左侧甲状腺腺瘤病例讨论张丽

1、临床护理实习生病例讨论记录表时间2011-12-29地点会议室主持人陈丽河讨论病例病人姓名刘淑美性别女年龄47岁住院号288170疾病诊断左侧甲状腺肿参加同学签名张丽学生发言记录陈丽河:大家好！今天我们讨论的病历是左侧甲状腺腺瘤，患者刘淑美，女，47岁。下面请张丽介绍病情。张丽：病情介绍患者刘淑美，47岁，女患者。缘于入院前1周无意中发现左侧颈部肿物，约鹌鹑蛋大小，随吞咽上下移动，无疼痛及触痛，无饮水呛咳、声嘶，无发热、畏冷，无胸闷、心悸、气促，无消瘦、易怒、多食，无突眼、手足颤抖，无多食、消瘦，无易怒，无手足颤抖，无声音嘶哑、吞咽困难，无恶心、呕吐，就诊于我院，查彩超示：甲状腺左侧叶混合性占

2、位，性质待定，甲状腺峡部低回声结节，双侧颈部未见明显肿大淋巴结；行颈部CT检查提示：双侧甲状腺CT平扫：左侧甲状腺肿瘤，考虑肿瘤可能性大。今就诊我院门诊，要求手术治疗，遂拟“甲状腺腺瘤”收住我科。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。查体：T 36.3,P105次/分，R 19次/分，BP114/76mmHg。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈部未闻及血管杂音，左侧甲状腺可触及一约4.0cm1.7cm3.2cm肿物，质稍硬，表面光滑，境界清楚，与周围无粘连，肿块无压痛，可随吞咽而上下移动，右侧甲状腺未及明显肿块，双侧颈部淋巴结未触及肿大。入科后予术前用药、禁食水、备皮等

3、准备，于2011-12-15在颈丛麻醉下行左甲状腺肿物切除术，术后严密呼吸情况及切口渗血情况，无呼吸困难、体温异常、无声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等并发症。（一）根据病史情况，我们提出以下护理诊断： 1、焦虑/恐惧 与颈部包块性质不明、担心手术及预后有关。2、疼痛 与手术致组织损伤有关。3、知识缺乏 与缺乏疾病知识有关。4、潜在并发症 呼吸困难和窒息、喉上神经损伤、喉返神经损伤、手足抽搐等 5、自我形象紊乱 与甲状腺手术后造成的颈部外形改变有关。（二）护理目标：疼痛有无好转，患者能描述并接受术前及术后护理指导。（三）护理措施：（一）疼痛护理：1、观察疼痛的部位、性质及持续时间2、安慰、体贴病人

4、，取舒适的体位3、手术后病者咳嗽时要协助保护切口。4、教导患者放松技术，提高疼痛耐受力；教会一次性自控镇痛泵的镇痛自控调节方法；5、遵医嘱及时使用止痛剂（二）病情观察：1、严密监测生命体征变化，并记录。体温超过39度时，应行物理降温，注意观察降温的效果，寒颤时注意保暖，注意保暖，避免感冒。2、观察有无颈部肿胀、呼吸困难、声音改变（如嘶哑音调降低或失音）、呛咳、手足抽搐等，发现异常情况及时协助处理。(三)饮食和营养：1、术后6小时后无呕吐，可试饮少量温开水，防止呛咳吸入肺，无不适宜，进温凉的流质饮食，避免过热，如米汤、菜汤、果汁等。2、术后1-2天，进食流食，但不可过热。观察患者有无呛咳、误咽等

5、不适。给予高蛋白、高热量、高糖类及高维生素饮食。多饮水，禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。（四）伤口和引流管护理 观察敷料有无渗血，创面敷料保持外观干燥、妥贴，必要时予以更换；观察引流液的性质和量。(五)用药护理 按医嘱服药，不得漏服、多服、少服。（六）心理护理 告知患者术后生理和病理变化，解除患者焦虑心理鼓励不良情绪表达，给予心理支持,消除患者担忧，增强信心,做好解释工作，消除其顾虑，使之配合治疗。(四)健康教育：1、活动适量，避免劳累，避免剧烈活动；饮食有规律，进食清淡、易消化饮食，保持大便通畅2、有声音嘶哑，音调变低者出院后应继续行理疗、针灸，以促进恢复。3、 拆线后练习

6、肩关节和颈部活动，防止切口粘连。4、注意定期复查。（五）护理评价：病人术后切口愈合良好，无其它并发症发生。陈丽河：以上介绍了该病人的病情、护理问题及护理措施等，患者病情重，为了患者早日康复，下面请到会的护理学生根据病情提出更好的护理问题及措施。陈丽河：术后最危险的并发症是什么？呼吸困难和窒息。陈丽河：原因？1、切口内出血压迫气管2、喉头水肿3、气管塌陷4、痰液阻塞5、双侧喉返神经损伤。陈丽河：如何预防？术后48小时内，病人应避免过频活动和谈话，以减少切口内出血。术后痰液不易咳出者，应做好保持呼吸道通畅的护理，帮助和鼓励或作雾化吸入。陈丽河：术后并发症有哪些？呼吸困难、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象。陈丽河：手术禁忌症？青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重的器质性疾病不能耐受手术者。陈丽河：手术指征？中度以上的原发性甲亢、继发性甲亢或高功能腺瘤、腺体较大伴有压迫症状的甲亢或有胸骨后甲状腺肿、抗甲状的、腺药物或放射性碘治疗后复发者、甲亢对妊娠不利，而妊娠又可能加重甲亢症状陈丽