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文档简介
秘 密山东省遗体(角膜)捐献申请登记表申请人姓名:申请时间:登记机构:登记编号:山东省红十字会印制捐献承诺书我自愿逝世后将遗体 (角膜) 无偿捐献给医学教育、 科研和临床使用,为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。请遵照我的捐献意愿,协助完成相关事宜。申请人签字:年月日申请人信息【现居地】【籍贯】【电话】【职业】(请在相关选项框“”内打“” )【捐献意愿 】角膜请选择接受单位:遗体请选择接受单位:器官:肝、肾及其他。 (请另行填写器官捐献申请登记表)【委托执行人 】近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)关系密切的亲友工作单位、居委会、村委会、养老机构其他有关单位:【执行人信息 】执行人姓名性别身份证号联系方式与申请人关系【执行人意见 】我同意申请人逝世后捐献遗体(角膜)的意愿,已阅知致遗体(角膜)捐献执行人的一封信的内容,并郑重承诺协助完成捐献事宜。执行人签字:年月日【变更记录 】经办人签字:年月日【撤销记录 】经办人签字:年月日【角膜接受及使用记录】时间:地点:角膜接受单位:手术医师签字:执行人签字:角膜使用情况:教学科研临床【遗体接受及使用记录】时间:地点:接受单位
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