小儿消化性溃疡诊治

1、婴幼儿多为继发性溃疡，常有明确的婴幼儿多为继发性溃疡，常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近；相近；学龄前和学龄期儿童多为原发性溃疡，学龄前和学龄期儿童多为原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩。以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩。 年年 份份 2002 2003 2004 2005检查例数检查例数 1275 1444 2054 1989溃疡例数溃疡例数 86 158 106 151婴幼儿多为继发性溃疡，常有明确的原发疾婴幼儿多为继发性溃疡，常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近；病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近；学龄前和学龄期

2、儿童多为原发性溃疡，以十学龄前和学龄期儿童多为原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩。二指肠溃疡多见，男孩多于女孩。 侵袭因子侵袭因子防御因子防御因子 黏黏 黏黏 上上 前前 生生 表表 胃胃 液液 膜膜 皮皮 列列 长长 皮皮 十十 黏黏 血血 细细 腺腺 抑抑 生生 二二膜膜 循循 胞胞 素素 素素 长长 指指屏屏 环环 再再 因因 肠肠障障 生生 子子 蠕蠕 动动胃胃 幽幽 胃胃 精精 饮饮 药药酸酸 门门 泌泌 神神 食食 物物胃胃 杆杆 素素 因因 因因 因因蛋蛋 菌菌 素素 素素 素素 白白 感感酶酶 染染l消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群消化性溃疡是多种病因所致的异质

3、性疾病群l抗酸药和抑酸药对消化性溃疡的有效治疗作用证抗酸药和抑酸药对消化性溃疡的有效治疗作用证实了胃酸在溃疡病发生中的重要作用实了胃酸在溃疡病发生中的重要作用l根除根除Hp可显著降低溃疡复发率这一事实，证明可显著降低溃疡复发率这一事实，证明Hp在溃疡病的发生，特别在溃疡复发中起重要在溃疡病的发生，特别在溃疡复发中起重要作用作用l没有胃酸就没有溃疡没有胃酸就没有溃疡l没有没有Hp就没有溃疡复发就没有溃疡复发l黏膜屏障健康就不会形成溃疡黏膜屏障健康就不会形成溃疡 1 1、胃酸在消化性溃疡发病中的作用：、胃酸在消化性溃疡发病中的作用：l消化性溃疡的定义消化性溃疡的定义 l“无酸无溃疡无酸无溃疡”理念

4、理念 2、胃蛋白酶、胃蛋白酶原与消化性溃疡： l胃蛋白酶对胃黏膜具有侵袭作用，酸加蛋白酶胃蛋白酶对胃黏膜具有侵袭作用，酸加蛋白酶比单纯酸更容易形成溃疡比单纯酸更容易形成溃疡 l胃蛋白酶原的激活需要胃蛋白酶原的激活需要H H+ +，且对其有依赖性，且对其有依赖性 1、Hp是消化性溃疡的重要病因是消化性溃疡的重要病因 2、Hp感染对胃酸分泌和调节的影响感染对胃酸分泌和调节的影响 3、Hp致消化性溃疡的发病机制致消化性溃疡的发病机制 lHp在消化性溃疡患者中有极高的检出率在消化性溃疡患者中有极高的检出率 l根除根除Hp可加速溃疡愈合，显著降低或预可加速溃疡愈合，显著降低或预防溃疡复发防溃疡复发 l消

5、化性溃疡与慢性胃炎几乎合并存在，消化性溃疡与慢性胃炎几乎合并存在，而在消化性溃疡之前必先有慢性胃炎而在消化性溃疡之前必先有慢性胃炎 （1 1）Hp感染引起高胃泌素血症感染引起高胃泌素血症lHpHp分泌大量尿素酶水解尿素产生氨从而使胃上皮表面分泌大量尿素酶水解尿素产生氨从而使胃上皮表面pHpH值升值升高，干扰了正常胃酸对胃泌素的反馈抑制，促使高，干扰了正常胃酸对胃泌素的反馈抑制，促使G G细胞大量细胞大量分泌胃泌素分泌胃泌素lHpHp感染所致胃黏膜炎症释放出炎性介质促使感染所致胃黏膜炎症释放出炎性介质促使G G细胞释放胃泌细胞释放胃泌素素 （2 2）Hp感染可致生长抑素及其感染可致生长抑素及其m

6、RNAmRNA的表达明显减少的表达明显减少 lHp水解尿素产生氨使水解尿素产生氨使pH值升高，减少了胃酸对值升高，减少了胃酸对D细胞的刺激细胞的刺激作用，导致分泌生长抑素的作用，导致分泌生长抑素的D细胞功能低下和萎缩细胞功能低下和萎缩 l胃窦部炎症产生的细胞因子影响胃窦部神经内分泌功能。胃窦部炎症产生的细胞因子影响胃窦部神经内分泌功能。HpHp感染产生的感染产生的N-N-甲基组胺是一种甲基组胺是一种H H3 3受体激动剂，可刺激受体激动剂，可刺激D D细细胞上的胞上的H H3 3受体从而抑制生长抑素释放，使胃泌素分泌增加受体从而抑制生长抑素释放，使胃泌素分泌增加Hp致病因子按其致病机制大致分为

7、四大类：致病因子按其致病机制大致分为四大类： l与与Hp定植有关的致病因子：定植有关的致病因子：包括鞭毛、尿素酶、包括鞭毛、尿素酶、Hp的粘附因子的粘附因子l以损伤胃黏膜为主的致病因子：以损伤胃黏膜为主的致病因子：包括包括vacA、cagA、溶血素、脂多糖、尿素酶、脂酶和蛋白酶溶血素、脂多糖、尿素酶、脂酶和蛋白酶l与炎症和免疫有关的致病因子：与炎症和免疫有关的致病因子：包括脂多糖、包括脂多糖、cagA、热休克蛋白、趋化因子、尿素酶、热休克蛋白、趋化因子、尿素酶l其他致病因子：其他致病因子：包括过氧化氢酶（触酶）和过氧包括过氧化氢酶（触酶）和过氧化物岐化酶、离子结合蛋白和化物岐化酶、离子结合蛋白

8、和ice基因基因 l漏屋顶学说：漏屋顶学说：把有炎症的胃黏膜比喻为漏雨的屋顶，把有炎症的胃黏膜比喻为漏雨的屋顶，意思是说无胃酸（雨）就无溃疡意思是说无胃酸（雨）就无溃疡l胃泌素胃泌素-胃酸相关学说：胃酸相关学说：Hp可使胃窦部可使胃窦部pH值升高，值升高，胃窦部胃泌素反馈性释放增加，因而胃酸分泌增加，这胃窦部胃泌素反馈性释放增加，因而胃酸分泌增加，这在十二指肠溃疡的形成中起重要作用在十二指肠溃疡的形成中起重要作用l胃上皮化生学说：胃上皮化生学说：Hp定植于十二指肠内的胃化生上定植于十二指肠内的胃化生上皮，引起黏膜损伤导致十二指肠溃疡形成。在十二指肠皮，引起黏膜损伤导致十二指肠溃疡形成。在十二指

9、肠内，内，Hp仅在胃上皮化生部位附着定植是这一学说的一个仅在胃上皮化生部位附着定植是这一学说的一个有力证据有力证据l介质冲洗学说：介质冲洗学说：Hp感染导致多种炎性介质的释放，感染导致多种炎性介质的释放，这些炎性介质在胃排空时进入十二指肠从而导致十二指这些炎性介质在胃排空时进入十二指肠从而导致十二指肠黏膜损伤。这一学说解释了肠黏膜损伤。这一学说解释了Hp主要存在于胃窦却可导主要存在于胃窦却可导致十二指肠溃疡的发生致十二指肠溃疡的发生l免疫损伤学说：免疫损伤学说：Hp通过免疫损伤机制导致溃疡形成通过免疫损伤机制导致溃疡形成l黏膜屏障包括黏液和碳酸氨盐的分泌，胃上皮黏膜屏障包括黏液和碳酸氨盐的分泌

10、，胃上皮细胞间的紧密连接和脂蛋白层，胃黏膜血流及细胞间的紧密连接和脂蛋白层，胃黏膜血流及细胞的更新细胞的更新 l许多药物可损伤胃黏膜，如解热镇痛药、抗癌许多药物可损伤胃黏膜，如解热镇痛药、抗癌药、某些抗生素、肾上腺皮质激素等药、某些抗生素、肾上腺皮质激素等 NSAID多系脂溶性药物，能直接穿过胃黏膜屏障导多系脂溶性药物，能直接穿过胃黏膜屏障导致致H+反弥散，造成黏膜损伤反弥散，造成黏膜损伤 NSAID抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保护机制抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保护机制 1、溃疡病患者家族的高发病率、溃疡病患者家族的高发病率 2、消化性溃疡与血型的关系：、消化性溃疡与血型的关系：O O型

11、血高型血高3、消化性溃疡与人类白细胞抗原的关系：、消化性溃疡与人类白细胞抗原的关系：HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35型人型人群易罹患十二指肠溃疡群易罹患十二指肠溃疡 1、胃排空与胃酸分泌：、胃排空与胃酸分泌：正常情况下胃排空速度正常情况下胃排空速度随十二指肠内随十二指肠内pHpH下降而减慢，十二指肠溃疡下降而减慢，十二指肠溃疡患者酸负荷超过正常人，但其排空速度反比患者酸负荷超过正常人，但其排空速度反比正常人快，提示十二指肠溃疡患者的十二指正常人快，提示十二指肠溃疡患者的十二指肠腔内肠腔内pHpH值对胃反馈调节的机制发生了缺陷。值对胃反馈调节的机制发生了缺陷。 2、胃排空延缓与胆汁

12、反流：、胃排空延缓与胆汁反流：胃溃疡时多有胃排胃溃疡时多有胃排空延缓；胃排空迟缓同时又促进了胃十二指空延缓；胃排空迟缓同时又促进了胃十二指肠反流，反流的胆汁酸和溶血卵磷脂可损伤肠反流，反流的胆汁酸和溶血卵磷脂可损伤胃黏膜，受损的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的胃黏膜，受损的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成胃溃疡。作用下形成胃溃疡。 l精神因素对胃分泌的影响：精神因素对胃分泌的影响：精神因素可精神因素可使胃酸分泌增加使胃酸分泌增加l精神因素对胰腺外分泌及胃排空的影响：精神因素对胰腺外分泌及胃排空的影响：应激状态下胰腺外分泌量下降，低于正应激状态下胰腺外分泌量下降，低于正常值。应激状态还可使胃排空率下降

13、，常值。应激状态还可使胃排空率下降，使胃十二指肠运动发生改变使胃十二指肠运动发生改变 有学者设想心身因素与消化性溃疡发生的过程：有学者设想心身因素与消化性溃疡发生的过程：（1）消化性溃疡患者发病前常处在长期精神冲）消化性溃疡患者发病前常处在长期精神冲突、焦虑、情绪紧张等心理状态中；突、焦虑、情绪紧张等心理状态中；（2）慢性情绪紧张、兴奋状态致胃酸分泌增加，）慢性情绪紧张、兴奋状态致胃酸分泌增加，胃、十二指肠黏膜抵抗力减弱，消化性溃疡易胃、十二指肠黏膜抵抗力减弱，消化性溃疡易感性增加；感性增加；（3）当有加重上述两项因素的事件发生，常于）当有加重上述两项因素的事件发生，常于4 47d7d内促发消

14、化性溃疡。精神因素对溃疡愈合内促发消化性溃疡。精神因素对溃疡愈合和复发也有影响。和复发也有影响。 精神因素对溃疡愈合和复发也有影响：精神因素对溃疡愈合和复发也有影响：无精神因素、无无精神因素、无应激事件者的溃疡愈合率明显高于有应激事件者，且溃应激事件者的溃疡愈合率明显高于有应激事件者，且溃疡愈合速度前者明显高于后者。疡愈合速度前者明显高于后者。 l环境因素环境因素l吸烟及饮食因素吸烟及饮食因素l伴随疾病，如肝硬化、慢性肺病、伴随疾病，如肝硬化、慢性肺病、冠状动脉硬化性心脏病，胰腺外分冠状动脉硬化性心脏病，胰腺外分泌功能减退者及慢性肾功能不全者泌功能减退者及慢性肾功能不全者l新生儿期：新生儿期：

15、继发性溃疡多见，呕血、黑便继发性溃疡多见，呕血、黑便l婴儿期：婴儿期：继发性溃疡多见，消化道出血和穿孔继发性溃疡多见，消化道出血和穿孔l幼儿期：幼儿期：进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，重者有烧灼感，食后减轻，夜间及清晨疼痛，重者有烧灼感，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔l学龄前及学龄期：学龄前及学龄期：反复发作脐周及上腹部胀痛、反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发；呕血、便血、贫烧灼感，饥饿时或夜间多发；呕血、便血、贫血；部分有穿孔，也有仅表现为贫血、粪便隐血；部分有穿孔，也有仅表现为贫血、粪便

16、隐血试验阳性血试验阳性、钡餐造影、钡餐造影l直接征象：龛影，可确诊直接征象：龛影，可确诊l间接征象：溃疡对侧切迹，间接征象：溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形、十二指肠球部痉挛、畸形、易激惹、幽门痉挛、胃滞易激惹、幽门痉挛、胃滞留较多、胃蠕动增强留较多、胃蠕动增强活动期活动期（active stageactive stage）又称厚苔期：）又称厚苔期：A A1 1期：溃疡苔厚而污秽，边缘肿胀，无皱襞集中，期：溃疡苔厚而污秽，边缘肿胀，无皱襞集中，有较多分泌物。有较多分泌物。A A2 2期：溃疡苔厚而清洁，边缘肿胀逐渐消失，四期：溃疡苔厚而清洁，边缘肿胀逐渐消失，四周出现上皮再生形成的红晕，皱

17、襞开始向周出现上皮再生形成的红晕，皱襞开始向溃疡集中。溃疡集中。愈合期愈合期（healing stagehealing stage）又称薄苔期：）又称薄苔期：H Hl l期：苔变薄，溃疡缩小，周围有上皮再生。期：苔变薄，溃疡缩小，周围有上皮再生。H H2 2期：接近愈合，但溃疡面仍有极少薄白苔。期：接近愈合，但溃疡面仍有极少薄白苔。疤痕期疤痕期（scarring stagescarring stage）又称无苔期：）又称无苔期：S S1 1期：溃荡白苔己消失，中央充血呈红色，又称期：溃荡白苔己消失，中央充血呈红色，又称红色疤痕期。红色疤痕期。S S2 2期：中央充血已完全消退，变为白色疤痕，亦

18、期：中央充血已完全消退，变为白色疤痕，亦称自色疤痕期，四周有粘膜纹状辐射，表称自色疤痕期，四周有粘膜纹状辐射，表示溃疡己完全愈合。示溃疡己完全愈合。l细菌培养细菌培养l胃粘膜组织切片染色胃粘膜组织切片染色l快速尿素酶试验快速尿素酶试验l血清学检查血清学检查l1313C C或或1414C C尿素呼气试验尿素呼气试验l胃液胃液HpHpPCRPCR检测检测l大便检测大便检测Hp抗原抗原检测项目检测项目 敏感性（）敏感性（） 特异性（）特异性（） 现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法细菌培养细菌培养组织学检查组织学检查快速尿素酶试验快速尿素酶试验尿素呼气试验尿素呼气试验粪便抗原检测粪便抗原检测曾经感染

19、的诊断方法曾经感染的诊断方法血清血清Hp抗体抗体 70.0 - 92.093.0 - 99.075.0 - 98.090.0 98.989.0 - 96.0 88.0 - 99.0 100.095.0 - 99.070.0 - 98.089.0 - 99.087.0 - 94.0 86.0 - 99.0 常用常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比检测方法的敏感性及特异性对比 l临床诊断标准：临床诊断标准：任一项现症感染诊断任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为方法阳性可诊断为Hp感染感染l科研诊断标准：科研诊断标准：细菌培养阳性或其他细菌培养阳性或其他任两项阳性任两项阳性血清血清Hp抗体单项检查可用

20、于大样本抗体单项检查可用于大样本流行病学调查流行病学调查 治疗原则治疗原则缓解和消除症状缓解和消除症状促进愈合促进愈合防止复发防止复发预防并发症预防并发症 l培养良好的生活习惯，饮食规律，定时培养良好的生活习惯，饮食规律，定时适量，避免过饱、过饥，进食不宜过快，适量，避免过饱、过饥，进食不宜过快，食物宜软易消化，避免过硬、过冷、过食物宜软易消化，避免过硬、过冷、过热、过酸、刺激性强的食物和酒类及含热、过酸、刺激性强的食物和酒类及含咖啡、含气饮料，去除睡前进食习惯咖啡、含气饮料，去除睡前进食习惯l避免过度疲劳及精神紧张避免过度疲劳及精神紧张l尽量不用或少用对胃有刺激性的药物尽量不用或少用对胃有刺

21、激性的药物l继发性溃疡应积极治疗原发病继发性溃疡应积极治疗原发病l抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌l增强粘膜防御能力增强粘膜防御能力l抗抗HpHp治疗治疗lH H2 2受体受体拮抗拮抗剂剂l质子泵（质子泵（H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶）抑制剂酶）抑制剂l抗胆碱能药物抗胆碱能药物l胃泌素受体阻滞剂胃泌素受体阻滞剂l抗酸药抗酸药l雷尼替丁：雷尼替丁：3 35mg/kg.d5mg/kg.d，每，每1212小时服小时服次或睡前次口服，疗程周。次或睡前次口服，疗程周。病情严重时可静脉滴注病情严重时可静脉滴注l西咪替丁：西咪替丁：101015mg/kg.d15mg/kg.d，分分4次口服次口服，疗

22、程周。病情严重时可静脉滴注疗程周。病情严重时可静脉滴注l法莫替丁：法莫替丁：0.9mg/kg.d,0.9mg/kg.d,睡前次口服，睡前次口服，疗程周疗程周（）抗胆碱能药物：）抗胆碱能药物：普鲁本辛普鲁本辛1.5mg/kg.d1.5mg/kg.d分分4 4次口服。副作用大，疗次口服。副作用大，疗效有限，很少应用。效有限，很少应用。（）抗酸药：（）抗酸药：可减低胃十二指肠可减低胃十二指肠内的酸度，缓解疼痛。常用碳酸钙、内的酸度，缓解疼痛。常用碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁氢氧化铝、氢氧化镁。l硫糖铝：硫糖铝：101025mg/kg.d25mg/kg.d分分4 4次口服，次口服，疗程疗程4 48 8周

23、周l枸橼酸铋钾：枸橼酸铋钾：6 68mg/kg.d8mg/kg.d分次口服，分次口服，疗程周疗程周l麦滋林麦滋林S S颗粒：颗粒：1/21/21 1包，每天包，每天3 3次，次，饭前半小时服用饭前半小时服用l思密达：思密达：1/21/21 1包，每天包，每天3 3次，饭前半次，饭前半小时服用小时服用l羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素: :303050mg/kg.d50mg/kg.d分分2 23 3次次l克拉霉素克拉霉素: :151520mg/kg.d20mg/kg.d分次分次l甲硝唑甲硝唑: :151520mg/kg.d20mg/kg.d分分2 23 3次次l替硝唑替硝唑: :10mg/kg.d10mg/kg.d分分2 23 3次次l呋喃唑酮呋喃唑酮: :5 510