脑利钠肽及临床应用.ppt

1、 达达州中医学校州中医学校 刘孝德刘孝德一一、概、概述述n1、脑利钠肽，故又名脑钠肽脑钠肽， 1988年首先由日本学者在猪脑中发现。n2、它是心脏分泌肽类激素的一种。经研究显示：脑钠肽在心血管功能的诊断、鉴别诊断、疗效监测、危险评估、预后判断等方面有重要的临床价值。人工合成脑利钠肽人工合成脑利钠肽（rh-probnp）在心衰治疗方面，初步显示良好的应用前景。n3、脑钠肽的发现被称之为二十世纪医学最重要的发现之一。二二、脑、脑钠肽的生物学特性钠肽的生物学特性n（一）、脑钠肽的来源n 心脏不但是一个动力器官，还是一个内分泌器官。 n 已知，人类心脏分泌的两种利钠肽（np)类物质，一是由心房分泌的心

2、钠肽心钠肽(anp 、心房肽、心钠素)；二是由心室分泌并大量贮成于心房的脑钠肽脑钠肽。（二）、脑钠肽的生物合成（二）、脑钠肽的生物合成n 1号染色体短臂上基因表达n n 108-aa肽前体原n n 内切酶n76-aac端片（bnp) 32-aan末端片(nt-bnp) 特点： 特点： 有活性 无活性 半衰期极短（20min) 半衰期较长(60-120min) 浓度降低 浓度较高（1-10倍） 分泌对心室变化反应灵敏 分泌对心室变化反应极灵敏 体外不稳定 体外稳定，易检测 受外源bnp影响 不受外源bnp影响意义 更大（三）、脑钠肽的分布与清除（三）、脑钠肽的分布与清除n 脑钠肽的广泛分布于心、

3、脑、肺等组织中，其中心脏含量最高，脑次之，心房高于心室，女性高于男性，随年龄增加而增高。n b型 脑钠肽有a、b、c三型跨膜受体。n b型 脑钠肽的清除有两个途径：一是经c受体介导入胞，被溶酶体分解；二是经血液中性内切酶分解而清除。n nt-bnp脑钠肽一部分经肾脏排泄，其他途径不清楚。受肾脏影响较大。 三、脑三、脑钠钠肽的肽的生理作用生理作用n（一）、利钠、利尿作用；n（二）、拮抗肾上腺素、raas系统和加压素；n（三）、舒张平滑肌，选扩张血管（肺冠体)；n（四）、抑制血管平滑肌增生和心肌纤维化，防止心、血管重塑。n（五）、抑制纤溶酶原激活物抑制物（pai)的活性,从而抗血栓形成。n总之，脑

4、钠肽参与和维持人体循环系统的容量、渗透压和血压的稳态方面起着极其重要的作用。四、脑钠肽的临床四、脑钠肽的临床测定测定（nt-probnp瑞士罗氏专利）瑞士罗氏专利）n 测定血液中的b型脑钠肽（bnp）和nt-probnp可以为临床提供许多有用的信息。常用的方法有：（一）：（一）：放射免疫法（ira）; (二)：免疫放射法（irma）：敏感、准确、易于操作。（三）：电化学法（ecla）：较irma更敏感、准确。（四）：酶联免疫法（elsa）：具有快速、简便、价廉等优点。n 正常值：bnp：0.5-30ng/l，nt-probnp：6-112ng/l ，健康人群两者相似 。女性高于男性，随年龄增加

5、而增高。目前国内尚无统一标准。n 最近研究出了快速试剂盒，用于床旁检测，为临床提供了快速、简便、准确的方法。n 临床测定临床测定nt-probnp时，不受外源、时间和机体时，不受外源、时间和机体活动状态的影响，结果更敏感、稳定、特异性更高，活动状态的影响，结果更敏感、稳定、特异性更高，比比bnp测定意义更大。测定意义更大。2008年欧洲心衰联盟诊断标准年欧洲心衰联盟诊断标准双截点法（目前国内采用）双截点法（目前国内采用） 参考值 项目排除(ng/l) 间区(ng/l) 诊断(ng/l)bnp 400nt-probnp 2000(450,900)意义心衰可能性小（不考虑龄因素）结合临床综合考虑心

6、衰可能性大预测值 99% 90%五、五、 脑钠肽的临床应用脑钠肽的临床应用n脑钠肽脑钠肽具有下列临床意义：n*1、早期发现（心源或非心源）心力衰竭心力衰竭，心衰危险分层，治疗监测，预后评估；n*2、急性呼吸困难；n*3、acs,ami的评估；n*4、心衰的治疗；n 5、术前、术中、术后的监测。n在此介绍下列四个方面的应用在此介绍下列四个方面的应用。（一）脑钠肽在心功不全中的应用（一）脑钠肽在心功不全中的应用n 心功不全是各种心血管疾病的重要病理生理改变，心衰是心功不全的严重阶段。传统的诊断方法是根据症状和体征来判断，重度容易，轻度（或无症状）难。超声心动图能提供较可靠的依据，但有它的局限性。经

7、经研究显示：脑钠肽在心功不全（特别是轻度和无症状者）的诊断、风险评估、治疗效果监测和预后判断等有重要价值。目前已纳入心衰心衰3项项（胸片、心动图、脑钠肽、）常规检查之一。归纳如下：n n 1、心衰时明显升高，与心衰的程度呈正比，ahf比chf升高明显。 在心功不全的诊断中应用越来越广泛，对轻度（2级）者更具有预见性。有敏感、准确、特异性高等优点。n 2、 nt-probnp优于bnp，评价lvef优于chf 。n 3、 心衰经治疗心功好转后，脑钠肽逐渐降低，bnp100ng/l,nt-probnp 200ng/l为心衰控制和出院目标值 。每3-6个月复查一次，作为治疗依据。n 4、对心衰预后的

8、判断：为独立客观预测因素治疗后下降30%预后良好。 n5、临床参考阈值：采取双截点法。 bnp：17.9ng/l，左心功不全的可能性极小；500ng/l（欧2008,400ng/l），心衰可能性极大，敏感性和 阳性预测值90%。 nt-probnp：300ng/l （欧400ng/l），心衰的可能性小,阴性预测率99% 。 450ng/l；50-75岁，900ng/l；75岁，1800（欧2000）ng/l，心衰可能性大。bnp在100-400ng/l和nt-probnp在各年龄值之间应结合临床、其他指标综合判断。 n 6、 3个月脑钠肽不降，标志心室重塑发生。n 7、美国2005年，我国20

9、07、2010年心衰防治指南中已将脑钠肽血浆水平作为心衰诊断的客观指标。（二）、在心肌梗死中的应用（二）、在心肌梗死中的应用n 1、脑钠肽与梗死范围有关，梗死小的，20小时bnp达高峰，大梗死则第5天还会出现第二高峰。持续增高到23月者，表示心室已重塑。 2、脑钠肽有利于早期判断心梗后有左心功不全（lvd），且优于射血分数（lvef）和超声心动图。 n 3、根据脑钠肽水平及治疗后下降和持续时间的情况，可以评估心梗危险程度和预后判断。有学者研究显示：心梗后72h内快速下降，预后良好； bnp43nmol/l,死亡率86%，24个月后40%死亡；43nmol/l，24个月后96%成活。（三）、鉴别

10、呼吸困难（三）、鉴别呼吸困难n 严重的呼吸困难是多种心肺疾病的共同表现，临床工作中常常须要鉴别，源于呼吸系统疾病或心源性疾病，尤其是慢性呼吸系统疾病基础上出现了心源心疾病时鉴别比较困难。而脑钠肽的检测有助于快速、明确鉴别呼吸困难的原因。参考阈值：参考阈值：bnp:400ng/l视为视为lvd，阳性预测价值为90%，敏感性为97%，特异性84%，其价值优于超声测定lvef。nnt-bnp与chf一致。 （四）、脑钠肽在心衰治疗中的应用（四）、脑钠肽在心衰治疗中的应用n 1、心衰时脑钠肽升高是一种保护机制，从而减轻心衰症状；n 2、药理机制：抑制ad、raas、加压素和血管内皮素的活性，扩张血管，

11、利钠、利尿，从而减轻心脏前后负荷，缓解症状；还有抑制心肌重塑作用；优点：不影响心肌收缩力；不激活交感活性，不增加心率；不引起心率失常。n 3、临床上使用的是基因重组钠脑钠肽（rh-bnp）治疗急慢性心力衰竭，已取得良好效果，且有极大的应用前景。美国率先应用临床。n 4、用法建议n 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快;脑钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著n n 急性急性失代偿性心力衰竭患者接受脑钠肽治疗，与多巴酚丁胺和米力农比较，能显著降低住院时间和死亡率。n n 脑钠肽用于慢性慢性心衰患者的长期治疗安全，耐受性好；与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长。n药名：冻干重组脑钠肽（商品名：新活素，奈西立肽，0.5mg/支）n n 急性心衰急性心衰（ahf）：0.5mg+5-10%gs100ml配制液，首先取15-20ml(1.5-2ug/kg) iv(90s)；余液按6-8ml/h(0.1ug/kg.min) 持续ivgtt48-72h。n 慢性心衰慢性心衰(chf)：给与0.0075-0.1ug/kg.min ivgtt，1-2次/w，疗程12w。小结小结n 脑钠肽的研究经历了