全髋关节置换术的并发症

1、全髋关节置换术全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty, THA) n主要适用于： 1、髋关节骨性关节炎 2、股骨头坏死 3、股骨颈骨折 4、先天性髋关节脱位 n目的：解决病人的疼痛；提供稳定的关 节活动；双下肢等长。 人工关节置换术的并发症人工关节置换术的并发症 n现已广泛应用于临床，技术成熟，给患 者带来了希望，生活质量大大提高 不得不面对的问题不得不面对的问题术后并发症术后并发症 n脱位 n感染 n异位骨化 n 脱位脱位 n（脱位片） 全髋关节置换术术后脱位全髋关节置换术术后脱位 最常见的并发症之一 n初次THA术后的脱位率为0.2% 7% n全髋翻修术后的脱位率

2、为10%25% 全髋关节置换术术后脱位全髋关节置换术术后脱位 1、患者躯体、精神上的痛苦 2、经济上的损失 闭合复位增加19% 翻修术增加148% 3、给医生带来一定压力 4、医疗资源的浪费 原因：手术方式原因：手术方式 n人工髋关节置换术后脱位的原因很多， n术式。切口: n如前侧切口易发生前脱位， n后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%， 是前侧和外侧切口入路的2倍， n外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、 2.3%。 原因：人工关节位置不良原因：人工关节位置不良 n假体位置是否放置准确， n正确的假体髋臼角应在45左右， n前倾角1520左右。 n角度太大易发生脱位，角度太小易影响 肢体

3、外展。安装股骨假体的长轴应与小 粗隆冠状面平行。人工股骨头皮缘与髋 臼缘边缘平行-理想的位置。 原因：软组织平衡原因：软组织平衡 n肌肉力量 n关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关 节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术 史形成的疤痕 n大粗隆术后不连接、移位，神经性病变 引起外展肌萎缩 原因：手术后康复方式原因：手术后康复方式 n术后预防措施是否得当 n术后护理不当和康复失控，如过屈、过 度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过 度内收和外旋易发生前脱位，多见于前 方入路或假体位置过于前倾 n三不原则：不屈髋90双腿不交叉 不侧 睡活动。 原因：假体选择原因：假体选择 n股骨头直径越大，脱位的机会越少

4、1、改善头颈比,从而提高假体的活动度 而不发生碰撞和脱位 2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。 3、股骨头可获得周围软组织更好的包容 脱位后临床表现脱位后临床表现 n术后早期脱位的诊断并不困难， n特别在不明确的姿势下病人突感活动性 疼痛，主动、被动活动均受限制 n体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸 形和肢体短缩 n经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术 后45周内 积极预防术后脱位积极预防术后脱位 n 术前必须仔细分析可能发生的潜在危险 因素 n术中仔细检查假体的位置 n软组织松解不宜过度 n手术有缺陷或条件较差的病人术后皮牵 引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活动 脱位的预防脱位的预防 n臀中

5、肌张力低下是容易忽略的问题，术 中用手探查臀中肌张力，如果低下可加 强缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移 和假体加长等方法。 脱位的处理脱位的处理 n 早期脱位应尽早复位， n X线表明假体位置合适的病人应争取 麻醉下手法复位，其成功率为6383 ，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引 或“丁”字鞋固定36周。 n 脱位的处理脱位的处理 n除假体位置不良外，脱位超过数小时， 组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次 均失败或复位后易复发的病例均应作手 术治疗。 nX线位置好，可先作小切口，用手指探查 并协助牵引复位。 nX线证实假体位置不良，尽早原切口复位 病例一病例一 病例二病例二 人工髋关节置换术后感

6、染人工髋关节置换术后感染 n人工关节置换术后感染率不到1%，人工 髋关节置换术后最严重的并发症。 n术后发生感染时间为2周6个月。 n其他情况 灾难性灾难性 易感因素易感因素 n糖尿病糖尿病 n其它部位的感染病灶其它部位的感染病灶 n低蛋白血症低蛋白血症 n激素应用激素应用 n类风湿性关节炎类风湿性关节炎及痛风性关节炎及痛风性关节炎 n关节反修术及其它手术关节反修术及其它手术 n手术室条件 n手术人员操作 临床表现临床表现 n疼痛是感染的重要症状之一。 n对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的 病人应首先考虑感染可能。 n手术切口情况 n窦道形成窦道形成 血沉和血沉和C-反应蛋白常指标反应蛋白常指

7、标 n血沉 非特异性指标，很多时候，即使没 有感染存在，人工髋关节置换术后血沉 也可增高，有时持续6-12个月 nC-反应蛋白 在术后第二天达到高峰，6 8周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于 20mg/L时，提示感染可能。更具参考价 值 X线片表现线片表现 n假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及 多处骨透亮线等迹象 n 迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨 溶解，应高度怀疑感染。 放射性核素扫描放射性核素扫描 n单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有 限 n有些学者主张采用99m锝和67镓联合顺序 应用 n111铟标记白细胞扫描办法，来提高诊断 的特异性。 关节穿刺局部组织培养关节穿刺局部组织培养 n诊

8、断感染最直接的依据诊断感染最直接的依据 n对高度怀疑对象，在局麻下，行关节穿 刺，穿刺液作细菌培养及药物敏感试验。 术中组织冰冻切片术中组织冰冻切片 n鉴别假体的感染或者无菌性松动。鉴别假体的感染或者无菌性松动。 n一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或 5处以上 n一个高倍视野单位下（40）多形核白 细胞数量超过5个 n考虑感染。 人工关节置换术后深部感染的人工关节置换术后深部感染的 治疗方法治疗方法 n单纯抗生素药物的保守治疗单纯抗生素药物的保守治疗 n老年病人，身体条件差无法耐受再次手 术打击 n假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素 敏感并能耐受抗生素治疗 n需要长时间用药，临床成功率很低，

9、在 术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。 保留假体关节切开清创引流术保留假体关节切开清创引流术 n适用于术后早期感染（2周） n出现感染症状时间未超过2周，并且没有 假体松动 n术后抗生素静脉输液至少六周 一期髋关节再置换术一期髋关节再置换术 n术后恢复快、功能好、减少手术机会 n问题是术中无法根据细菌培养结果，选 择含敏感抗生素的骨水泥。 n复发率报告差异较大，在23%-73%之间 二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术 n关节置换术后深部感染效果最为肯定的关节置换术后深部感染效果最为肯定的 方法方法 n第一期第一期 假体取出假体取出 病灶清除病灶清除 （安装（安装spacer） n第

10、二期第二期 再次植入人工关节再次植入人工关节 二期假体再置换术要点：二期假体再置换术要点： n1抗生素使用时间抗生素使用时间 n血沉、C反应蛋白降至正常水平， n假性关节腔穿刺液细菌培养阴性。 n3-12个月。 n一般主张在首次清创术后，静脉途径抗一般主张在首次清创术后，静脉途径抗 生素应用时间以持续生素应用时间以持续6周为宜周为宜， 二期假体再置换术焦点二期假体再置换术焦点 n2次手术间隔时间次手术间隔时间 n血沉和C反应蛋白 n关节腔穿刺培养。 n快速冰冻切片-提示感染存，应放弃置 入新假体而改行再次清创术。 二期假体再置换术焦点二期假体再置换术焦点 n3抗抗生素骨水泥间置块生素骨水泥间置

11、块（spacer） n增加局部抗菌药物浓度的作用 n保留关节间隙 n40克骨水泥/0.5g1.0g庆大霉素或者 600mg妥布霉素，或者1g万古霉素 n万古霉素与庆大霉素或妥布霉素中任何 一个合用更为理想。 最后挽救手术最后挽救手术 n关节切除成形术 n截肢术 n 主要用于其他治疗无效的持续感染 n 同时合并髋臼、股骨近端大块骨质缺损 n 病人身体条件限制再次手术可能以及重 建努力失败者。 要考虑的问题要考虑的问题 n多次手术 n功能障碍 n手术费用 n资源浪费 n心理问题抑郁症 n医师的压力 病例病例 病例病例 病例病例 nD 异位骨化异位骨化 发生率发生率 n文献报道 THA术后异位骨化的

12、发生率为 590%。 n国外报道男性73%，女性52% 国内报道男性29.9%，女性16.8% 异位骨化的表现异位骨化的表现 进行性关节活动受限进行性关节活动受限 n早期表现包括关节周围疼痛(休息痛)、关 节紧缩感、发热、红肿，逐渐加重出现 关节活动受限。 n晚期可引起关节强直,常伴有不同程度的 疼痛。 Brooker 分型分型 n 0型无骨化 n型髋关节周围软组织内有孤立性骨岛 n型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与 股近端或骨盆的间隙大于1 cm n型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与股 骨近端或骨盆的间隙小于1 cm n型髋关节周围形成骨桥，出现骨性强直。 危险因素危险因素 n性别性别男性较女性

13、多见 n年龄年龄呈正相关,超过65岁更易发生 n病史病史术前有髋部创伤史、强直性脊柱炎、 退行性关节炎、Pagets病患者、对侧髋关节 置换手术者 n手术技术手术技术手术时间过长、术中大量出血、 对周围肌肉软组织的过度撕扯和牵拉、手术入 路、术后血肿形成 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 n预防 THA术后异位骨化最有效的药物， 可以使THA 后异位骨化的发生率降低 50 59%。 n作用机制通过抑制环氧化酶，阻止 前列腺素的合成，从而改变触发骨质重 建的局部炎症反应，并抑制间充质细胞 向成骨细胞的分化。 n副作用：胃肠道不良反应。 治疗治疗 n预防意识很重要。 n无明显的临床症状，一般不需治疗。

14、 n患者出现疼痛或者髋关节活动受限，可 待异位骨化灶成熟后,考虑手术切除，以 改善关节活动度，缓解疼痛。 原因：软组织平衡原因：软组织平衡 n肌肉力量 n关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关 节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术 史形成的疤痕 n大粗隆术后不连接、移位，神经性病变 引起外展肌萎缩 原因：假体选择原因：假体选择 n股骨头直径越大，脱位的机会越少 1、改善头颈比,从而提高假体的活动度 而不发生碰撞和脱位 2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。 3、股骨头可获得周围软组织更好的包容 人工髋关节置换术后感染人工髋关节置换术后感染 n人工关节置换术后感染率不到1%，人工 髋关节置换术后最严重的并发症。 n术后发生感染时间为2周6个月。 n其他情况 灾难性灾难性 临床表现临床表现 n疼痛是感染的重要症状之一。 n对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的 病人应首先考虑感染可能。 n手术切口情况 n窦道形成窦道形成 二期假体再置换术要点：二期假体再置换术要点： n1抗生素使用时间抗生素使用时间 n血沉、C反应蛋白降至正常水平， n假性关节腔穿刺液细菌培养阴性。 n3-12个月。 n一般主张在首次清创术后，静脉途径抗一般主张在首次清创术后，静脉途径抗 生素应用时间以持续生素应