叉车特种设备作业人员复审申请表[共3页]_第1页
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文档简介

特特种种设设备备作作业业人人员员复复审审申申请请表表 培训机构： 姓名性别 照片 通信地址 学历邮政编码 身份证号联系电话 申请复审作业 种类 申请复审 作业项目 （代号） 证件编号 首次领证日期当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续：是 否 用人单位 （单位盖章） 单位地址 单位联系人联系电话 工作简历 安全教育和培 训情况 复 审 资 料 特种设备作业人员证（原件） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录证明 照片（近期2寸、正面、免冠、2张） 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记 录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

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