讲课课件妊娠高血压疾病

1、妊娠期高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy 聊城市第二人民医院产一科 张广霞 2012-8-15定义 Definitiono 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。妊娠期高血疾病妊娠期高血疾病妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期子痫子痫流行病学资

2、料o 发病率6-9%n子痫前期-子痫70%n慢性高血压30%o 子痫0.5% - 1%n国内1%n国外0.5%n子痫发病率放映了医疗水平o 孕产妇死亡病因占20%，第二位o 早产病因占10%o 病因不明高危因素o 年轻产妇升高3倍o 高龄产妇o 多胎妊娠o 高血压o 慢性肾炎o 结缔组织病o 肥胖、营养不良o 低社会经济状况o 精神紧张病因和发病机制o 病因不明，但有很多的理论和假说 免疫学说、胎盘浅着床学说、血管内皮细胞损伤学说、遗传学说、营养缺乏学说、胰岛素抵抗等学说。o 与胎盘功能有关的疾病n 证据：o 多胎o 腹腔妊娠o 葡萄胎一、遗传易感o 母系n 血缘关系n 母亲子痫前期，子代风险

3、升高n 单卵双胎高于双卵双胎o 父系n 父系遗传n 更换性伴侣后，风险发生改变二、免疫因素o 第一次正常妊娠后，风险降低o 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失o 流产和输血有预防作用o 供卵/捐精，高发三、胎盘缺血o 胎盘滋养细胞浸入的二个时期n 受精卵着床、种植n 血管重铸o 螺旋动脉总面积升高4-6倍o 发生在14-16周o 子痫前期减少40%四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加VLDL升高升高甘油三酯浓度升高甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结

4、构与功能损伤内皮细胞结构与功能损伤o细胞滋养细胞的分化细胞滋养细胞的分化 绒毛外滋养细胞绒毛外滋养细胞 合体滋养细胞合体滋养细胞o氧调节滋养细胞的分化氧调节滋养细胞的分化 绒毛间隙氧分压的变化绒毛间隙氧分压的变化 妊娠妊娠810周周17.96.9mmHg 妊娠妊娠1012周周90100mmHg病理生理o 基本病变n 全身小动脉痉挛n 血管内皮细胞损伤血液系统血液系统脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉

5、挛血管痉挛通透性增加通透性增加肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低病理：病理： 肾小球扩张肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质 肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾功能不可逆损害功能不可逆损害临床表现：临床表现： 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能损害肾功能损害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 肾功能衰竭肾功能衰竭肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能

6、改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低心血管血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多血液系统o 血容量相对不足o 贫血o 血小板减少o 高凝状态n 凝血因子消耗胎盘-胎儿o 胎盘n胎盘血流灌注不足n螺旋动脉硬化n胎盘梗死n胎

7、盘早剥n胎盘功能下降o 胎儿n胎儿发育受限n胎儿窘迫n羊水过少n死胎临床表现o 典型n 高血压、蛋白尿、水肿o 不典型：n 可无症状o 重症：n 恶心、呕吐n 头痛、眼花n 抽搐、昏迷n 胸闷、心悸分类妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期子痫子痫妊娠期高血压o 定义n 高血压妊娠期出现，产后12W恢复o SBP=140mmHgo DBP =90mmHgn 无蛋白尿o 诊断思路：n 产后12周血压恢复正常妊娠期高血压n 产后12W，血压仍异常慢性高血压n 以后出现蛋白尿子痫前期（2

8、5%）子痫前期轻度o 发生在20W后o 血压升高n BP=140/90mmHgo 蛋白尿 随机尿蛋白（+）n 24h尿蛋白定量300mgn 清洁中段尿o 症状：可伴有上腹部不适、头痛等子痫前期重度o发生在20W后o血压升高nBP=160/110mmHgo蛋白尿n 随机尿蛋白（+）n或24h尿蛋白定量2gn清洁中段尿o血生化：血肌酐106mol/L;血小板100109/L; 微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;o症状：持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。 血压测量o 坐位（仰卧位？）o 心脏平面o 右手o 记录第一和第五音o 10-15min重复重度子痫前期o下

9、列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：n中枢神经系统异常表现中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等n肝包膜下血肿或肝破裂的症状肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等n肝细胞损伤肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高n血压血压改变：收缩压P160mmHg，或舒张压110mmHgn血小板减少血小板减少：100109Ln蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）n少尿少尿：24小时尿量500mLn肺水肿肺水肿n脑血管意外脑血管意外n血管内溶血血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高n凝血功能障碍凝血功能障碍n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生

10、长受限或羊水过少 重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期：尚无统一界定，有学者把孕32周或孕34周前发病称为早发型，以后发病称为晚发型。子痫-子痫前期患者抽搐不能用其他原因解释o 过程：n强直n抽搐n嗜睡n昏迷o 分类n产前n产时n产后妊娠合并慢性高血压o 妊娠前出现o 妊娠20W前出现o 产后12W不恢复o 妊娠期无明显加重慢性高血压并发子痫前期o 慢性高血压n 妊娠20W前出现o 并发子痫前期n 20W突然尿蛋白增加n 血压进一步升高n 血小板减少5min)o 2/3 +10%GS 250 Ivgtto 其他：苯巴比妥/吗啡o 注意事项：n胎儿抑制n鉴别脑病解痉o硫酸

11、镁首选用药指征：o 控制子痫抽搐及防止再抽搐；o 预防重度子痫前期发展成为子痫；o 子痫前期临产前用药预防抽搐解痉n用法（1）n25%MgSO4 20mL +10%GS 20mL iv，至少10mino 25%MgSO4 60mL +5%GS 500mL ivgtto 25%MgSO4 20mL +10%GS 100mL,ivgtt，30minn用法（2）不用o 25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IMn控制o 控制补液，输液泵，1-2g/hnMg浓度o 正常浓度：0.75 -1 mmol/Lo 有效浓度：2 -3.5mmol/Lo 中毒浓度：5.0mmol/Lo MgSO4监测n

12、尿量25mL/h或600ml/24hn 呼吸16次/分n 膝反射（+）n 镁离子浓度n 心电图o 解毒n 10%葡萄糖酸钙 10mL IV降压o 控制血压n 160/110MmHg,or MBP 34周n重度PE，孕周34W,但胎儿成熟n重度PE，孕周600U/LnTB1.2mg/dlo 肝酶升高nAST70u/L, or 3SDnLDH600u/Lo 血小板减少nPLC100,000/mm3定义：尚无统一Sibai (1990)的标准：HELLPo 严重子痫前期患者中：n 一项异常6%n 二项异常12%n 三项异常10%o 20周前 很少发生o 1/3患者在产后出现o 80%在产前诊断HEL

13、LP临床诊断o 可能无症状n 右上腹疼痛80%n 体重增加或严重水肿50-60%n 20%的患者最高血压 140/90mmHgn 6%的患者没有蛋白尿o Some investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsiaHELLP分类o 根据血小板减少的程度分类：n 100,000/mm3o Not widely acceptedHELLP的发病和流行病特点o 核心机制n 内皮损伤血管内凝血功能障碍o 好发因素n 白人n 经产妇n 高龄产妇死亡率o 孕产妇0-24%

14、n肝破裂nDICn急性肾衰n血栓形成n脑血管意外o 围产儿7.7-60%n早产nIUGRn胎盘早剥治疗原则o 主要目的n 稳定病情n 改善围产儿预后o 预防子痫o 增加胎肺成熟度HELLP：终止妊娠o 34wk, （不管宫颈是否容受）引产剖宫产术o HELLP+剖宫产血肿形成 20%！n 留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出o 检查凝血功能n 产时：q6hn 产后：qd特殊治疗o 扩容n胶体和晶体o 溶栓制剂：n小剂量阿斯匹林n肝素n抗凝血因子IIIn前列腺素合成酶抑制剂o 免疫抑制剂n糖皮质激素o 血浆置换o 透析HELLP糖皮质激素治疗（1）o 产前DXM治疗o 作用n增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延长孕龄n地塞