质子泵抑制剂(PPIs)预防应激性溃疡(SU)的临床应用

1、质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIsPPIs）预防应激）预防应激性溃疡（性溃疡（SUSU）的临床应用）的临床应用 学员学员：张：张 旭旭指导老师指导老师：王：王 艳艳2022-5-212应激性溃疡应激性溃疡 (stress ulcer ,SU)(stress ulcer ,SU)简介简介 应激性溃疡又被称为急性胃粘膜病变，应激性溃疡又被称为急性胃粘膜病变，是指在各种应激状态下，特别是遭受严重创是指在各种应激状态下，特别是遭受严重创伤、烧伤、大手术和危重病患者合并休克、伤、烧伤、大手术和危重病患者合并休克、出血、感染或肝、肺、肾等脏器功能严重受出血、感染或肝、肺、肾等脏器功能严重受损时，胃、十二

2、指肠发生的急性、多发性黏损时，胃、十二指肠发生的急性、多发性黏膜浅表糜烂和溃疡。膜浅表糜烂和溃疡。2022-5-213应激性溃疡应激性溃疡 (stress ulcer ,SU)(stress ulcer ,SU)简介简介发生机制发生机制1 12 23 3 神经内分泌失调神经内分泌失调 胃粘膜损伤因素作用相对增强胃粘膜损伤因素作用相对增强 胃粘膜保护功能减弱胃粘膜保护功能减弱 2022-5-214严重危害严重危害在在ICU内的发生率达内的发生率达 60%病死率高达病死率高达 50% 77%大出血的发生率平均为大出血的发生率平均为 6. 0% SU SU是临床危重疾病的常见并发症。是临床危重疾病的

3、常见并发症。 在各种严重应激状态下，患者在数小时到数天在各种严重应激状态下，患者在数小时到数天 ( (多为多为 3 35 d5 d，可延长至，可延长至 5 510 d)10 d)内即可出现上消化道糜烂和内即可出现上消化道糜烂和 ( (或或) )溃疡。溃疡。2022-5-215 预预 防防J1.1.注意高危人群。注意高危人群。J2.2.积极处理原发病积极处理原发病, ,消除应激源消除应激源; ;抗感染、抗休克抗感染、抗休克, ,防治防治颅内高压颅内高压, ,保护心、脑、肾等重要器官功能。保护心、脑、肾等重要器官功能。J3.3.胃肠道监护。胃肠道监护。J4.4.对原有溃疡史者对原有溃疡史者, ,在

4、重大手术的围手术期前可作胃镜在重大手术的围手术期前可作胃镜检查检查, ,以明确是否合并溃疡。以明确是否合并溃疡。J5.5.药物预防：首选药物预防：首选抑酸药抑酸药，可选抗酸药、胃粘膜保护剂，可选抗酸药、胃粘膜保护剂等。等。J6.6.支持疗法支持疗法 若病情许可若病情许可, ,鼓励早期进食鼓励早期进食, ,以中和胃酸以中和胃酸, ,增强胃增强胃肠粘膜屏障功能。肠粘膜屏障功能。 若有低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱时若有低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱时, ,应应及时补充与调整。及时补充与调整。 2022-5-216质子泵抑制剂的作用机制质子泵抑制剂的作用机制H H+ +-K-K+ +-ATP-A

5、TP酶酶M M3 3-R-RH H2 2-R-RG-RG-R哌仑西平哌仑西平（-）乙酰胆碱乙酰胆碱（+）法莫替丁法莫替丁（-）组组 胺胺（+）丙谷胺丙谷胺（-）胃泌素胃泌素（+）cAMPcAMPCaCa2 2+CaCa2+2+PPIsPPIs（- -）H H- -K K+ +壁细胞壁细胞胃腔胃腔HClHCl基底膜基底膜顶端膜顶端膜（内陷形成分（内陷形成分泌小管）泌小管）2022-5-217常用常用PPIsPPIs药动学特点药动学特点奥美拉唑奥美拉唑（OmeprazoleOmeprazole）兰索拉唑兰索拉唑（LansoprazoLansoprazolele）泮托拉唑泮托拉唑（Pantopraz

6、oPantoprazolele）雷贝拉唑雷贝拉唑(Rabeprazo(Rabeprazolele）埃索美拉唑埃索美拉唑（EsomeprazolEsomeprazole e）血浆半衰期血浆半衰期 (h)(h)0.5-1.00.5-1.01.51.51.0-1.91.0-1.91.0-2.01.0-2.01.21.2达峰时间达峰时间 (h)(h)0.5-3.50.5-3.51.71.71.1-3.11.1-3.12.0-5.02.0-5.01.61.6生物利用度生物利用度 (%) (%)单次单次4949连续连续707085857777525240mg40mg单次单次6464连续连续9090食物与生

7、物利食物与生物利用度用度无影响无影响减小减小无影响无影响无影响无影响减小减小主要代谢途径主要代谢途径CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19非酶系统非酶系统CYP3A4CYP3A4肾清除（肾清除（% %）777714-2314-2371-8071-8090908080妊娠期用药安妊娠期用药安全性分级全性分级C CB BB BB BB B2022-5-218该药抑酸完全该药抑酸完全, ,作用强作用强, ,持续时间长持续时间长, ,对消化性溃疡疗效高对消化性溃疡疗效高, ,疗程也较短疗程也较短, ,优于优于H2RAH2RA。奥美奥美拉唑拉唑本品结构是在本品结

8、构是在Ome Ome 的吡啶环的吡啶环4 4 位导入氟位导入氟(F3) (F3) ，亲脂性增强亲脂性增强, ,可迅速透过细胞膜而发挥作用可迅速透过细胞膜而发挥作用, ,生物生物利用度较利用度较Ome Ome 提高提高30%30%。兰索兰索拉唑拉唑常用常用PPIsPPIs的作用特点的作用特点该药抑酸完全该药抑酸完全, ,作用强作用强, ,持续时间长持续时间长, ,对消化性溃疡对消化性溃疡疗效高疗效高, ,不良反应较多，与药物间的相互作用也较不良反应较多，与药物间的相互作用也较多多。奥美奥美拉唑拉唑奥美奥美拉唑拉唑泮托泮托拉唑拉唑本品在弱酸条件下比本品在弱酸条件下比Ome Ome 和和Lan La

9、n 稳定。它为二烷氧基吡稳定。它为二烷氧基吡啶化合物啶化合物, ,生物利用度比生物利用度比Ome Ome 高高, ,对壁细胞的选择性更专对壁细胞的选择性更专一一, ,在肝内代谢在肝内代谢, ,但少与细胞色素但少与细胞色素P450 P450 相互作用相互作用, ,所以对所以对其他药物在肝脏内的代谢影响小。其他药物在肝脏内的代谢影响小。2022-5-219本品与本品与Ome Ome 相比相比, ,是一个更有效的是一个更有效的H H+ +/K/K+ +-ATP -ATP 酶及酶及酸抑制剂酸抑制剂, ,其在体外抗酸活性比其在体外抗酸活性比Ome Ome 强强2 2 倍倍10 10 倍。本品与其他倍。本

10、品与其他PPIs PPIs 比较比较, ,抑酸速度快抑酸速度快, ,作用强作用强, ,因而缓解酸相关性症状亦快。由于本品与因而缓解酸相关性症状亦快。由于本品与H H+ +/K/K+ +- -ATP ATP 酶的结合具有可逆性，在停用酶的结合具有可逆性，在停用2 d 2 d 后抑酸作后抑酸作用即消失用即消失, ,而而OmeOme的抑酸作用至少要持续的抑酸作用至少要持续4d4d。在肝。在肝中主要为非酶途径代谢，不依赖于中主要为非酶途径代谢，不依赖于CYP2C19CYP2C19 酶，酶，因此个体差异小，疗效稳定，不易于其他药物产因此个体差异小，疗效稳定，不易于其他药物产生相互作用。生相互作用。雷贝雷

11、贝拉唑拉唑本品为本品为OmeOme的左旋体，口服吸收比的左旋体，口服吸收比Ome Ome 快快, ,因而因而可更快地缓解症状可更快地缓解症状 。其作用较。其作用较OmeOme强强60% ,60% ,对胃对胃酸的持续控制和维持胃内酸的持续控制和维持胃内pH 4 pH 4 的时间更长的时间更长, ,是迄今抑制胃酸能力最强的是迄今抑制胃酸能力最强的PPIsPPIs。埃索埃索美拉唑美拉唑2022-5-2110药物间的相互作用药物间的相互作用离子化离子化吸收吸收药物药物弱酸弱酸地西泮、阿司匹林、呋塞米地西泮、阿司匹林、呋塞米弱碱弱碱酮康唑、四环素、吲哚美辛、氯霉素酮康唑、四环素、吲哚美辛、氯霉素 一类是

12、由于一类是由于PPIsPPIs可以抑制胃酸分泌，使胃内可以抑制胃酸分泌，使胃内pHpH值发生改值发生改变，因而影响弱酸及弱碱性药物的吸收；变，因而影响弱酸及弱碱性药物的吸收； 另一类是由于另一类是由于PPIsPPIs主要通过肝药酶主要通过肝药酶CYP450CYP450代谢，因而能代谢，因而能影响经影响经CYP450CYP450代谢药物的代谢。代谢药物的代谢。 PPIsPPIs对弱酸或弱碱性药物离子化、吸收的影响对弱酸或弱碱性药物离子化、吸收的影响2022-5-2111泌尿系统泌尿系统消化系统消化系统神经系统神经系统皮肤及过敏皮肤及过敏反应反应内分泌和生内分泌和生殖系统殖系统造血系统造血系统PP

13、IsPPIs不良反应不良反应停停药药后后多多可可自自行行缓缓解！解！2022-5-2112药物类型药物类型疗效疗效指标指标应激性溃疡应激性溃疡发生率发生率胃液胃液pHpH5 5的控制率的控制率肺炎发肺炎发生率生率血小板减少血小板减少发生率发生率PPIsPPIs（奥美拉唑）（奥美拉唑）4.76%4.76%97.60%97.60%14.30%14.30%26.20%26.20%H H2 2RARA（法莫替丁）（法莫替丁）16.70%16.70%89.70%89.70%16.70%16.70%28.60%28.60%PPIsPPIs与与H H2 2RARA预防应激性溃疡的疗效对比预防应激性溃疡的疗效

14、对比法莫替丁组法莫替丁组2mg/h2mg/h持续微泵静滴持续微泵静滴 奥美拉唑组静脉滴注奥美拉唑组静脉滴注40mg40mg，bidbid2022-5-2113起效迅速起效迅速抑酸作用强大抑酸作用强大而稳定而稳定不良反应少不良反应少2022-5-2114应激性溃疡预防指征：具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)(1)呼吸衰竭呼吸衰竭( (机械通气超过机械通气超过48 h)48 h)；(2)(2)凝血机制障碍，凝血机制障碍，1 1年内有消化性溃疡或上消化道出血史年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS, GCS评分评分1010；(3)(

15、3)烧伤面积烧伤面积35%35%；(4)(4)器官移植器官移植, , 部分肝切除术；部分肝切除术；(5)(5)多发伤多发伤( (创伤程度积分创伤程度积分16);16);(6)(6)肾功能不全肾功能不全, , 肝功能衰竭；肝功能衰竭；(7)(7)脊髓损伤。脊髓损伤。 2022-5-2115应激性溃疡预防指征：具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：施：败血症，败血症，ICUICU住院时间住院时间11周，潜血持续天数周，潜血持续天数66，应用大剂量皮质激素应用大剂量皮质激素( (剂量相当于剂量相当于250 mg/d 250 mg/d 以上氢以上氢化可

16、的松化可的松) )。2022-5-2116参考文献1 1 徐中良，李云川徐中良，李云川.745.745例例、类切口手术患者使用类切口手术患者使用PPIPPI预防应激性溃疡的调查分析预防应激性溃疡的调查分析J.J.重庆医学，重庆医学，2014,432014,43（2424）：）：3212-32163212-32162 2 杨龙贵杨龙贵. .应激性溃疡研究进展应激性溃疡研究进展J.J.实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志,2010,25 (19):1517 ,2010,25 (19):1517 1519 15193 3 中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. .应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治

17、建议J.J.中华医学杂中华医学杂志志,2002,82(14):1000-1001,2002,82(14):1000-10014 4 苏长海苏长海, ,王星王星. .质子泵抑制药药动学的研究进展质子泵抑制药药动学的研究进展J.J.中国新药与临床杂中国新药与临床杂志志,2010,29(3):165-168 ,2010,29(3):165-168 5 5 朱珠朱珠, ,蔡乐蔡乐. .质子泵抑制剂的安全性与合理应用质子泵抑制剂的安全性与合理应用J.J.药物不良反应杂志药物不良反应杂志,2005(2):81-,2005(2):81-90906 6 叶玲梅叶玲梅, ,蔡咏梅蔡咏梅. .质子泵抑制剂的不良反应及防治对策质子泵抑制剂的不良反应及防治对策J.J.中国药房中国药房,2011(2):760-,2011(2):760-7617612022-5-2117参考文献7 7 杨宝峰，苏定冯，叶菜英，等杨宝峰，苏定冯，叶菜英，等. .药理学药理学M.M.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2