二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料

1、评审标准评审要点责任科室支撑材料3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工 作。3.29.1.1建立二级（院 科室）护理管 理组织体系， 实施护理垂直 管理。【C】1. 建立二级（护理部-护士长）护理管理 组织，实施护理垂直管理。2. 护理部负责全院护理人员的继续教育 与培训。3. 护理部负责全院护理工作的质量管 理。护理部C1.医院护理组织架构图；C2.护理部培训计划与实施（培训部）；C3.护理管理目标（见护理年度工作计划）。3.29.1.2有护理质量与 安全管理组 织，职责明 确，有监管措 施。【B】符合“ C，并护理部负责对全院

2、护理人员进行绩效考 核与薪酬分配。【A】符合“ B；并1. 二级（院-科室）护理管理组织体系完 善，有效运行。2. 与相关科室及职能部门有联系会议或 其他协调机制。1. 在机构质量与安全管理委员会下设护 理质量管理组织，人员构成合理、职责 明确。2. 有质量管理工作制度及年度护理质量 工作计划。【B】符合“ C,并1. 护理质量管理委员会定期召开会议。2. 护理质量工作计划落实到位。3. 设专职人员负责护理质量管理，有考 核记录。护理部护理部护理部护理部B护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实 和管理目标实现情况）；考核记录A1.各层次护理管理岗位人员一览表A2.护理工作多科室多部门联席会议制

3、度及会 议记录C1.护理二级质量控制网 C2.护理质量管理制度护理年度工作计划（与 3.29.1.1C3 共 享）B1.护理质量管理委员会会议记录B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年 度总结中体现）B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）3.29.1.3按照护士条 例的规定， 实施护理管理 工作。【A】符合“ B；并对各科室护理质量管理成效有评价，有 再改进的具体措施。【C】1. 按照护士条例的规定，制订相关 制度，实施护理管理工作。2. 依法执行护理人员准入管理。【B】符合“ C，并相关职能部门对护士条例执行及制 度落实情况的监督检查。【A】符合“ B；并相关职能部门对落实情况进行追踪

4、与成 效评价，有持续改进。护理部护理部人力资源部护理部财务科护理部A护理信息Cl护士条例 护理核心制度 同工同酬和护士绩效考核制度等C2护士准入制度B财务科、人力资源部合同护士待遇、工 资花名册，护理岗位资质准入人员名单 护理督查记录随访护士A各种检查有督查记录、问题分析、改进措 施及效果评价记录3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。3.29.2.1有护士（含助 产士）管理规 定，对各项护 理工作有统 一、明确的岗 位职责，有聘 用护士资质、 岗位技术能力 及要求，有考 评和监督。【C】1. 有适合本院实际情况的护士管理规 定、岗位职责。2

5、. 各护理岗位人员符合相关岗位职责。3. 有聘用护士的资质、岗位技术能力及 要求。4. 相关人员知晓本部门、本岗位的人员 资质与履职要求。护理部1临床各科室2C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标 准C2相关人员护理技术档案（职称、学历、 继续教育等复印件）C3各岗位准入制度C4现场考核相关人员资质与履职要求【B】符合“ C；并有相关职能部门（人事科、护理部）及 用人科室共同管理的用人机制。临床各科室1护理部2Bl护理岗位职责和工作标准各护理岗位人员信息表 B2绩效考核方案，考核记录【A】符合“ B；并对护士管理工作有追踪和评价，持续改 进有成效。护理部A二级质控检查存在问题分析、改进措施及

6、效果评价记录、持续改进的 PDCA案例3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源 实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护 士人力配置的 依据和原则，合理调配护士 人力，满足临 床工作需要。【C】1. 护理部管理全院护士，掌握全院护理 岗位和护士分布情况，按照医院的规模 合理配置护士。2. 护理部制订有护士人力调配方案或措 施，可以对全院护士进行调配3. 护士分管患者护理级别符合护士能级 水平。4. 每位护士平均负责病人数 95%全院病区护士与实际开放床位比 0.4：1（3）手术室护士与手术床之比 2.5

7、：1（4）母婴同室病房、新生儿病房护床比护理部临床各 科室护理部人力资源部C1中相关科室C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导 意见卫医政发【2012】30号、山东省医院护 士岗位管理实施细则（征求意见稿）、护理 人员分层管理文件、全院护理人员花名册C2护士人力调配方案或措施C2护理人员分层次管理制度，能级考核记录 及能级确认C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均 负责病人数B科室护理人员一览表、排班表，实际病人 数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能 级管理A1督导改进记录A2同BC1护理部、人事资源处、科室均有护理人员 名册，并提供相关数据（床护比）C2护理岗位说明书（对应实例） C3

8、医院聘任文件护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实 施办法员工职称考聘、资格认定实施细则， 专业技术人员任职资格审核制度、专业技术 职务评审、聘任管理办法 0.6：1（5）NICU、PICU 护床比 1.5：1（6）每2张待产床应配 1名助产士，每 张产床应配备3名助产士。2. 有护理岗位说明书，包括工作任务和 任职条件，有实例可查。3. 护士专业技术职称聘任符合机构聘任 制度规定。【B】符合“ C；并1. 病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1 （床位使用率 93%，或病房护 士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率 96%床位使用率 96% 每增加3%使用率，护士配置增加0.1;

9、平均住院日小于10天）。2. 基于护理工作量配置护士。护理部 人事资源处临床各科室Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比的 相关数据资料B2现场查看病房护士数与实际病人床护比的 相关数据资料B3护理人员应急调配管理办法机动护士 管理办法院内护理人员调配流程实施记 录【A】符合“ B；并能够依据专业特点，合理配置护理人力 资源，效果良好。护理部人事资 源处A护理人员调配记录3.29.3.3对护理人力资 源实行弹性调 配，有紧急状 态下调配预 案。【C】1. 有为实行弹性护理人力资源调配的人 员储备。2. 有保障实施弹性人力资源调配的实施方 案。3. 有紧急状态下护理人力资源调配预 案。护理部人事

10、资源处C1护理机动库人员名单C2,原始调配申请单、调配记录。院内护理 人员调配流程C3紧急状态下护理人力资源调配预案【B】符合“ C；并1. 根据收住患者特点、护理等级比例、 床位使用率，在部分科室或部分专业实 施实行弹性人力资源调配。2. 有护士储备，可供紧急状态或特殊情 况下调配使用。护理部临床各 科室B1机动护士库人员调配记录汇总病区排 班表B2 同 C2【A】符合“ B；并护士由护理部门统一调配，效果良好。护理部A调配后效果评价记录，全院及科室护理人 员调配登记评价3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现冋工冋酬，优劳优得，多 劳多得，调动

11、护士积极性。3.29.4.1建立绩效考核 制度，将考核 结果与护士的 评优、晋升、 薪酬分配相结 合，实现优劳 优得，多劳多 得，调动护士 积极性。【C】1. 有基于护理工作量、质量、患者满意 度、护理难度及技术要求绩效考核方 案。2. 有保障护士实行冋工冋酬，并享有相 同的福利待遇和社会保险的制度。3. 绩效考核方案能够体现优劳优得，多 劳多得，调动护士积极性。4. 绩效考核方案制订应充分征求护士意 见。护理部人事资源处临床各科室Cl护理人员绩效考核方案C2医院用工人员“五险一金”文件、制度 （院办、财务）C3绩效考核方案意见调查表、意见建议征集 表C4护士座谈会记录【B】符合“ C；并护理

12、部Bl绩效考核方案下发院内文件、在院内网1. 绩效考核方案能够通过多种途径方便 护士查询，知晓率 80%2. 绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂 钩。3. 护士每年离职率 10%人事资 源处临 床各科 室公示、培训记录；访谈护理人员B2绩效考核记录、工资发放名册B3护理人员离职登记簿【A】符合“ B；并1. 相关职能部门履行监管职责，有定期 监管检查，并有分析、反馈和改进措 施。2. 护士每年离职率 5%护理部 人事资 源处临 床各科 室A1护理人员绩效考核表、工资发放名册A2 同 B33.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。3.29.5.1有护士在职继 续教育培训和 考

13、评。【C】1. 有护士在职继续教育培训与考评制 度。2. 有护士在职继续教育计划，并由护理 部和专人负责落头。3. 有开展培训的经费、设备设施等资源 保障。护理部1、2财务科31. 护理人员在职继续教育培训与考评制度；2. 护理人员在职继续教育方案；3. 财务科报表，实地查看。【B】符合“C,并1. 培训与考评结合临床需求，充分体现 不同专业、不同层次护士的特点，并与 评优、晋升、薪酬挂钩。2. 常规培训经费列入年度预算。护理部1财务科21. 培训记录；考评记录；及绩效考核记录。2. 年度预算报告。3.29.5.2落实专科护理 培训要求，培 养专科护理人 才。【C】1. 根据本院功能及需要，培

14、养临床所需 的专科护士。2. 有开展专科护士日常训练所需的师 资、设备设施等资源保障。3. 按照专科护理领域护士培训大纲 等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划，并落实。护理部C1专科护士培训方案（培养计划），培训记 录，专科护理人员名单，相关资质证明C2相关师资资料、设备设施C3专科护理领域护士培训大纲（重症 监护（ICU）、手术室、急诊、产房、静脉治 疗、新生儿）本院专科护士培训方案和培 养计划（见培训部文档）【B】符合“C,并有培训效果的追踪和评价机制。护理部B1专科护士资质相关资料B2专科护士培训使用情况、评价记录（技术 档案）B3市级以上卫生行政部门批准的专科护理人 员培训基地文

15、件【A】符合“ B”，并1. 取得地市级以上卫生计生行政部门批 准的专科护士培训基地的资质。2. 根据评价结果，持续改进培训工作，效果良 好。护理部A1省级以上卫生行政部门批准的专科护理人 员培训基地文件A2评价、改进记录3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.1实行护理目标管理责任制、 岗位职责明【C】1. 有全院护理管理目标及各项护理标准 并实施。2. 相关人员知晓上述内容并履行职责。护理部 临床各 科室2Cl 全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施 各项护理质控标准，护士培训考核记录C2现场查看、提问、记录确。

16、3.2962落实护理常 规、操作规程 等，有相应的 监督。【B】符合“ C，并1. 科室护士长负责落实本科护理管理目 标并按标准实施护理管理。2. 相关职能部门对科室护理管理目标、 护理质量执行有定期的检查、评价、分 析、反馈，有整改措施。【A】符合“ B；并对护理管理目标及各项护理标准落实情 况有追踪和成效评价，有持续改进。1C1. 有护理常规和操作规程并及时修订。2. 对护理核心制度（分级护理、查对、交 接班、安全输血等制度）和岗位职责有 培训、考核。3. 相关护理人员掌握上述内容并执行。【B】符合“ C；并1. 对开展的新项目、新技术有相应的专 科护理常规补充和完善。2. 护理单元对护理

17、常规、操作规程、护 理核心制度落实情况有自查、分析、反 馈及整改。3. 护理部履行监管职责，有定期检查、 分析、反馈，有改进措施。临床各科室1护理部2护理部临床各科室护理部1、2临床各科室3临床各科室1护理部2Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方 案，并有具体措施B2院级质控检查记录A护理管理目标及各项护理标准落实情况的 追踪记录问题分析、改进措施及效果评价记 录C1临床护理实践指南不同版次护理常规、操作规范修订标识C2定期护理岗位职责及核心制度培训、考核计划岗 前培训、业务学习、晨会进行培训记录C3三基考试及晨会中考核记录B1科室对护理常规、操作规程、护理核心 制度落实情况检查记录

18、一级质控检查存在问 题分析、反馈、改进措施记录B2院级质控检查存在问题分析、反馈、改进 措施记录【A】符合“ B；并护理常规、操作规程、护理核心制度落 实好，持续改进有成效。护理部临床各科室3.29.6.3有危重患者护 理常规及技术 规范、工作流 程及应急预 案，对危重患 者有风险评估 和安全防范措 施。【C】1. 护理人员知晓并掌握危重患者管理制 度、护理常规及技术规范，工作流程及 应急预案。2. 密切观察危重患者的病情变化，实施 风险评估和安全防范措施。护理部1、2临床各科室3【B】符合“ C，并根据专科特点，使用恰当的质量监测指 标并实施监测。临床各科室1、2护理部3Al护理常规、护理操

19、作规程和护理核心制 度均己修订院级质控检查存在问题分析、改 进措施及效果评价记录A2持续改进的PDCA案例C1危重患者护理常规、危重患者抢救及工作 流程、危重抢救护理工作管理制度、危重病人 护理安全管理制度、患者突然发生猝死时的应 急程序、患者发生误吸时的应急程序、患者突 然发生病情变化时的应急程序C2危重病人风险评估制度、危重病人安全管 理制度、休克抢救流程C3培训考核记录Bl危重病人评估单、护理记录单、危重病人 安全管理制度、压疮管理制度、预防病人走 失、跌倒、坠床管理制度及评估、预防各类管 道滑脱管理、各种风险报告制度等、危重病人 护理护理计划单及记录单B2危重患者护理合格率、危重患者压

20、疮发生 率、呼吸机相关肺炎发生率、人工气道脱出 率、ICU护理质量管理评价标准、各级质控组 危重患者督查记录B3护理部质控检查及持续改进评价记录【A】符合“ B；并护士依据患者护理需求，掌握风险评估 和提供安全防范措施的服务，随机抽查 至少三个不同专业类型病区的危重症患 者进行证实。护理部 临床各 科室A应用各项质控监测指标进行持续效果评价3.2964有保障常用仪 器、设备和抢 救物品使用的 制度与流程。【C】1. 有保障常用仪器、设备和抢救物品使 用的制度与流程。2. 护士按照使用制度与操作规程熟练使 用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电 监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和 抢救设备。护理部1

21、临床各科室2Cl抢救物品管理规定，输液泵、注射泵、监 护仪、除颤仪、吸引器等仪器、设备和抢救物 品使用制度与流程，医疗设备使用及保养管理 制度（呼吸机使用消毒保养管理制度、除颤仪 使用消毒保养管理制度、监护仪使用保养制 度、抢救车物品及药品管理规定等）C2常用仪器设备操作培训考核记录Bl实地查看操作、常用仪器设备操作培训考 核记录【B】符合“ C；并对使用中可能出现的意外情况有处理预 案及措施。总务科1、2 临床各 科室1 护理部2B常用仪器设备使用意外情况处置预案、医疗 仪器设备故障紧急处理流程、医疗设备巡检、 保养、维修制度、吸氧过程中中心吸氧装置发 生故障时的应急程序与作业指导、吸痰过程

22、中 负压中心吸引装置发生故障时的应急程序与作 业指导3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。3.29.7.1根据分级护理 的原则和要 求，实施护理 措施，有护理 质量评价标 准，有质量可 追溯机制。【C】1. 依据综合医院分级护理指导原则 及护理分级标准的规定，制订本院 实施分级护理的制度。2. 有护理级别标识，患者的护理级别与 病情相符。3. 护理人员掌握细化后的分级护理内 容，能够充分体现本科室疾病特色。护理部 临床各 科室C1综合医院分级护理指导原则、本院分 级护理制度C2现场访谈，护理人员知晓C3实地查看（一览表、床头卡）、病历病程 描

23、述【B】符合“ C；并有护理质量评价标准，有质量可追溯机 制。临床各 科室1 护理部2B1分级护理考核标准、科室定期检查分析评 价及持续改进记录B2护理部、科护士长定期检查，对存在问题 有反馈、分析及改进措施，有记录3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。3.29.8.1实施以服务对 象为中心”的整 体护理，为患 者提供适宜的 护理服务。（）【C】根据以服务对象为中心”的整体护理工 作模式，制订实施方案，体现护理人员 工作中的责任制。护理部 临床各 科室C1 “以病人为中心”整体护理实施方案、 责任护士职责、责任护士应知应会内容、责 任护护理

24、弹性排班C2标准护理计划单的实施、人性化特色服 务、真诚服务新举措【B】符合“ C；并责任护士每天评估患者，掌握所负责患 者的诊疗护理信息，有效开展健康教 育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年 龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断：临床各 科室1、2护理部3B1落实人性化特色服务、真诚服务新举 措，标准护理计划单的实施。B2科室护理质量检查分析评价及持续改进 记录。B3护理部质控检查存在冋题分析、改进措 施记录，患者满意度调查、汇总及分析(3) 主要病情：住院原因、目前身体状 况、临床表现、饮食、睡眠、大小 便、活动情况、心理状况等；(4) 治疗措施：主要用药和目的、

25、手术 名称和日期；主要辅助检查的阳性结果；(6) 主要护理问题及护理措施；(7) 病情变化的观察重点。【A】符合“ B；并依据患者的个性化护理需求制订护理计 划，护理人员掌握相关的知识，随机抽 查至少三个不同专业类型病区危重症和 手术患者进行证实。护理部临床各科室1. 有优质护理服务规划、目标及实施方 案。2. 对护士长有明确考核内容。护理部 临床各 科室53.29.8.2优质护理服务 落实到位。()【B】符合“ C；并1护理部有推进开展优质护理服务的保 障制度和措施。2. 本院支持保障措施，至少包含以下要 求，但不限于(1) 本院消毒供应室/中心能够为病房提 供下收下送服务；(2) 病房使用

26、的口服药品、静脉用药等 由院方统一配送；患者陪检(急危重症除外)不需护 士负责；(4)送标本不需护士负责；院方补充护理辅助用具，方便临床 使用。3. 优质护理服务病房覆盖率 50%【A】符合“ B；并有优质护理服务的目标和内涵，相关管 理人员知晓率 80%护理人员知晓率 100% ,优质护理服务病房覆盖率 80%。临床各科室1、2、3、4护理部5、6护理部临床各科室A1二级质控检查效果评价记录A2现场访谈，护理人员知晓C1医院优质护理服务工作方案C2护理管理人员和护理骨干(重点是新护 士和专科岗位护士)培训的工作方案或计 划。C1护理部对护理管理人员和护理骨干(重 点是新护士和专科岗位护士)培

27、训的工作方 案或计划。C2推进开展优质护理服务的保障制度和措 施及考评激励机制(1) 本院消毒供应室为病房提供下收下送服务；(2) 病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统 一配送；患者陪检(急危重症除外)不需护士负责；(4)病房内护理辅助用具登记(现场查看)C3现场查看：开展优质护理服务病房情况访谈：护理人员对优质护理服务的目标和内 涵的知晓情况(管理人员知晓率80 %，护士知晓率100%)3.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。3.29.9.1定期进行护理 查房、护理病 例讨论。对疑 难护理问题组 织护理会诊。【C】1. 有定期护理查房、病例讨论制度。2. 有对疑难护理问

28、题进行护理会诊的工 作制度。3. 明确护理会诊人员的资质要求。【B】符合“ C；并落实护理查房、病例讨论和护理会诊， 解决患者实际问题(用近二年数据、案 例)。护理部临床各科室临床各科室1护理部2C1护理查房制度、护理病例讨论制度C2护理会诊制度、护理会诊单、护理查房、 病例讨论记录本B1病区每月组织 1次护理查房、疑难危重病 例讨论，护理部每季度组织1次全院护理查房、疑难危重病例讨论、有疑难护理问题随时 组织护理会诊、护理查房、病例讨论及护理会 诊记录B2见“护理会诊制度”3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病室、消毒供应室/中心等特殊护理单兀进行护理质量管理与监测。

29、护理部3.29.10.1有产房、产科 病房、新生儿 病房、重症监 护病室护理管【C】1. 产房、产科病房、新生儿病房、重症 监护病室有工作制度，岗位职责，护理 常规及专业技术规范。2. 有突发事件的应急预案，突出专科 性，对应急预案有培训。3. 护理人员知晓制度、规范、岗位职 责、突发事件的应急预案或流程与履职 要求。理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案 或流程。【B】符合“ C；并1. 护理人员岗位职责落实到位，对突发 事件的应对能力有考核。2. 工作制度、岗位职责和护理常规及时 修订。1、2产房产科病房新生儿病房1、2、3医务处1、2院感办2产房产科病房新生儿病

30、房1护理部2C工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术 操作规程C2部门应急预案、培训、演练记录C3访谈B1突发事件应对能力的考核记录B2工作制度、岗位职责和护理常规新旧版本3.29.10.2产房、产科病 房、新生儿病 房、重症监护 病室护理人员 经专业理论与 技术培训，考 核合格，实施 责任制护理。3.29.10.3有护理专项质 量管理考核标【A】符合“ B；并对科室落实 工作制度，岗位职责，护理 常规、专业技术规范”的成效与突发事 件的应急预案”演练效果有评价与持续改 进的具体措施。7ci1. 产房、产科病房、新生儿病房、重症 监护病室护理人员通过专业理论与技术 培训，考核合格。2. 产房、

31、产科病房、新生儿病房、重症 监护病室实施责任制护理。新生儿病房1名护士平均负责 6名普通患儿或 名重症患儿。【B】符合“ C；并护理人员按工作年限或职称分层培训， 考核合格。【A】符合“ B；并1. 对落实产房、产科病房、新生儿病 房、重症监护病室护理人员配置与能力 有评价与持续改进的具体措施。2. 新生儿病房1名护士平均负责4名普 通患儿或2名重症患儿。【C】1.有重症患者护理规范、护理质量专项 考核标准，有培训。护理部 产房产 科新生 儿病房A督导记录，演练效果评价、整改措施、改进 清单3产房产科病房新生儿病房1、2护理部2产房产科新生儿病房护理部产房产科病房新生儿病房1、2手术室、产房、

32、产1、培训记录或合格证；2、见“新生儿病室工作制度、岗位职责”，排 班表，实地查看。培训方案；培训记录。护理部人员调配方案、护理人员能级考核管理 制度，能级评价记录，监管记录及实地查看。Cl重症产妇、新生儿护理规范，新生儿病室 护理质量专项考核标准，培训记录C2产妇、新生儿安全管理制度，培训记录准、培训及记 录。位。3.29.10.4提高手卫生依 从性；新生儿 暖箱、奶瓶、 奶嘴消毒 范；有传染病 患者隔离护理 措施。新生儿科负总责院感办、护理 部监管2.有安全管理制度，有培训。3.100%使用腕带识别身份。4.护理人员知晓质量与安全管理主要内 容与履职要求。安全措施落实到【B】符合“ C；并

33、1. 护理措施和安全措施落实到位。2. 科室定期进行自查，对存在问题有改 进措施。3. 相关职能部门定期进行检查，对存在 的问题，及时反馈，并提整改意见。【A】符合“ B；并按照专项护理质量管理考核标准，有考 核评价与持续改进的具体措施。Id1. 每个房间内至少设置 1套洗手设施、 干手设施或干手物品，洗手设施为非手 触式。2. 工作流程符合医院感染控制原则。3. 按规范消毒新生儿暖箱、奶瓶、奶 嘴，有监测记录。4. 高危新生儿和疑似传染病的新生儿采 取隔离措施，标识清晰。【B】符合“ C；并1. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养 监测，并达标。2. 有工作人员手细菌培养监测，并达 标。【A】

34、符合“ B；并有专人负责医院感染监控工作，有监测 记录，定期分析和改进。科病房、新生儿病房新生儿病房1护理部2医务处2护理部新生儿病房院感办1、2新生儿病房1、3医务处1护理部1、3新生儿病房院感办C3 4现场查看+访谈Bl科室对制度与流程执 行情况的自查与改进措施B2自查记录、职能部门督导检查记录、整改 措施、改进清单；A考核评价记录与持续改进的P DCA案例C1现场查看手卫生设施C2中华人民共和国卫生行业标准医务人员 手卫生规范新生儿医务人员手卫生培训考核 记录C3新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度。 新生儿传染病消毒隔离制度C4护理人员手卫生规范、隔离措施培训记 录，现场提问履职要求B1

35、、B2、新生儿室医院感染信息：环境卫生 学报告及整改措施3.29.10.5手术室建筑布 局合理、分区 明确，标识清 楚、符合功能 流程合理和洁 污区域分开的 基本原则。【C】1. 手术室布局合理，分区明确，标识清 楚，洁污区域分开。2. 各工作区域功能与实际工作内容保持 一致。3. 医务人员知晓各工作区域功能及要求 并有效执行。院感办新生儿病房手术室1、2、3总务科1、2院感办1、2手术室3手术科室3A主管部门和科室对手卫生规范等制度的执行 有监管，有持续改进的具体措施并记录C1根据GB50333 2002医院洁净手术部建筑技术规范规范布局手术室C2根据医院手术部（室）管理规范规范 管理各工作

36、区域C3手术安排本、护士培训记录【B】符合“ C，并相关职能部门定期进行检查，对存在的 问题，及时反馈，并提整改意见。总务1院感办1、2护理部2Bl现场查看分区布局、标识标签、工作流程 及洁物区域是否符合原则B2手术室护理质量评价标准护理感染有检查 督导记录，三级质控检查表：存在问题分析、 反馈、改进措施记录【A】符合“ B；并 持续改进有成效。护理部院感办A护理质量、院感管理持续改进效果评价记录3.29.10.6建立手术室各 项规章制度、 岗位职责及操 作常规，有考 核及记录。工 作人员配备合 理。【C】1. 有手术室管理制度、工作制度、岗位 职责和操作常规。相关护理人员知晓手 术室相关制度

37、和岗位职责。2. 根据手术量及工作需要，配备护理人 员、辅助工作人员和设备技术人员。手 术室护士与手术台之比不低于 3:1。3. 明确各级人员的资质及岗位技术能力 要求。4. 手术室工作经历 2年以内护理人员数占总数的比例 20%手术室护士长具 备主管护师以上职称和5年以上手术室工作经验。5. 按照专科护理领域护士培训大纲 等要求，有手术室护理人员培训方案和 培养计划。对手术室各级各类人员实施 相关培训。【B】符合“ C；并1. 保证手术室护理队伍的稳定性，手术 室工作经历2年以内护理人员数占总数 10%2. 对新入职手术室护理人员有考核；手 术室护理人员培训能体现内容与资质要 求相符合。手术

38、室护理部手术室护理部【A】符合“ B；并有培训效果的追踪和评价，持续改进培 训工作，效果良好。护理部手术室C1手术室管理制度、工作制度、岗位职责和 操作常规C2手术室各级各类人员的相关培训记录C3现场查看C4手术室各级人员岗位说明书C5人员资质、毕业证书C6访谈手术室护士C7手术室护士培训方案和培养计划Bl、4手术室护理队伍花名单、经历记录B2、3新入职手术室护士考核记录、效果评价 记录A1 同 B1A2卫生行政部门批准的手术室护士培训基地 文件A3效果评价与持续改进记录3.29.10.7 手术室执行手术安全核 查制度，有 患者交接、安 全核查、安全 用药、手术物 品清点、标本 管理等安全制

39、度，遵医嘱正 确用药，有突 发事件的应急 预案。【C】1. 有手术患者交接制度并执行。2. 执行手术安全核查制度，有医 生、麻醉师、护理人员对手术患者、部 位、术式和用物等相关信息核查制度及 相关落实情况记录。3. 有手术中安全用药制度和麻醉及精神 药品、高危药品等特殊药品管理制度， 有实施记录。4. 有手术患者标本管理制度，规范标本 的保存、登记、送检等流程，有实施记 录。5. 遵医嘱正确为手术患者实施术前与术 中用药（包含使用预防性抗菌药）和治 疗服务。6. 有手术物品清点制度.有实施记录。【B】符合“ C，并有突发事件的应急预案、有演练记录手术室 手术室 医务处 护理部C1、2、3手术患

40、者交接制度、手术安全核查 制度、术中安全用药制度和麻醉及精神药品、 高危药品等特殊药品管理制度及相关落实记录 C4手术患者标本管理制度，登记、送检等流 程C5查看病历C6手术物品清点核对记录C7应急预案及演练记录C8访谈手术室B11、2录护理部B2 -3医务B3手术室突发事件应急预案的培训和演练记现场查看职能部门对手术安全核查执行情况督导检查，分析，反馈，科室改进清单3.29.10.8根据医院感 染管理办 法、医院 手术部（室） 管理规范（试 行）、医 务人员手卫生 规范、医 疗废物管理条 例等要求， 建立手术室感 染预防与控制 管理制度及质 量控制标准， 并有培训、考 核及监督。【C】1有手

41、术室感染预防与控制管理制度及质 量控制标准，并对工作人员进行培训、 考核及监督，有记录。2定期对感染、空气质量、环境等进行监 测，有记录。3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、 消毒、灭菌及存放规定。4有手术室自行消毒灭菌的手术器械及物 品制度、流程及质量控制标准。5有手术室工作区域定期清洁消毒制度、 流程及质量控制标准。6有医务人员手卫生规范和医疗废物管理 制度。7有医务人员职业卫生安全防护制度及必 要防护用品。8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面 的主要内容与履职要求。9医疗废物处理符合规范，有交接记录。【B】符合“ C；并1. 认真执行职业防护制度，处理相关物 品及器械时，应穿戴适宜的防

42、护用具， 防护措施落实到位。2. 对感染控制制度的执行有监管，手卫 生的执行率达 100%，记录存在问题与 缺陷。3. 定期对消毒及感控工作开展监测评 价。护理部1院感办1、2、6 7、9手术室1、3、4、5 7、8总务科 5手术室1、2、3总务科1院感办4C1依据医院感染管理办法、医院手术部（室）管 理规范（试行）制定的手术室感染预防与控制管理制度及 质量控制标准；手术室培训计划、培训落实及考核记录 （医院感染管理控制!登记本）C2医院感染管理控制登记本C3医疗设备操作规程及使用登记本。手术器械及物品管 理制度及交接登记本C4快速灭菌器使用登记本及无菌物品检查登记本C5手术室保吉登记本C6中

43、华人民共和国卫生行业标准医务人员手卫生规 范手术室医务人员手卫生规范，依据中华人民共和国国 务院令第380号医疗废物管理条例制定的手术室医疗废物 管理制度C7医务人员职业卫生安全防护制度;现使用的防护工具 C8日常工作督导落实记录本C9科室质控检查考核记录BlB2B3B4手术室医疗废物交接登记本 手卫生督导考核记录 手术室职业暴露防护制度 手术室医院感染管理控制登记本3.29.10.9消毒供应室/中 心建筑布局合 理，设施、设 备完善，符合 相关规范要 求。工作区域 划分符合消毒 隔离要求。院感办手术室护理部供应室1、3、4 院感办3、4、5总务科1、2护理部5供应室1、【A】符合“ B；并利

44、用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。【C】1. 消毒供应室/中心相对独立，周围环境 清洁，无污染源。2. 内部环境整洁，通风、采光良好，分 区（辅助区域、工作区域等）明确并有 间隔。3. 配置有基本消毒灭菌设备设施。根据 工作岗位的不同需要，配备相应的个人 防护用品。4. 污染物品由污到洁，不交叉、不逆 流。污染物品有污物通道，清洁物品有 清洁物品通道。5. 护理人员知晓供应室洁污区分开流程 规定与履职要求。【B】符合“ C；并1. 辅助区域包括工作人员更衣室、值班Al主管部门、手术室医院感染管理检测控制 登记本A2院科两级手卫生督导考核记录C1、2符合中华人民共和国卫生行业标准医 院

45、消毒供应室管理规范的建筑要求的现供应 室的建筑平面图C3供应室消毒灭菌设备管理档案，设备操作流 程，现使用的防护用品，消毒供应室消毒隔离 制度、消毒供应室医院感染管理制度供应室设 备清单C4洁、污物品进入流程图C5日常工作检查督导记录本B1符合中华人民共和国卫生行业标准医院 消毒供应室管理规范的建筑要求的现供应室室、办公室、休息室、卫生间等。工作 区域包括去污区、检查、包装及灭菌区 和无菌物品存放区。2. 根据本院消毒供应室/中心的规模、任 务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3. 去污区、检查、包装及灭菌区和无菌 物品存放区之间有实际屏障。去污区与 检查、包装及灭菌区之

46、间有洁、污物品 传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施， 无菌物品存放区内不应设洗手池。4. 上述感染控制制度与措施有监管，记 录存在的问题与缺陷。【A】符合“ B；并1. 对科室落实感染控制制度的成效有评 价与持续改进的具体措施。2. 感染控制制度与措施的执行率100%。2、3、4总务科1、3院感办4护理部4院感办1护理部1供应室1、2的建筑平面图B2供应室消毒灭菌设备管理档案，工作量统 计报表B3供应室平面布局图B4医院感染综合管理分析与评价本、消毒保 洁登记本A1、A2护理质量检查分析评价及持续改进记 录本3.29.10.10 消毒供应室/中 心实施集中管 理，

47、合理配备 工作人员，建 立与其相适应 的管理体制， 符合国家管理 消毒供应室/中 心管理规范要 求。【C】1. 根据本院规模和工作量合理配备人 力，设专职护士长负责，并有监督。2. 开展工作人员业务技能培训，确保满 足岗位需求。3. 相关部门保障物资、水电气供应，设 备运行正常；相关设备出现故障时，能 够及时处理。4. 有对脆弱环节的应急预案。【B】符合“ C；并1. 临床科室可重复使用的消毒物品全部 采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭 菌）完成。2. 应急预案有定期演练。护理部1、2、3供应室1、2、3总务科4C1消毒供应室人员一览表；护士长任职文件 C2集中清洗、消毒、灭菌和供应工作制度；

48、 器械、物品回收、发放记录本C3供应室年度业务学习培训计划及落实记录 本C4灭菌设备运行前安全检查登记本、设备故 障报告及维修记录本护理部1供应室2总务科3B1职能部门督导记录；医院分管相关文件B2消毒物品发放登记本B3现场查看3.29.10.11 消毒供应室 心建立清洗、 消毒、灭菌效 果监测制度， 加强质量管 理。消毒供应 室/中心行业标 准要求，专人 负责质量监测 工作。/中【C】1. 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度， 有监测记录。2. 专人负责质量监测工作，清洗、消 毒、灭菌效果监测符合监测标准要求。【B】符合“ C；并质量控制过程的记录符合追溯要求。【A】符合“ B；并1. 相关职能

49、部门对科室落实监测制度的 成效有评价与监督，体现持续改进，有 记录。2. 信息系统能自动记录并监测清洗、消 毒和灭菌过程。护理部 院感办 供应室院感办供应室供应室1院感办2护理部2A三级质控检查存在问题分析、改进措施及效 果评价记录B现场查看追溯管理Al定期监测记录A2职能部门督导、评价记录、PDCA案例3.29.11有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行根本原因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的 应急预案和处理流程，开展培训与演练。3.29.11.1有主动报告护 理不良事件制 度与激励措 施，进行根本 原因分析，改 进措施到位。护理部临床各科室护理部1微机中心1临床各科室2【C】1实行非惩罚性制度，有护理人员主动 报告的激励机制。2. 有护理人员主动报告护理安全（不 良）事件的教育和培训。3. 有多种途径便于护理人员报告医疗安 全（不良）事件。4. 有针对不良事件案例成因分析及讨论 记录。5. 定期对护理人员进行安全警示教育。【B】符合“ C；并1.