肝脏疾病田彦璋

1、1会计学肝脏疾病田彦璋肝脏疾病田彦璋第1页/共69页一、肝脏的位置、形态一、肝脏的位置、形态 肝脏是人体腹腔内最大的肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器，重约实质性脏器，重约12001500g。肝大部位于右。肝大部位于右上腹，隐匿在右侧膈下和季肋上腹，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达深面，其左外叶横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形，右左上腹。呈一不规则楔形，右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏面扁平。与胃、十二脂形，脏面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠肝曲、右肾及肠、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。肾上腺相毗邻。第2页/共69页 肝的膈面与前面分别有肝的膈

2、面与前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌及前腹壁固定。肌及前腹壁固定。 肝脏面有肝胃韧带及肝肝脏面有肝胃韧带及肝十二指肠韧带。十二指肠韧带。第3页/共69页 第一肝门第一肝门：门静脉、肝动：门静脉、肝动脉在肝脏面横沟各自分出向左脉在肝脏面横沟各自分出向左右侧的支干，进入肝实质内，右侧的支干，进入肝实质内，此处称第一肝门。此处称第一肝门。 第二肝门：第二肝门：三条肝静脉在三条肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。脉，此处称第二肝门。 第三肝门：第三肝门：肝后方有肝短肝后方有肝短静脉进

3、入下腔静脉，此处称第静脉进入下腔静脉，此处称第三肝门。三肝门。第4页/共69页 肝裂：在灌注标本上看到肝裂：在灌注标本上看到肝内若干平面缺少管道分界，肝内若干平面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的自然界这些平面是肝内分叶的自然界限，称肝裂。限，称肝裂。 左、右半肝：起自胆囊窝左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉中部，向后上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以正中裂左侧壁为肝正中裂，以正中裂将肝分为左、右半肝。将肝分为左、右半肝。第5页/共69页 左、右半肝内以叶间左、右半肝内以叶间裂分界，肝叶内以段间裂分裂分界，肝叶内以段间裂分界界 左外侧叶左外侧叶 左半肝左半肝 左内侧叶左内侧叶

4、上上段段下下段段第6页/共69页 右前右前叶叶 右半肝右半肝 右后叶右后叶 尾状尾状叶叶国际通用国际通用Couinaud肝分段法肝分段法上上段段下下段段第7页/共69页第8页/共69页第9页/共69页 肝血供肝血供2530%来自肝动脉，来自肝动脉，提供提供4060%的氧，的氧，7075%的血来的血来自门静脉，供肝营养。自门静脉，供肝营养。 门静脉左干门静脉左干门静脉门静脉 肝叶门静脉肝叶门静脉 肝段门静脉肝段门静脉 门静脉右干门静脉右干 第10页/共69页 肝小叶静脉肝小叶静脉 肝窦肝窦 肝静脉肝静脉 下下腔静脉腔静脉 肝内门静脉、肝动脉，肝内门静脉、肝动脉，胆管走行相同，共同包裹胆管走行相同

5、，共同包裹 Glisson纤维鞘内。纤维鞘内。 第11页/共69页第12页/共69页第13页/共69页常见的肝脓肿有：常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（临床多见）（临床多见）阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿共同表现：共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿发热、肝区疼痛、肝肿大大大肠肝菌大肠肝菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌链球菌类杆菌类杆菌第14页/共69页病因病理病因病理胆囊炎，各胆囊炎，各种原因引起种原因引起的胆管炎的胆管炎 腹腔感染腹腔感染肠道感染肠道感染痔核感染痔核感染脐部感染脐部感染全身性感染，全身性感染，如亚急性细菌如亚急性细菌性心内膜炎、性心内膜炎、肺炎和痈等肺炎和痈等肝邻近器官

6、感肝邻近器官感染，如胃、十染，如胃、十二指肠穿孔，二指肠穿孔，膈下脓肿等膈下脓肿等肝脓肿肝脓肿门静脉门静脉 肝动脉肝动脉 胆道胆道 淋巴系统淋巴系统 第15页/共69页临床表现临床表现常继发某种感染性先驱疾病，常继发某种感染性先驱疾病，第16页/共69页第17页/共69页l肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿肿l也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包可穿人心包l如向腹腔穿破，则发生急性腹膜如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎炎l胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化

7、道出血表现为上消化道出血第18页/共69页检检灶灶n肝脏肝脏CTCT第19页/共69页第20页/共69页细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性继发于胆道感染或其他化脓性疾病疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热寒战、高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶

8、较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌培养涂片无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培、中性粒明显升高、菌培养阳性养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效第21页/共69页右膈下脓肿：右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术上腹部大手术肝癌：肝癌：与

9、脓肿比较无感染表现，肝质地与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、硬、凹凸不平、AFPAFP阳性，阳性，B B超有助鉴别超有助鉴别胆道感染：胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。明显。X X线检查无膈肌升高，运动受限。线检查无膈肌升高，运动受限。B B超和超和CTCT检查有助于鉴别诊断。检查有助于鉴别诊断。第22页/共69页全身支持充分营养：纠正水、全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选

10、择敏抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择药敏选择1 1、非手术治疗、非手术治疗第23页/共69页经皮穿刺脓肿置管引流术经皮穿刺脓肿置管引流术方法方法：B B超引导下、经皮穿刺脓超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，待冲洗液变清澈，B B型超声检查型超声检查脓腔脓腔2cm2cm即可拔管。即可拔管。适应于单个较大的适应于单个较大的脓肿脓肿第24页/共69页适应症：适应症：较大脓肿，较大

11、脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔或腹腔胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔穿刺易污染腹腔慢性脓肿慢性脓肿2 2、手术治疗、手术治疗（1 1）脓肿切开引流术）脓肿切开引流术第25页/共69页：l经腹腔切开引流：注意妥善隔离保经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流，安置多孔橡胶管引流l经腹膜外切开引流：适用于肝右叶经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流至脓腔，行切开引流第26页/共69页 （2

12、2）肝切除术）肝切除术第27页/共69页手术注意事项：手术注意事项：1. 脓肿已向胸腔穿破者，应同时脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔引流胸腔2. 胆道感染引起的肝脓肿，应同胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道时引流胆道3. 血源性肝脓肿，应积极治疗原血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶发感染灶第28页/共69页第29页/共69页女女1-6：1。第30页/共69页 (一）病因一）病因(etiology) 病因迄今仍不十分清楚，根病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察的实验研究与下列因据临床观察的实验研究与下列因素有关：素有关： 1、肝硬变（、肝硬变（cirrhosis） 国内资料：国内资料：5385

13、%肝癌合肝癌合并肝硬化并肝硬化 916%的肝的肝硬化会发生原硬化会发生原 发性肝癌发性肝癌 第31页/共69页 说明肝硬化患者发生说明肝硬化患者发生原发性肝癌机会要比无肝硬原发性肝癌机会要比无肝硬化者高。化者高。 二者因果关系，先有二者因果关系，先有肝硬化，后有肝癌。肝硬化，后有肝癌。 即：肝组织破坏即：肝组织破坏增生增生间间变变癌变癌变第32页/共69页阳性阳性第33页/共69页士中亚硝酸盐含量较高为肝癌士中亚硝酸盐含量较高为肝癌高发区高发区第34页/共69页第35页/共69页第36页/共69页第37页/共69页第38页/共69页第39页/共69页1、肝内转移：、肝内转移： 原发性肝癌发生最

14、早和最原发性肝癌发生最早和最常见的转移是肝内血行播散常见的转移是肝内血行播散 ，形成门静脉癌栓，形成门静脉癌栓门脉高压门脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张、腹水，合并胃底静脉曲张 出血出血。第40页/共69页2、肝外转移：、肝外转移： 血行转移血行转移肺（占肺（占4259%）肾上腺、骨、肾、脑）肾上腺、骨、肾、脑； 淋巴转移淋巴转移 肝门淋巴结肝门淋巴结最多见最多见1138%，晚期可转至肺，晚期可转至肺、脾、主动脉旁；、脾、主动脉旁； 种植转移：种植到腹腔种植转移：种植到腹腔。第41页/共69页1、临床症状、临床症状（symptoms）肝区疼痛，最常见和最重要肝区疼痛，最常见和最重要的症状。的症状

15、。消化道症状：食欲减退、腹消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心胀、恶心 呕吐、腹泻呕吐、腹泻乏力、消瘦乏力、消瘦第42页/共69页发热发热腹泻腹泻癌旁综合症：为特征性的生癌旁综合症：为特征性的生化改变，可化改变，可 先于肝癌局部症状出现，主先于肝癌局部症状出现，主要有：低血要有：低血 糖、红细胞增多症、高血钙糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇、高胆固醇 血症。血症。第43页/共69页静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。化。第44页/共69页1、症状和体征、症状和体征2、定性诊断：、定性诊断： 甲胎蛋白甲胎蛋白(alpha-Fetoprotein AFP)：为特异性最强：为特

16、异性最强的肝癌标志物的肝癌标志物(Tumour Marker），诊断正确率可达，诊断正确率可达90%以上，当以上，当AFP400ug/L，并排除妊娠，活，并排除妊娠，活动性肝炎，生殖腺胚胎原性肿瘤动性肝炎，生殖腺胚胎原性肿瘤，应考虑肝细胞肝癌。，应考虑肝细胞肝癌。第45页/共69页临床应用价值：临床应用价值： A 普查早期原发性肝癌普查早期原发性肝癌 B 原发肝癌与继发肝癌鉴别原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断诊断 C 慢性肝炎、肝硬变慢性肝炎、肝硬变AFP轻轻度升高，很少度升高，很少400ug/L，肝癌，肝癌AFP呈持续升高。呈持续升高。 D 观察肝癌疗效，根治切除观察肝癌疗效，根治切除后后AFP可

17、降至正常，术后未降可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无至正常说明癌细胞残存，在无急性肝病情况下急性肝病情况下AFP，说明肝，说明肝癌复发。癌复发。第46页/共69页 AFP异质体：（异质体：（AFP Variant） 同时检测同时检测AFP和和AFP异质体异质体可使原发肝癌的阳性率增高至可使原发肝癌的阳性率增高至92%。 肝功能：肝功能： ALT、AST 酶学检查：酶学检查：r-GT、AKP、-抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、LDH等等 肝穿刺活检肝穿刺活检第47页/共69页 腹部腹部B超超（ultrasound image） B超引导下的肝穿刺活检超引导下的肝穿刺活检（ultrasound

18、-guide percutaneous liver biopsy）。 CT检查检查(computed tomography, CT) 肝血管造影肝血管造影 核磁共振检查核磁共振检查(magnetic resonance imaging, MRI) 放射性核素扫描放射性核素扫描第48页/共69页 1）HBV和和HCV（+）有肝炎和有肝炎和肝硬变史，肝硬变史，35-60岁男性为高危人群岁男性为高危人群，进行定期检查。，进行定期检查。 2）AFP和和B超是目前有效、敏感超是目前有效、敏感、方便和经济的监测手段、方便和经济的监测手段 3）结合）结合CT、MRI、DSA诊断诊断 4）各项检查不能确诊，可

19、在）各项检查不能确诊，可在B超超引导下行细针穿刺细胞学检查。引导下行细针穿刺细胞学检查。第49页/共69页 原发肝癌治疗方法与其它恶原发肝癌治疗方法与其它恶性肿瘤一样，应采取综合治疗性肿瘤一样，应采取综合治疗措施，包括手术切除、放射治措施，包括手术切除、放射治疗、全身及局部化疗、中医中疗、全身及局部化疗、中医中药和免疫治疗等。药和免疫治疗等。 一般对早期患者以手术治一般对早期患者以手术治疗为主，并辅以其它治疗，对疗为主，并辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者采用化不能切除的中晚期患者采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其它支持和对症疗法。疗和其它支持和对症疗法。第50

20、页/共69页Liver cancerOperableNonoperalbeResectionOther Surgical managementTransplantationMedical management第51页/共69页1、手术切除、手术切除 适应症：适应症：患者全身情况良患者全身情况良好，无心、肝、肾功能严重损好，无心、肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转氨酶及害，肝功代偿良好，转氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限于一叶或半肝以内而无肝局限于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二肝门及下腔静硬化及第一、二肝门及下腔静脉侵犯。脉侵犯。 禁忌症：禁忌症：黄疸、腹水、

21、下黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移，全身情况肢浮肿、远处转移，全身情况不能耐受。不能耐受。 第52页/共69页 术式：术式：根据病人全身情根据病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝功能代偿功能而定。部位及肝功能代偿功能而定。 肝段切除、肝叶切除、半肝段切除、肝叶切除、半肝切除等肝切除等 肝切除至少应保留正常肝肝切除至少应保留正常肝组织组织30% 肝硬变者，肝切除量不应肝硬变者，肝切除量不应超过超过50%第53页/共69页第54页/共69页肝脏手术的围手术期支肝脏手术的围手术期支持治疗持治疗护肝治疗护肝治疗重要器官的支持治重要器官的支持治疗疗营养支持营养支持水、电解

22、质维持水、电解质维持抗感染治疗抗感染治疗第55页/共69页 2、不能手术切除肝癌的处理、不能手术切除肝癌的处理（nosurgical treatment)1）肝动脉结扎（）肝动脉结扎（hepatic artery ligation）2）肝动脉栓塞（）肝动脉栓塞（arterial embolization）3）无水酒精注射）无水酒精注射(direct tumor injection)4）经肝动脉插管化疗）经肝动脉插管化疗(introarterial chemotherapy)5）放射治疗（）放射治疗（radiation）第56页/共69页8) 8) 中医中药中医中药9 9）免疫治疗）免疫治疗第5

23、7页/共69页3、肝移植（、肝移植（liver transplantation) 目前倾向于小肝癌作肝目前倾向于小肝癌作肝移植，效果最好，国内仍有移植，效果最好，国内仍有将大肝癌进行肝移植，主要将大肝癌进行肝移植，主要目的是延长生命，提高生活目的是延长生命，提高生活质量。质量。第58页/共69页4、原发肝癌并发症处理：、原发肝癌并发症处理： 肝癌破裂，腹腔内出肝癌破裂，腹腔内出血血 消化道出血：三腔管消化道出血：三腔管压迫止血压迫止血 肝昏迷、腹水：保肝肝昏迷、腹水：保肝、利尿、利尿第59页/共69页5、预后因素：、预后因素：癌肿大小，病理类型：癌肿大小，病理类型： 单纯单纯型型 预后好预后好 硬硬化型化型 预后差预后差单结节、多结节、包膜是否完整单结节、多结节、包膜是否完整，癌栓、癌，癌栓、癌 周组织淋巴是否浸润周组织淋巴是否浸润是否伴有肝硬化是否伴有肝硬化肝功能，全身状况肝功能，全身状况术后术后AFP是否降压正常是否降压正常第60页/共69页第61页/共69页右膈下脓肿：右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或多继发