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文档简介
1、伤寒和副伤寒病人个案调查表病例编号 1.一般情况1.1 姓名:1.2 身份证号码:1.3 出生日期: 年月 日 (如出生日期不详,实足年龄 岁 月 天 1.4 性别: (1)男(2)女; 1.5 职业: (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 ( 4)教师 (5)医务人员 (6)餐饮业 (7)商业服务 ( 8)工人 (9)民工 ( 10)农民 ( 11)牧民 (12)渔(船)民 (13)干部职员 (14)保育保姆 (15)离退人员 ( 16)家务待业 (17)其他 1.6 文化程度(1)学龄前儿童 (2)小学 (3)初中 ( 4)高中或中专 (5)大学及以上 ( 6)文盲 (7)不详1.7
2、 现居住地或工作学习单位:联系电话 镇(街道) 村(社区) 1.8 家长或监护人姓名: 1.9 病人属于( 1)本县区 (2)本市其他县区(3)本省其他地市( 4)外省 (5)港澳台(6)外籍1.10 病例分类(1)疑似病例 ( 2)临床诊断病例 (3)实验室确诊病例1.11 发病日期:1.12 初诊日期:1.13 初诊单位:1.15 确诊日期:1.16 确诊单位:1.17 入院日期:1.18 住院单位:1.19 出院日期:年_月_日年_月_日1.14 初诊病名:年_月_日年_月_日年_月_日1.20 出院时病原携带情况:不明、无、有(如有,注明病原血清学阳性指标)2.主要临床表现2.1 发热
3、: 有 无不详 2.2 热型: 稽留弛张间歇不规则 不详2.3体温最高:C2.4食欲不振:有无不详2.5恶心呕吐:有无不详2.6腹部不适:有无不详2.7腹泻:有无不详2.8头痛晕眩:有无不详2.9表情淡漠:有无不详2.10鼻衄:有无不详2.11相对缓脉:有无不详2.12脉搏: _次/分2.13 肝肿大:有无不详2.14脾肿大:有 无不详2.15 玫瑰疹:有无不详 2.16出疹日期:年_月_日口口口3 流行病学调查3.1 饮用水源: 自来水集中式供水自备井水河水塘水溪水山泉水其他 3.2饮水消毒:有无口 3.3饮生水史:有 无口3.4外出饮食史:有(店名):无口3.5不洁饮食史:有无口食品名称
4、食用量3.6聚餐史:有无 口聚餐时间年月日聚餐地 聚餐人数人3.7家庭居住面积 M2 ,居住人数 人;学校或单位宿舍 Mf,同宿舍_人3.8周围环境卫生:整洁 一般差 口 3.9苍蝇:有(每视野 只) 无口3.10厕所类型:直排 三格式 其他口3.11病前20天内外出史:有(外出地点 ) 无口3.12病人接触史:有 无口3.13接触方式:同家庭邻居来往 同班级 同工作 同餐 同玩 护理病人其他4.实验室检查结果(包括血常规、白细胞数及分类、粪便、血培养、肥达氏反应、伤寒脂多糖等)项目送检日期结果5.疫点处理情况5.1密切接触者人数人 口5.2一般接触者人数人 5.3采样送检人数人 口5.4预防服药人数人 5.5病家总人数人 5.6其中发病人数人 5.7病人隔离有无5.8隔离地点 住院家中单位或学校5.9病人吐泻地点及时间,吐泻物倾倒场所及时
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