胶圈套扎法 适用于、度内痔。5.手术治疗 (1)痔单纯切除术：适用于、度内痔和混合痔。 (2)吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：主要适用于、度内 痔、环形痔和部分非手术治疗失败的度内痔。 (3)外痔血栓取出术：适用于血栓性外痔引起剧痛者。肛瘘肛瘘概念：概念：肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道。多 继发于肛管

12、直肠周围化脓性感染，青壮年多见。分类：分类：（1）根据瘘管数目分：1）单纯性肛瘘 2）复杂性肛瘘 （2）根据瘘管位置的高低分：1）低位肛瘘 2）高位肛瘘 （3）根据瘘管与括约肌关系分为：1）括约肌间瘘 2）经括约肌瘘 3）括约肌上瘘 4）括约肌外侧瘘临床表现：临床表现：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒 或形成湿疹。外口呈乳头状突起或肉芽组织隆起，挤压时有少量脓性分泌物排出 单纯性肛瘘单纯性肛瘘复杂性肛瘘复杂性肛瘘内口可用直肠指诊、肛门镜或探针检查发现, 也可用外口注入美兰溶液，碘油造影等检查。外外 口口内内 口口瘘瘘 管管治疗：治疗：必需手术治疗，原则是切开瘘管，形成敞开 的创面，促使愈合。 （1）肛瘘切开或切除术 （2）肛瘘挂线疗法肛肛 裂裂概念：概念：齿状线以下的肛管皮肤全层裂伤后所形成的慢性小溃疡，方向与肛管纵 轴平行，多位于肛管后正