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文档简介
1、中学生心理健康调查问 卷 ( 一 ) 本问卷只做研究之用,有关内容绝对保密,不会给您 带来任何影响。请您认真、如实填写。 年级: 年龄 : 性别: 1 、您觉得自信吗? () ( 1 )非常自信 ( 2 )自信 ( 3 )有时不 太自信 ( 4 )不自信 ( 5 )常常感到自卑 2 、您认为自己是一个有价值的人,至少和同龄人不 相上下吗? ( ) ( 1 )比一般人更有价值 ( 2 )当然 ( 3 )好象总觉得没有别人能干 ( 4 )没什么价 值 3 、如果您能改变自己,您最希望改变的是什么? () ( 1 ) 知识 ( 2 )出身 ( 3 )财富 4 )性格 ( 5 )外貌 6 )其它 4
2、、上中学后,您觉得您最大的挫折是什么? ( ) ( 1 )成绩不理想 ( 2 )不适应宿舍生活 ( 3 ) 经济困难 ( 4 )好朋友对自己的背弃 ( 5 )家里不支持自己 的学业 ( 6 )家庭变故 ( 7 )其它 5 、您每个月的生活费用够用吗? ( ) ( 1 )有剩余 ( 2 )基本够用 ( 3 )不太够用 ( 4 ) 经常负债 6 、您业余时间主要做些什么? ( ) (1) 阅读课外书籍 ( 2 )体育运动 ( 3 )帮家里干活 ( 4 )娱乐玩耍( 5 ) 其他 7 、您是否认为自己经常不被关心? ( ) (1) 是 (2) 不是 8 、我觉得大多数人都不可信任 ( ) ( 1 )
3、无( 2 )偶尔 ( 3 )时有 ( 4 ) 经常 ( 5 )总是 9 、您感到老师或同学歧视您吗? ( ) (1) 常常感到 (2) 很少感到 (3) 没有感 到 10 、您最不喜欢老师哪一种做法? ( ) (1) 找家长 (2) 当众批评 (3) 罚 站 ( 4 ) 其他 11 、您总感觉别的同学穿得比自己好 , 自己感到不 舒服吗? ( ) (1) 是 (2) 不是 (3) 偶尔 12 、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活? () (1) 是 (2) 不是 13 、您是否希望在班级中当干部? ( ) (1) 非常希望 (2) 希望 (3) 无所谓 14 、您学习成绩不够理想的原因是
4、( ) (1) 自己努力不够 (2) 学习环境不够好 (3) 老师讲课不好 (4) 自己的学习方法不对 ( 5 ) 其他 15 、上课时,您能否集中注意学习? ( ) (1) 能 (2) 有时能 (3) 不能 16 、遇到困难或烦恼时,您会 ( ) (1) 在心理憋着 (2) 向同学诉说 (3) 告诉老师 ( 4 ) 向父母说 ( 5 )其 他 17 、您父(母)最关心您的 () ( 1 )学习成绩 ( 2 )身体健康 ( 3 ) 情绪变化 18 、我感到苦闷 () ( 1 )无( 2 )偶尔 ( 3 )时有 ( 4 ) 经常 ( 5 )总是 19 、我对现在的学校生活感到不适应 ( ) 4
5、) )无( 2 )偶尔 ( ( 5 )总是 3 )时有 我感到学习负担很重 ( ) )无 ( 2 )偶尔 ( 3 )时有 ( 5 )总是 您是否有自杀的念头 ( ) )无( 2 )偶尔 ( 3 )时有 ( 5 )总是 我对父母时而亲热时而冷淡 ) )无( 2 )偶尔 ( 3 )时有 ( 5 )总是 我愿意按时完成老师布置的作业 ( )无 ( 2 )偶尔 ( 3 )时有 ( 5 )总是 我讨厌上学 ( ) )无 ( 2 )偶尔 ( 3 )时有 ( 1 经常 20 、 ( 1 经常 21 、 ( 1 经常 22 、 ( 1 经常 23 、 ( 1 经常 24 、 ( 1 经常 5 )总是 4 ) 25 、我讨厌考试) ( 1 )无 ( 2 )偶尔 ( 3 )经 常 ( 4 )总是 26 、感觉同学考试成绩比我高,但能力并不比我强 () ( 1 )无 ( 2 )偶尔 ( 3 )经 常 ( 4 )总是 27 、同学考试成绩比我高,我感到难过 ( ) ( 1 )无 ( 2 )偶尔 ( 3 )经常 ( 4 ) 总是 28 、我觉得我需要心理老师的帮助 ( )
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