安全监督申请表

1、南阳市建设工程施工安全监督申 请 表工程名称： 内乡县名升菊城印象住宅小区1#楼建设单位： 南阳市名升置业有限公司 设计单位： 郑州市建筑设计院 监理单位: 内乡县工程监理有限公司 施工单位： 河南省胜达建设工程有限公司 监督单位： 内乡县工程安全监督站 二O一O年十二月十日附：填表说明一、该表一式三份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏是指全民或集体企业三、安全状况是指机电设备完好程度四、该表在工程开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批 一、基本情况企业基本情况施工单位河南省胜达建筑工程有限工详细地址内乡县县衙东路北侧电 话65332522成立时间1984年批准部门建设部主管部门 省建

2、设厅经济性质有限公司法人代表李卓资质等级证号一级安全资格认证通过省级安全资格认证施工现场职工在册职工人数15人，安全管理人员 5 人，其中有技术职称 13 人，特种作业人员 6 人。承建工程基本情况建设单位南阳市名升置业有限公司工程名称内乡县名升菊城印象住宅小区详细地址内乡县地质广场东南角项目经理杨全欣安全负责人范磊合同造价560万建筑面积4893.94m2结构层数二十六层质量监督单位内乡县工程安全监督站设计单位郑州市建筑设计院监理单位内乡县工程监理有限公司现场总监开工日期2010. . 竣工日期2011. . 备注二、项目经理简况姓 名杨全欣 性 别男年 龄38职 务项目经理职 称助理工程师

3、 从事安全管理年 限15年 工作简历： 本人自工作以来，认真学习，吃苦耐劳，先后承担过反成方程县人劳局培训中心 13200，被评为市优质结构，市级文明工地和优良工程。 签 章 2010 年 月 日 二、项目安全负责人简况姓名范磊 性别男年龄38职务安全员职称工程师 从事安全管理年 限10 工作简历：本人自参加工作以来，一直从事安全管理工作，在工作过程中任劳任怨，认真学习安全法律法规，刻苦钻研，在所担任的所有工程中从未发生过任何安全事故，年年被评为先进个人。签 章 2010年 月 日 三特种工人员名单序号姓名性别年龄工 种证 号发证日期备注1电工2电工3起重工4起重工5架子工6架子工7架子工8架

4、子工9电焊工四、预防主要伤害发生的措施伤害类别预防措施防坠落全封闭施工，按要求搭设防护网、棚。防触电设明显标识，实行“一机、一闸、一保护”；“三级配电，二级保护”；“三相五线制”等。配电箱上锁。防机伤设明显标识，设置防护罩和操作规程等。防物击配戴安全帽，安全通道按要求设双层防护棚和安全网全部封隔。防坍塌基础施工编制基坑支护方案，设明显标志和安全防护栏。防火灾设明显标志及防火措施，配备灭火器，消防砂、消防池、消防铲、桶、钩等。防中毒制定卫生制度，定人采购的食品执行严格检查。六、施工机具一览表机具名称台数功率产 地安全状况砼搅拌机23.5×2KW完好塔吊11500KW完好钢筋对焊机175

5、KW完好钢筋切断机13×1KW完好钢筋弯曲机13×1KW完好电锯11.5×1KW完好振动器81.5×8KW完好挖掘机1400KW完好水准仪1南阳市完好经纬仪1北京完好备注：塔吊、卷扬机、物料提升机、电焊机、砼砂浆机、搅拌机、打夯机、桩机、配电箱、漏电保护器、电线等。七、项目审查情况主要项目审查情况审查内容施工安全准备基本情况监理部门审查结果审查人施工现场六牌三图、安全宣传标语或安全警告牌准备是否到位七牌三图符合要求安全标语警示牌进场职工及新工人安全培训教育情况职工进场教育已培训培训证明材料年度培训安全管理规章制度主要工种安全操作规程及防尘防噪措施规章制度已制定责任目标操作规程安全防护设施、施工用电、安全保护用具安全防护设施已防护施工用电现场围墙、封闭管理、施工场地、现场住宿、材料堆放、治安、消防、卫生保健围墙已设置大门门卫室办公室厕所主要施工方案能否满足要求安全施工组织设计已审批基坑支护方案临时用电方案有无文明施工、消防、保卫、和卫生方面的制度（规定）、设施设施到位审查结论 年 月 日审查负责人 年 月 日监督室负责人 年 月 日项目部自查意见达到开工条件，同意此申请项目