血常规和C_反应蛋白检测的临床意义

1、C 反应蛋白检测的临床应用CRP 的发现与结构的发现与结构19301930年由年由TilletTillet和和FrancisFrancis发现发现一种能在一种能在CaCa2+2+存在时存在时与肺炎链球与肺炎链球菌的荚膜菌的荚膜C C多糖结合多糖结合的蛋白质的蛋白质19411941年，年， AveryAvery等先后证实这是等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后（病情恢复后/ /健康人血清中没健康人血清中没有这种物质）有这种物质）结构对称的盘状五聚体结构对称的盘状五聚体，归于五，归于五聚素家族聚素家族 由由5 5个完全相同的非糖基化单体个完全相同的非糖基化

2、单体以非共价键联接形成以非共价键联接形成 每个单体每个单体每个含每个含206206个氨基酸残个氨基酸残基（基（相对分子质量相对分子质量23017）C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）CRP的合成及分布的合成及分布 合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生 分布：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出CRP 的动力学的动力学分子量约为115 KD在感染发生后46h开始升高，增加1倍/8h36-50 h达到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短

3、(47h)，炎症消除后急速下降， 3-7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP灵敏的急性时相反应蛋白灵敏的急性时相反应蛋白 Erythrocyte sedimentation rate (ESR)红细胞沉降率 （血沉） CRP的生理功能 阻滞过氧化物释放阻滞过氧化物释放激活补体激活补体增强增强NK细胞活力细胞活力促凝血促凝血IL-1r合成增加合成增加抗肿瘤效应抗肿瘤效应与与LDL结合结合清除染色质清除染色质抑制组织蛋白酶等抑制组织蛋白酶等趋向性趋向性血红素凝集增加血红素凝集增加抑制血小板聚集抑制血小板聚集阻滞巨噬细胞活性阻滞巨噬细胞活性对细菌对细菌/细胞的调理作用细胞的调理作用u结合磷酸胆

4、碱结合磷酸胆碱u激活补体激活补体u结合细胞受体结合细胞受体超敏超敏CRP (hsCRP) 以往以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在测能力在35mg/L以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险测心血管事件的危险 近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为度（检测低限为0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定的），这些方法所进行测定的CRP称为超敏称为超敏C反应蛋白（反应蛋白（high-sensiti

5、vity C-reactive protein，hsCRP） 由于检测技术的发展，现在有些检测方法可以一次检测涵盖hsCRP和常规CRP的检测线性，如：免疫荧光方法，检测线性：0.5-200mg/L；可满足临床对新生儿、儿童、成人的感染性疾病的鉴别诊断、监测、抗生素合理应用、心血管疾病危险评估等多种需求 ，保证检测系统的结果稳定性和精确度。全程CRP（含常规CRP 、 hsCRP）常规常规CRP、hsCRP 、全程、全程CRP的区别的区别0.50.55mg/L 5mg/L hsCRP （准确的检测低水平（准确的检测低水平的的CRPCRP和微小变化，和微小变化，更敏感）更敏感）hsCRP主要用于

6、诊断主要用于诊断和预测心血管事件和预测心血管事件的发生、发展的发生、发展5 5160mg/L 160mg/L 常规常规CRPCRP（低水平区灵敏度较差）（低水平区灵敏度较差） 主要主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤组织损伤(如外科手术后如外科手术后) 及其恢复期的筛检、及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断监测、病情评估与疗效判断0.50.5200mg/L 200mg/L 全程全程CRPCRP=hsCRP+=hsCRP+常规常规CRPCRP（增强了临床高（增强了临床高CRPCRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，标本的检测能力，

7、同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）更利于动态监测）三者检测血中相同的物质三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）CRP的临床应用的临床应用CRP与疾病的活动性及检测的临床意义与疾病的活动性及检测的临床意义CRP与疾病的活动性CRP检测的临床意义1. CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤 当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（100-1000%） 在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明显（正常或轻度升高） 高敏C反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高，反之则低 2. 当感染得到控制、创伤消失时迅速下降 炎症

8、恢复期，在24h内可下降约50%，此反应不受放疗、化疗、抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的影响 手术第2天达高峰，57d后恢复正常。恢复时间因手术部位、组织损伤程度而异3. CRP水平和持续时间与病理状态呈正相关 不受病人的个体差异、机体状态、机体急性应激反应的影响1. 鉴别细菌或病毒感染（首选指标）2. 监测病情3. 监控感染4. 抗生素疗效观察，指导和监测治疗5. 心血管病的风险评估杨惠元，C反应蛋白检测的临床应用，检验医学与临床,2010,7（2）:193194CRP的临床的临床应用应用CRP的临床的临床应用应用 当手术后伴有细菌感染，高当手术后伴有细菌感染，高值值CRP会持续存在。连

9、续定会持续存在。连续定量地检测量地检测CRP比只在某一个比只在某一个时间点测定更有意义时间点测定更有意义 期望值：期望值： 术后术后2 23 3天：天：250250350mg/l350mg/l 术后术后5 57 7天：天：30mg/L100mg/l100mg/l白血病病人并发感染白血病病人并发感染CRP的临床应用的临床应用上呼吸道感染时的上呼吸道感染时的CRP变化变化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎5. CRP 在呼吸道感染中的

10、变化CRP的临床应用的临床应用下呼吸道感染时的下呼吸道感染时的CRP变化变化病毒性支气管炎病毒性支气管炎细菌性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性结核粟粒性结核肺结核肺结核细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用的临床应用部分病毒感染时的部分病毒感染时的CRP变化变化流感病毒流感病毒 A 或或 B 无并发症无并发症流感病毒流感病毒 A 或或 B 并发细菌感染并发细菌感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染单核细胞增多症并发细菌感染5. CRP 在呼吸道感染中的变化

11、CRP的临床应用的临床应用5. CRP 在呼吸道感染中的变化一般一般: 例外例外: :下呼吸道感染时下呼吸道感染时 CRP CRP 水平较上呼吸道感染水平较上呼吸道感染高高细菌性呼吸道感染细菌性呼吸道感染CRP CRP 较病毒性呼吸道感染较病毒性呼吸道感染高高, ,某些病毒感染时某些病毒感染时CRPCRP可较高可较高EBEB病毒病毒腺病毒腺病毒细小细小病毒病毒CRP的临床应用的临床应用CRP的临床应用的临床应用无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用的临床应用CRPCRP浓度浓度的解释的解释 在儿科感染疾病时在儿科感染疾病时 25mg/L 细菌感染细菌感染 新生儿感

12、染分界值为新生儿感染分界值为2mg/L 浓度下降浓度下降 治疗有效，病情好转治疗有效，病情好转常用感染指标的比较常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPCRPWBCWBCESRESRC-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）白细胞（白细胞（WBCWBC）血沉（血沉（ESRESR）对急性炎症的反应对急性炎症的反应出现升高、消退时出现升高、消退时间间CRPCRP浓度在炎症进程开始后浓度在炎症进程开始后 4 46h6h明显上升；明显上升；36h36h50h50h达达高峰（可为正常值的高峰（可为正常值的100100倍倍10001000倍），当感染

13、被控制后血倍），当感染被控制后血的的CRPCRP水平迅速下降水平迅速下降wbc升高较慢，升高较慢，在炎症早期在炎症早期WBCWBC不如不如CRPCRP出现的快；出现的快；治疗治疗后变化缓慢后变化缓慢* 一般一般2 23d3d才开始才开始升高升高, ,有效治疗后有效治疗后, ,血沉几周后仍不降血沉几周后仍不降至正常至正常影响因素影响因素不受病人的个体差异、机体状不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响治疗等多种混杂因素的影响 , ,解热镇痛药、抗生素均可使

14、解热镇痛药、抗生素均可使WBCWBC降低降低易受年龄、性别、易受年龄、性别、温度、贫血、血沉温度、贫血、血沉管位置、药物等因管位置、药物等因素影响素影响相关疾病的活动性相关疾病的活动性（细菌感染）（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾量的动态变化能反应疾病的活动性病的活动性* 在细菌感染时增高在细菌感染时增高, ,而病而病毒感染时不增高毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响和激素的影响, ,直到炎症直到炎症吸收吸收CRPCRP才恢复正常才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的量的变化不能反应疾病的

15、活动性活动性* WBCWBC正常范围较宽，一些正常范围较宽，一些WBCWBC基数低的患儿，轻度基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上升高不会超过正常范围上限；限；部分细菌感染时，患儿部分细菌感染时，患儿WBCWBC不能相应提高，不能相应提高，WBCWBC计计数及分类指数变化不显著数及分类指数变化不显著无相关性无相关性间接测量纤维蛋白间接测量纤维蛋白的水平的水平, ,但其变但其变化范围在病人化范围在病人与健康人之间与健康人之间交叉较大交叉较大, ,因而因而对其正常结果对其正常结果的制定受到影的制定受到影响响细菌或病毒感染鉴细菌或病毒感染鉴别别能（显著性差异）能（显著性差异）不易（部分差异不显著

16、）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴不是可靠指标，尤其是小婴儿儿不能（无显著差异）不能（无显著差异）血培养：至少需要血培养：至少需要48h48h，结果滞后，且阳性率低，标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症，结果滞后，且阳性率低，标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. 194与细菌感染相关指标的与细菌感染相关指标的ROC曲线曲线ROC for variables associated with bacterial infectionCRPWBCGRACRPCRP比比WBCWBC、GRAGRA在诊

17、断细菌感染能力方面要高在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298AUC诊断细菌诊断细菌感染能力感染能力参考线参考线RL中性粒细胞中性粒细胞(GRA)百分比百分比0.564意义不大意义不大白细胞计数白细胞计数(WBC)0.670低度低度c反应蛋白（反应蛋白（CRP）0.767中度中度全程全程CRP的快速检测的快速检测常用常用CRP检测方法学对比检测方法学对比比较项目比较项目金标定量金标定量免疫比浊免疫比浊化学发光化学发光荧光免疫荧光免疫是否定量是否定量半定量半定量定量定量定量定量定量定量分析

18、速度分析速度快快慢慢慢慢快快敏感度敏感度低低较高较高高高较高较高操作简便性操作简便性简单简单复杂复杂复杂复杂简单简单仪器配置要求仪器配置要求小型仪器小型仪器（POCT)POCT)大中仪器大中仪器大型仪器大型仪器小型仪器小型仪器（POCT)POCT)人员培训程度人员培训程度低低高高高高低低飞测飞测全程全程CRP 的临床价值的临床价值范围范围mg/L灵敏度灵敏度mg/L感染性疾病感染性疾病心血管疾病危险评估心血管疾病危险评估新生儿新生儿儿童儿童成人成人成人成人常规常规CRP51601hsCRP0.550.1全程全程CRP0.52000.1 飞测飞测全程全程CRP1.1. 一卡双项：包含一卡双项：包

19、含hsCRPhsCRP和常规和常规CRPCRP的检测范围的检测范围2. 更准确的检测更准确的检测低水平的低水平的CRPCRP：检测低限为检测低限为0.5mg/L3. 更敏感的检测更敏感的检测CRP微小变化：微小变化：检测灵敏度为检测灵敏度为0.1mg/L4. 应用更广：全量程应用更广：全量程0.5200mg/L提示局灶性细菌感染提示局灶性细菌感染新生儿感染新生儿感染心血管疾病：低危险性心血管疾病：低危险性心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与

20、抗栓心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗同时治疗提示细菌或者病毒感染提示细菌或者病毒感染常为细菌感染，病毒感染不常见常为细菌感染，病毒感染不常见提示细菌感染，可排除病毒感染提示细菌感染，可排除病毒感染病程大于病程大于6-12小时，小时，可基本排除细菌感染或细菌可基本排除细菌感染或细菌已被清除已被清除提示病毒感染提示病毒感染抗生素治疗时抗生素治疗时CRPCRP应降至此水平以下应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查飞测飞测全程全程CRP临床应用建议临床应用建议提示败血症提示败血症成人成人儿童儿童新生儿新生儿血常规及其临床

21、意义血常规及其临床意义血液的一般检查（血常规检查）是对血液中的有形成分（红细胞、白细胞和血小板)的数量和质量进行检测。包括全血细胞计数和白细胞的分类计数。CBC+DF+Ret 一 、红细胞计数（Red Blood Cell Count ,RBC 及血红蛋白（Hemoglobin Concentration,Hb）测定：红细胞检查定义：RBC指单位体积（每升）血液内的红细胞数量。Hb指单位体积血液中所含血红蛋白的量。方法：（1） 红细胞计数 手工法 ：取样 稀释 计数 计算 仪器法： 阻抗分析或激光分析 （一）概述（2）血红蛋白测定氰化高铁血红蛋白法（HiCN法）：取样 加转化液（溶血、转化）

22、比色血液在血红蛋白转化液中溶血后，除SHb外各血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，再与CN-结合生成稳定的棕红色氰化高铁血红蛋白，通过比色根据吸光度得血红蛋白的浓度。3.参考值： RBC Hb成年男性（4.0-5.5）1012/L （120-160）g/L成年女性（3.5-5.0）1012/L （110-150）g/L初生儿 （6.0-7.0）1012/L （170-200）g/L （二）临床意义：（多RBC和Hb一同观察） 1影响因素： 全身血液容量 全身血浆容量 2. 生理变化： 年龄及性别 精神因素 剧烈体力劳动或运动 生理性贫血新生儿：红细胞明显增高、两周后下降，6-7岁最低男

23、性：25岁-35岁达高峰女性：13岁-15岁达高值，21岁-35岁低水平，以后渐渐增高 3病理变化：增多： Male RBC6.01012/L Hb170g/L Female RBC5.51012/L Hb160g/L 相对增多（脱水血液浓缩） 绝对增多 （polycythemia） 继发性（血中红细胞生成素增多） 原发性（polycythemia vera） （骨髓增生性疾病）红细胞生成素代偿性增加： 生理性： 新生儿 高原居民 病理性：严重慢性心、肺疾患； 携氧能力低的异常血红蛋白病 红细胞生成素非代偿性增加： 某些肿瘤或肾脏疾患减少：贫血由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋白

24、和红细胞比积减少，低于该地区、该年龄及性别组的参考范围低限时称贫血。 110g/L 90g/L 60g/L 30g/L 轻度 中度 重度 极重度 贫血分类（病因和发病机制） 一、红细胞和血红蛋白生成不足(1)造血物质缺乏：如缺铁性贫血(铁缺乏)、巨幼细胞贫血(维生素B12、叶酸缺乏)、维生素B6缺乏性贫血、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等。(2)骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血(3)其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，癌症性贫血等。 二、溶血性贫血 (1)红细胞内在异常：红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细

25、胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；红细胞酶缺乏：如葡萄糖6磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶(PK)缺乏症等；血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。(2)红细胞外在因素：免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等；非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。三、红细胞丢失（失血）包括急性失血和慢性失血引起的贫血。红细胞形态:二、红细胞比积（hematocrit Hct/ PCV）：定义： 单位体积血液中红细胞占的体积比例（L/L）。方法： 手工法（微量高速离心法） 仪器法（阻抗法）参考

26、值： 微量法 男性0.420.52 女性0.370.48 仪器法 男性0.400.52 女性0.370.48 临床意义：常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化可推断贫血病因，并对贫血进行分类。 增高 绝对增加 相对增加 降低 贫血 三、红细胞平均指数(MCV、MCH、MCHC)：1. 概述： 平均红细胞体积 （mean corpuscular volume, MCV） 定义：平均每个红细胞的体积。 以飞升（fl）为单位。 Hct1000 MCV = RBC 参考值：手工法 8092fl 仪器法80100fl 平均红细胞血红蛋白含量 （mean corpuscular hemoglob

27、in，MCH）定义：平均每个红细胞内含血红蛋白量。 以皮克（pg）为单位 。 MCH = Hb/RBC参考值：手工法2731pg 仪器法2734 pg 平均红细胞血红蛋白浓度 (mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC） 定义：单位容积红细胞的平均血红蛋白浓度。 MCHC = 参考值：320-360g/LHbHct 2临床意义：MCV、MCH、MCHC可从不同侧面反映 红细胞的病理变化。有利于分析病人红细胞形态 特征，进行贫血分类、诊断和鉴别诊断。 不同病因引起的贫血，可使红细胞产生形态的变化。反之，如果用实验的手段检查红细胞形态特点可协助临

28、床寻找病因，为治疗提供依据。贫血的形态学分类 病因正常细胞性 大细胞性小细胞低色素性 小细胞正色素性再障、急性失血、骨髓病性贫血等巨幼细胞性贫血缺铁性贫血、地中海性贫血等慢性疾病引起的贫血 四、红细胞体积分布宽度 （RBC Distribution Width，RDW）： 1. 概述： 红细胞体积分布宽度是由血液分析仪测量获得的反映周围血红细胞体积异质性的参数，是反映红细胞大小均一程度的客观指标。（以变异系数或标准差表示）2. 临床意义： 与MCV结合进行贫血分类：这种分类法更能 反映贫血的病理变化，对贫血的鉴别诊断有一 定的价值。 诊断缺铁性贫血：IDA的病人95%以上RDW增 高，可与-珠

29、蛋白生成障碍性贫血（88%RDW正 常）鉴别。贫血类型 常见疾病大细胞均一性 部分再障大细胞不均一性 巨幼细胞性贫血正细胞均一性 急性失血正细胞不均一性 再障、部分溶贫小细胞均一性 地中海贫血小细胞不均一性 缺铁性贫血 白细胞检查一、白细胞计数（White Blood Cell count，WBC）及白细胞分类计数（Differential Count，DC） 1定义：WBC 测定单位体积血液中各种白细胞的总数。DC 测定各类白细胞在白细胞中所占的比例。 2. 参考值范围： WBC 成人 (4.010.0）109/L 新生儿 (15.020.0) 109/L 6个月2岁 (11.012.0) 109/L DC percent（%） Absolute value（ 109/L） 二、白细胞计数及分类计数的临床意义：1白细胞数量的变化：（1）生理变化： 年龄、时间、环境、身体状况等（2）病理变化： Leukopenia Leukophilia 主要受中性粒细胞等各类细胞数量的影响1）中性粒细胞增多（neutrophilia）：急性感染或炎症 严重的组织损伤或坏死急性溶血、急性失血急性中毒恶性肿瘤 反应性： 异常增生性：白血病骨髓增殖性疾病2）中性粒细胞减少（neutropenia）： 感染 血液系统疾病 理化损伤 单核-吞噬细胞系统功能亢进 自身免疫性疾病嗜