心脏超声讲义

1、 心脏超声讲义 烟台海港医院急诊科 王功军心脏的解剖和生理特点心脏的解剖和生理特点1心脏的位于胸纵隔内，居左右两肺之间。心脏的位于胸纵隔内，居左右两肺之间。外周裹以心包。成人心脏约外周裹以心包。成人心脏约2/3居人体正面左侧，居人体正面左侧，1/3在右侧。心脏外形近似前后略扁的圆锥体，在右侧。心脏外形近似前后略扁的圆锥体，心尖向左前下方，心底向右后上方，长轴与身心尖向左前下方，心底向右后上方，长轴与身体正中线约成对体正中线约成对45%角。我国成人的心脏长径角。我国成人的心脏长径约为约为1214cm,横径约为横径约为911cm,前后径约为前后径约为67cm。心脏的解剖和生理特点心脏的解剖和生理特

2、点2心脏是一个中空的肌性器官。心壁由三层心脏是一个中空的肌性器官。心壁由三层构成，即心内膜、心肌和心外膜。心脏内有四构成，即心内膜、心肌和心外膜。心脏内有四个腔：左心房、右心房、左心室和右心室。同个腔：左心房、右心房、左心室和右心室。同侧心房与心室间有房室口相通，但左右心房间侧心房与心室间有房室口相通，但左右心房间及左右心室间正常互不相通，分别有房间隔和及左右心室间正常互不相通，分别有房间隔和室间隔相阴。房室间隔将心脏分为左右两半，室间隔相阴。房室间隔将心脏分为左右两半，即通常所的左心和右心。右心内为静脉血，左即通常所的左心和右心。右心内为静脉血，左心内为动脉血。主动脉和肺动脉分别从左心室心内

3、为动脉血。主动脉和肺动脉分别从左心室和右心室发出。和右心室发出。心脏的解剖和生理特点心脏的解剖和生理特点3心脏左房左室之间，右房右室之间、左室主动脉之间及右室肺心脏左房左室之间，右房右室之间、左室主动脉之间及右室肺动脉之间，分别有四组瓣膜动脉之间，分别有四组瓣膜，即二尖瓣、三尖瓣、主动脉和肺动脉，即二尖瓣、三尖瓣、主动脉和肺动脉瓣。如果说心脏是一个瓣。如果说心脏是一个“动力泵动力泵”，那么各组瓣腊就是泵的，那么各组瓣腊就是泵的“阀门阀门”随着心脏的舒缩有节奏地开闭，以维持正常的血流方向，保证全身随着心脏的舒缩有节奏地开闭，以维持正常的血流方向，保证全身脏器和组织的血液供应。脏器和组织的血液供应

4、。心脏超声检查的一般显示方式心脏超声检查的一般显示方式：实时超声诊断心血管疾病，一般称之为超声心动图检查。实时超声诊断心血管疾病，一般称之为超声心动图检查。超声心动图包括号超声心动图包括号M型，二维和多普勒三种显示方式。型，二维和多普勒三种显示方式。M型超声心动图，取样速率高，可观察心内结构快速运型超声心动图，取样速率高，可观察心内结构快速运动及心功能的测定等。动及心功能的测定等。二维超声心动图是心脏超声依断的主要组成部分，亦是二维超声心动图是心脏超声依断的主要组成部分，亦是一项应用最广的诊断技术，可直接显示心脏和大血管的一项应用最广的诊断技术，可直接显示心脏和大血管的切面解剖图象及运动状况。

5、切面解剖图象及运动状况。多普勒超声心动图则是检测血液动力学的重要方法。多普勒超声心动图则是检测血液动力学的重要方法。目前用于心脏超声诊断的仪器，一般同时具有目前用于心脏超声诊断的仪器，一般同时具有M型、二型、二维和多普勒的显示功能，成为维和多普勒的显示功能，成为“三位一体三位一体”的心脏超声的心脏超声诊断系统。三种显示方式各有所长，互相弥补，不能互诊断系统。三种显示方式各有所长，互相弥补，不能互相取代。相取代。彩色血流显象：彩色血流显象：将血液流动产生的各种多普勒信息，进行伪彩色编码将血液流动产生的各种多普勒信息，进行伪彩色编码处理，并将其重叠在处理，并将其重叠在M型或二维超声心动图相应的位型

6、或二维超声心动图相应的位置上，显示心腔各断面的整个血流瞬时公布，从而能置上，显示心腔各断面的整个血流瞬时公布，从而能实时观察心脏的血流状况，即为彩色血流显象。实时观察心脏的血流状况，即为彩色血流显象。血流方向的彩色显示有两种方式。一种以血流方向的彩色显示有两种方式。一种以蓝色蓝色显示背显示背离探头的血流，以离探头的血流，以红色红色显示朝向探头的血流；另一种显示朝向探头的血流；另一种则相反。不同的彩色亮度表示血流速度。当存在涡流则相反。不同的彩色亮度表示血流速度。当存在涡流时，可呈现多色镶嵌的血流图象。时，可呈现多色镶嵌的血流图象。彩色血流显象对心脏瓣膜病和有分流的先天性心脏病彩色血流显象对心脏

7、瓣膜病和有分流的先天性心脏病的诊数据具有独到之处。的诊数据具有独到之处。二维超声心动图的主要切面二维超声心动图的主要切面： 二维超声心动图的主要切面有：二维超声心动图的主要切面有：胸骨旁位左室长轴切面，右室流入道胸骨旁位左室长轴切面，右室流入道长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、乳头肌水平左室短轴切面、心尖二腔、乳头肌水平左室短轴切面、心尖二腔、四腔切面、胸骨旁四腔切面，剑下四四腔切面、胸骨旁四腔切面，剑下四腔切面，下腔静脉长轴切面，胸骨上腔切面，下腔静脉长轴切面，胸骨上位主动脉弓长轴切面和短轴切面等。位主动脉弓长轴切面和短轴切面等。常用二维超声心动图切面胸骨旁

8、左室长轴切面可显示右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、主动脉根部主动脉瓣、左心房、二尖瓣、左心室后壁、冠状静脉窦和心包膜等常用二维超声心动图切面. 胸骨旁右室流入道长轴切面显示的主要结构是三尖瓣，右室流入道近端、右心室、右心房、左心室下腔静脉、冠状静脉窦等。常用二维超声心动图切面胸骨旁主动脉短轴切面图像中央为主动脉根的横断面，右室前壁、右室流出道、主肺动脉及其分支、主动脉根部及主动脉瓣、左心房、房间隔、右心房、三尖瓣、冠状动脉干等。常用二维超声心动图切面 胸骨旁肺动脉长轴切面观察右室流出道、肺动脉瓣、主肺动脉、肺动脉分叉左右肺动脉主动脉常用二维超声心动图切面胸骨旁二尖瓣水平左心室短轴切面可显示右

9、室前壁、右心室腔、室间隔、左心室腔、二尖瓣、左心室前壁、左心室侧壁左心室后壁心包膜等。常用二维超声心动图切面 心尖部四腔心切面显示心脏的四个心腔及其心壁、乳头肌、左右房室瓣、房间隔、室间隔、肺静脉、心包膜等常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面心尖部五腔心切面心尖部五腔心切面常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面剑突下双房心切面剑突下双房心切面常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面剑突腔静脉心切面剑突腔静脉心切面常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面胸骨上窝主动脉长轴切面胸骨上窝主动脉长轴切面二尖瓣狭窄及其超声诊断要点二尖瓣狭窄及其超声诊断要点 ：二尖瓣狭窄患者绝大多数

10、有风湿热的病史。其主要病理解剖改变为瓣互相粘连和融合，以及瓣膜的增厚、粗糙和硬化。临床主要体征是心尖区闻及隆隆样的舒张期杂音。二尖瓣狭窄1 M型超声动型超声动图主要为二图主要为二尖瓣运动曲尖瓣运动曲线的改变。线的改变。正常正常E、A双双峰间的切迹峰间的切迹消失，呈平消失，呈平台状（即台状（即“城墙样城墙样”改变）。后改变）。后叶与前叶呈叶与前叶呈同向运动。同向运动。二尖瓣狭窄2 二维超声二维超声心动图中心动图中二尖瓣回二尖瓣回声增强、声增强、增粗。尢增粗。尢其是瓣尖其是瓣尖增厚，瓣增厚，瓣膜开放受膜开放受限，瓣口限，瓣口开放直径开放直径及面积均及面积均减小。减小。二尖瓣狭窄3 二维及二维及M型

11、型图中均可测图中均可测得左房内径得左房内径增大，有时增大，有时测得右室或测得右室或右室流出道右室流出道径增宽。左径增宽。左室通常不增室通常不增大。大。二尖瓣狭窄4二尖瓣狭窄左房附壁血栓二尖瓣活动能力减弱二尖瓣狭窄5 脉冲多普脉冲多普勒超声心勒超声心动图检查动图检查时，将取时，将取样容积置样容积置于左室流于左室流入道口或入道口或左房侧，左房侧，见舒张期见舒张期e、a两峰两峰消失，频消失，频谱展宽呈谱展宽呈宽带曲线。宽带曲线。 二尖瓣狭窄舒张期血流 彩色多普彩色多普勒于二尖勒于二尖瓣口左室瓣口左室侧可见彩侧可见彩色镶嵌样色镶嵌样血流信号，血流信号，流束变细，流束变细，流速增快，流速增快，血流颜色血

12、流颜色明亮而鲜明亮而鲜艳艳。二尖瓣狭窄并关闭不全合并关合并关闭不全闭不全时收缩时收缩期在左期在左房侧可房侧可见彩色见彩色镶嵌的镶嵌的二尖瓣二尖瓣口返流口返流信号信号主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄及关闭不全的病因有行天性和主动脉瓣狭窄及关闭不全的病因有行天性和后天性两大类，后天性由多种原因引起。后天性两大类，后天性由多种原因引起。瓣膜交界处粘连融合、瓣膜增厚、硬化和畸瓣膜交界处粘连融合、瓣膜增厚、硬化和畸形，使瓣口狭小、左室排血受阻，即为主动形，使瓣口狭小、左室排血受阻，即为主动脉瓣膜狭窄。脉瓣膜狭窄。如有瓣膜变形或边缘卷缩，或活动度减小，如有瓣膜变形或边缘卷缩，或活动度减小，可造成主动脉瓣关闭不全，

13、使大量血液于舒可造成主动脉瓣关闭不全，使大量血液于舒张期由主动脉返流至左心室。张期由主动脉返流至左心室。主动脉瓣狭窄。主动脉瓣回声主动脉瓣回声增粗、增强，瓣口增粗、增强，瓣口开放开放 幅度减小，速幅度减小，速度减慢；度减慢；左室左室 流流出道增宽，左室壁出道增宽，左室壁肥厚，早期左室腔肥厚，早期左室腔多不大，晚期左室多不大，晚期左室腔可增大。腔可增大。 主动主动脉壁亦可能增厚，脉壁亦可能增厚，有僵硬感。有僵硬感。脉冲多普勒于主动脉冲多普勒于主动脉口取样时见有收脉口取样时见有收缩期湍流，频谱幅缩期湍流，频谱幅度增高，明显展宽度增高，明显展宽且呈双向。且呈双向。左房粘液瘤左房粘液瘤为心脏最常见的良

14、性肿瘤，左房粘液瘤为心脏最常见的良性肿瘤，约占心脏肿瘤的约占心脏肿瘤的60%，心脏良性肿瘤的，心脏良性肿瘤的70%以上以上心房粘液瘤有蒂，蒂多连接于卵圆孔区心房粘液瘤有蒂，蒂多连接于卵圆孔区域的房间隔上（心室内粘液瘤较少、无域的房间隔上（心室内粘液瘤较少、无蒂）蒂）可随血流方向摆动可随血流方向摆动左房粘液瘤的二维超声特点（1）多发生于房多发生于房间隔卵圆孔间隔卵圆孔边缘边缘 左房内显示左房内显示一强回声光一强回声光团，轮廓不团，轮廓不规则规则 瘤体舒张期瘤体舒张期通过二尖瓣通过二尖瓣口脱入左室口脱入左室左房粘液瘤的二维超声特点（2） 圆形或椭圆形或椭圆形，有圆形，有蒂附着面蒂附着面小。舒张小。

15、舒张期向二尖期向二尖瓣口移动，瓣口移动，脱向左室，脱向左室，收缩期回收缩期回至左房。至左房。心包积液的超声心动图特征：心包积液的超声心动图特征： （1） 左右心室外周出现无回声区（液性暗左右心室外周出现无回声区（液性暗区），即心包脏层和壁层分离。区），即心包脏层和壁层分离。（2） 壁层心包的运动度降低。壁层心包的运动度降低。（3） 大量积液时可有心脏摆动的表现大量积液时可有心脏摆动的表现,心尖部心尖部可见可见“荡击波征荡击波征”。心包积液的量的估计：心包积液的量的估计： （1） 积液主要位于左室后下方，右室前壁及积液主要位于左室后下方，右室前壁及心尖外侧无液性暗区或仅有少量（心尖外侧无液性暗区

16、或仅有少量（500ml）。）。房间隔缺损 在先天性心脏病中房间隔缺损的发病率居在先天性心脏病中房间隔缺损的发病率居首位。房间隔缺损可单独存在，亦可并发首位。房间隔缺损可单独存在，亦可并发其它心血管疾病。以前只有通过右心导管其它心血管疾病。以前只有通过右心导管检查方能确诊，目前可采用超声心动图、检查方能确诊，目前可采用超声心动图、声学造影等综合技术，有很高的诊断敏感声学造影等综合技术，有很高的诊断敏感性和特异性。性和特异性。先天性心脏病房间隔缺损临床表现临床表现：患者常无自觉症状，易患呼吸道感染，因：患者常无自觉症状，易患呼吸道感染，因就诊而发现。就诊而发现。30岁以上的患者可出现呼吸困难、心悸

17、岁以上的患者可出现呼吸困难、心悸（房性心律失常），甚至右心功能不全表现。体检：（房性心律失常），甚至右心功能不全表现。体检：肺动脉瓣区可闻及短促的喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区可闻及短促的喷射性收缩期杂音，P2亢进亢进及固定性分裂，胸骨左下缘舒张中期杂音（相对性三及固定性分裂，胸骨左下缘舒张中期杂音（相对性三尖瓣狭窄所致）。尖瓣狭窄所致）。心电图心电图：电轴右偏，不完全右束支阻滞，右室肥大。：电轴右偏，不完全右束支阻滞，右室肥大。X X线线：肺动脉圆锥隆起、肺纹理增多、：肺动脉圆锥隆起、肺纹理增多、“肺门舞蹈肺门舞蹈”，右房右室增大，主动脉弓正常或缩小。右房右室增大，主动脉弓正常或缩小。原发孔型

18、通常症状出现早，病程进展快，常因伴有二原发孔型通常症状出现早，病程进展快，常因伴有二尖瓣，而出现二尖瓣关闭不全的杂音，此时心电轴左尖瓣，而出现二尖瓣关闭不全的杂音，此时心电轴左偏，偏，P-R间期延长间期延长先天性心脏病房间隔缺损解剖分型：解剖分型： 原发孔型（原发孔型（I I型）型） 继发孔型（继发孔型（IIII型）型）：中央孔型、：中央孔型、 上腔静上腔静脉型、下腔静脉型、冠状静脉窦型（无脉型、下腔静脉型、冠状静脉窦型（无顶冠状静脉综合征）顶冠状静脉综合征） 先天性心脏病房间隔缺损右房室内经增大，右室流出道增宽，右房室内经增大，右室流出道增宽，房间隔回声中断，室间隔与左室后壁同向运动。房间隔

19、回声中断，室间隔与左室后壁同向运动。收缩晚期及舒张早期房间隔水平探及红色左向收缩晚期及舒张早期房间隔水平探及红色左向右分流血流右分流血流肺动脉高压肺动脉高压先天性心脏病房间隔缺损解剖分型：解剖分型： 1）. 原发孔型（原发孔型（I I型）：型）：往往累及房室瓣等结构，引往往累及房室瓣等结构，引起起MVMV前叶裂、二尖瓣腱索附着异常、三尖瓣隔叶畸形前叶裂、二尖瓣腱索附着异常、三尖瓣隔叶畸形等病变。等病变。 先天性心脏病房间隔缺损先天性心脏病ASD封堵前彩色多谱勒 四腔心切面显示ASD及左向右分流 房间隔缺损经食道超声心动图经食道超声心动图先天性心脏病房间隔缺损 病例选择：病例选择： 1.孔型孔型

20、ASDASD满足以下条件：满足以下条件： 最大伸展直径最大伸展直径40mm； 缺损边缘长度至少缺损边缘长度至少4mm; IAS总长应总长应大于缺损直径大于缺损直径14mm以上，缺损离以上，缺损离MVMV、TVTV、PVPV及冠状静脉窦口及冠状静脉窦口5mm5mm以上，无严重肺动脉高压和以上，无严重肺动脉高压和右向左分流者均可行封堵术。右向左分流者均可行封堵术。 2.2.复杂先心病术后遗留的房缺（复杂先心病术后遗留的房缺（FontanFontan术后）术后）及房缺手术后再通。及房缺手术后再通。 3.MVBP3.MVBP术后有明显心房水平左向右分流者。术后有明显心房水平左向右分流者。 ASD封堵后

21、彩色多谱勒 四腔心切四腔心切面显示封面显示封堵器位置堵器位置良好，未良好，未见残余分见残余分流流 ASD封堵前彩色多谱勒2 多谱勒显示房间隔处左向右分流(MV)ASD封堵后彩色多谱勒2 四腔心显示封堵器位置固定良好、无残余分流(MV)室间隔缺损 室间隔缺损是较常见的先天性心脏畸形，男多于室间隔缺损是较常见的先天性心脏畸形，男多于女。二维超声心动图、脉冲多普勒和彩色多普勒女。二维超声心动图、脉冲多普勒和彩色多普勒有比较特异性改变，绝大部分可明确诊断有比较特异性改变，绝大部分可明确诊断临床表现临床表现：临床表现与缺损大小、年龄相关，小：临床表现与缺损大小、年龄相关，小缺损一般无明显表现，大中型往往

22、易感冒或肺部缺损一般无明显表现，大中型往往易感冒或肺部感染，部分患儿早期有心力衰竭等。体征：感染，部分患儿早期有心力衰竭等。体征：L2-4肋间可出现收缩期粗糙的杂音，常伴有收缩期震肋间可出现收缩期粗糙的杂音，常伴有收缩期震颤，颤，P2亢进、分裂。亢进、分裂。心电图心电图：左房、左室增大。：左房、左室增大。X X线线：左房左室增大，肺血增多，主动脉结相对：左房左室增大，肺血增多，主动脉结相对缩小。缩小。先天性心脏病室间隔缺损超声表现：直接征象：室间隔回声中断，直接征象：室间隔回声中断， 小缺损心脏大小可无改变，中等以上缺损左房小缺损心脏大小可无改变，中等以上缺损左房左室增大，缺损大伴肺动脉高压者

23、，可显示左室增大，缺损大伴肺动脉高压者，可显示右室大。右室大。 彩色多普勒彩色多普勒：收缩期室水平探及红五彩镶嵌：收缩期室水平探及红五彩镶嵌左向右高速过隔血流。左向右高速过隔血流。频谱多普勒频谱多普勒：收缩：收缩 期室水平探及位期室水平探及位 于零线上的左向于零线上的左向 右高速过隔血流。右高速过隔血流。先天性心脏病室间隔缺损病例选择：病例选择：有外科手术适应症，年龄在有外科手术适应症，年龄在3 3岁以上，岁以上，除干下形除干下形VSDVSD以外并且满足：以外并且满足： 1 1）. .缺损直径缺损直径1 14mmmm； 上缘距上缘距AVAV至少至少1mm1mm，离，离TVTV或或MVMV至少至

24、少3mm 3mm 。 2 2）. .无明显无明显AVAV脱垂及返流。脱垂及返流。 3 3）. .无严重肺动脉高压和右向左分流。满足以无严重肺动脉高压和右向左分流。满足以上条件的上条件的VSDVSD，包括外科修补术后残余缺损，包括外科修补术后残余缺损，原则上均可封堵治疗。膜部原则上均可封堵治疗。膜部VSDVSD合并膜部瘤者，合并膜部瘤者，当瘤体上可能有两个或多个破口时，如封堵器当瘤体上可能有两个或多个破口时，如封堵器不能完全封闭所有破口或封堵器及瘤体本身影不能完全封闭所有破口或封堵器及瘤体本身影响响RVOTRVOT时，应放弃。时，应放弃。介入封堵术前检查：介入封堵术前检查：重点了解心腔结构，重点

25、了解心腔结构，VSD部部位、数目、大小形态、与周围瓣膜及腱索等结位、数目、大小形态、与周围瓣膜及腱索等结构关系，有无构关系，有无AV脱垂及返流。脱垂及返流。 先天性心脏病室间隔缺损先天性心脏病室间隔缺损先天性心脏病室间隔缺损先天性心脏病室间隔缺损 先天性心脏病动脉导管未闭 胎儿期，由于生理需要，于主肺动脉与主动脉胎儿期，由于生理需要，于主肺动脉与主动脉弓降部存在动脉导管，出生后此导管失去作用弓降部存在动脉导管，出生后此导管失去作用而闭塞，约而闭塞，约95%的婴儿出生后一年内闭塞。的婴儿出生后一年内闭塞。1岁以后自然闭合可能性极小岁以后自然闭合可能性极小临床表现临床表现：于：于L2肋间可闻及收缩

26、期和舒张期连肋间可闻及收缩期和舒张期连续性机器样杂音伴震颤。可见周围血管征：脉续性机器样杂音伴震颤。可见周围血管征：脉压差增大，股动脉枪击音阳性等。压差增大，股动脉枪击音阳性等。心电图示心电图示：左室增大：左室增大X X线示线示：左房和左室增大，肺动脉段膨隆，肺：左房和左室增大，肺动脉段膨隆，肺血增多血增多 先天性心脏病动脉导管未闭解剖分型解剖分型：管型、漏斗型、窗型、瘤型：管型、漏斗型、窗型、瘤型超声表现超声表现：左房左室增大，房室间隔连续完：左房左室增大，房室间隔连续完整左室壁运动幅度增强，降主动脉峡部与主整左室壁运动幅度增强，降主动脉峡部与主肺动脉之间可见一异常管腔样回声相连肺动脉之间可见一异常管腔样回声