热射病的护理

1、2020/4/3,2020/4/3,2020/4/3,?,二,.,病因,：,?,持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，红外线可穿透,皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集,聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高,、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全,身各器官组织的功能，是中暑最严重的一种类型。,?,三,.,症状体征,：,?,患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、,血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等,现象。,2020/4/3,2020/4/3,?,治疗原则,：,?,将过高的体温迅速予以降低。纠正水、电解质与酸碱的紊,乱和积极防治休克、脑水肿等。,?,降温

2、的具体方法有两种：,?,1.,物理降温：将患者安置在常温,(25,),的安静病室中。在,头部、腋下和腹股沟等处放置冰袋，用冷水、冰水或酒精,擦身，同时用风扇向患者吹风。必要时可将患者全身除头,部外浸在,4,的水浴中，给患者四肢降温，以防止周围血,液循环的瘀滞。,2020/4/3,?,2.,药物降温：目前采用的降温药物主要是氯丙嗪,，其作用有控制下丘脑部体温调节中枢,;,扩张周围,血管，加速散热，松弛肌肉，减少肌肉震颤，防,止身体产热过多,;,降低细胞的氧消耗，使身体更好,的耐受缺氧，对抗组织胺的作用，预防休克。阿,司匹林等药物可与氯丙嗪协同使用。,2020/4/3,?,物理降温初期，由于表皮受

3、冷的刺激可引起皮肤,血管收缩和肌肉震颤，反而影响散热甚至促进机,体产热，使体温上升。因此，多主张用药物及物,理联合降温方法。降温过程中，必须加强护理，,密切注意体温、血压和心脏情况。一待肛温降至,38,左右时，应立即停止降温，以免发生体温过,低而虚脱的危险。,2020/4/3,?,急救措施,：,?,1,：轻者要迅速到阴凉通风处仰卧休息，解开衣扣，腰带,，敞开上衣。可服十滴水、仁丹等防治中暑的药品。,?,2,：如果患者的体温持续上升时，有条件可以澡盆中用温,水浸泡下半身，并用湿毛巾擦浴上半身。,?,3,：如果患者出现意识不清或痉挛，这时应取昏迷体位。,在通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。,

4、2020/4/3,?,预防措施,：,?,1.,在室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。盐水调制法：,1,公升水，放入盐,1/2,茶匙水调和，每,15,分钟喝半杯，一天喝,3-4,次。,?,2.,外出坐车时，冰袋冷敷降温。可到医院购买医用冰袋，或者自制冰,袋：准备一些湿的绒布把冰块包裹起来，再用一个干净塑料袋套上放,入冰箱。出门擦擦脸和胳膊，会感到凉快。,?,3.,回家多用温水洗澡，如果感觉身体发热发烫，可用一些藿香正气水,、风油精等药品擦拭，蒸发吸热。,?,4.,凉水冲手腕，每隔几个小时把手腕放在自来水龙头下冲,5,秒，可以,降低血液温度。,2020/4/3,?,病史汇报,：,?,患者冀

5、伟东，男，,55,岁，,2013,年,7,月,25,日高温工作后突然出现意识不,清晕厥倒地，至明州医院诊断为热射病，给予气管插管呼吸机辅助呼,吸、物理降温、补液、维持循环稳定、抗感染等对症治疗，经治疗,3,天后体温正常，神经系统症状、四肢肌力改善，拔除气管插管后可简,单对答。于,7,月,31,日因出现言语障碍，双上肢肌力减退较前加重，转,入我院。入院时体温,38.9,，脉搏,88,次分，呼吸,20,次分，血压,134/88mmHg,。神志模糊，反应迟钝，全身皮肤可见多处散在瘀斑，,四肢肌力,+,级，家属代诉偶有咳嗽，且痰液粘稠难以咳出，鼻饲饮,食，留置导尿。治疗上给予完善专科检查，继续冰敷降温

6、，并给予醒,脑静改善大脑功能。,2020/4/3,?,2013-08-01,患者神志较前有所好转，言语不能，点头摇头动作无法完,成，可以睁眼或眨跟示意，咳嗽较多，但咳痰无力。日间体温波动,36. 5-37.5,度。,?,2013-08-02,患者神志淡漠，呼之有反应，以睁眼闭眼示意，言语不能,，点头摇头动作无法完成，咳嗽仍较多，检查示轻度脑缺血缺氧，肝,功能损害，加用奥美拉唑、地塞米松静推，甘露醇,l25ml,静滴，同对,给予醒脑静、依达拉奉、胞二磷胆碱等促醒、脑保护，异甘草酸镁、,还原性谷胱甘肽保肝降酶。日间体温波动,36. 5-37.5,度。,?,2013-08-04,患者神志转清，呼之有

7、反应，可以摇头、点头示意，言语,不能，咳嗽、咳痰较前好转，痰量较前减少，日间体温波动,36. 5-,37.5,度,2020/4/3,?,2013-08-06,患者神志清，精神萎靡，呼之有反应，可以摇头、点头示,意，言语、对答不能，日间仍时有咳嗽、咳痰，以白色粘液痰为主，,日间体温波动于,36. 4-37.0,度，给予高压氧治疗。,?,2013-08-07,患者日间生命体征稳定，体温正常，给予停病重。,?,2013-08-12,患者近日来病情较前稳定，停一级护理改为二级护理。给,予拔除导尿管，拔除后小便可自行解出，尿色清。,?,2013-08-15,吞咽功能有所恢复，予拔除胃管置管，加强肢体功能

8、、吞,咽功能及言语功能物理锻炼，加强改善脑供血治疗，逐渐减少静脉营,养支持。,2020/4/3,?,护理诊断,：,?,一,.,急性意识障碍,与脑缺血缺氧有关,?,预期目标：患者能保持良好的意识水平，表现为神志转清或意识障碍无进一,步加重。,?,护理措施：,1.,遵医嘱给予醒脑静、依达拉奉、胞二磷胆碱等促醒、脑保护药,物静脉滴注。,?,2.,持续冰敷降温减少脑细胞氧耗，并注意预防局部冻伤。,?,3.,氧气鼻导管吸入,3L/min,，补给机体耗氧量。,?,4.,检测意识瞳孔变化，每,4,小时测量一次。,?,评价：,8,月,4,日神志转清，呼之有反应。,?,二,.,体温过高,与体内热蓄积、机体散热机

9、制受损有关,?,预期目标：体温迅速降至,38.5,度，然后逐渐降至正常。,?,护理措施：,1.,室温保持,20-25,度，湿度保持在,50%-70%,，患者卧床休息，限制,活动量。,?,2.,持续冰敷降温，并注意预防局部冻伤。,?,3.,检测体温变化，每,4,小时测量一次。,?,4.,氧气鼻导管吸入,3L/min,，补给机体耗氧量。,?,评价：,8,月,7,日体温转至正常。,2020/4/3,?,三,.,体液不足,与水电解质丢失有关,?,预期目标：体液维持平衡。,?,护理措施：,1.,留置颈内静脉，补液、补充电解质。,?,2.,准确记录,24,小时出入水量。,?,3.,遵医嘱正确留取血标本，监

10、测患者,PH,值、血钠、血氯值的变化,。,?,评价：患者体液相对平衡，未发生休克。,?,四,.,清理呼吸道低效,与痰液粘稠不易咳出有关,?,预期目标：随时清除患者上呼吸道痰液，患者,3,天内痰液转清，痰量减,?,少。,?,护理措施：,1.,评估患者有效咳嗽咳痰能力，床旁备吸痰装置，必要时给予吸,痰护理，保持呼吸道通畅。,?,2.,向家属解释有效咳嗽咳痰的意义，患者神志转清后，鼓励患者,深呼吸、主动有效咳嗽咳痰。,?,3.,每,2,小时协助患者翻身、拍背，防止坠积性肺炎。,?,4.,室温保持,20-25,度，湿度保持在,50%-70%,，口腔护理,2,次,/,日。,?,评价：患者于,8,月,4,

11、日咳嗽咳痰好转，痰量减少。,2020/4/3,?,五,.,营养失调,低于机体需要量,与机体消耗增加有关,?,预期目标：患者体重不减轻,?,护理措施：,1.,评估患者营养状况。,?,2.,鼻饲管输注营养液，,600ml/,日，另加高蛋白高热量流质饮食，,保证每日胃肠道入量不少于,1500ml,。,?,3.,遵医嘱给予肠外营养，静脉输注高营养液。,?,4.,监测营养状况好转,/,恶化的化验指标：如血清白蛋白、电解质水,平。,?,5.,准确记录出入量。,?,评价：患者体重未减轻。,?,六,.,皮肤完整性受损,与压疮有关,?,预期目标：既有院外带入压疮,1,周内愈合，不再发压疮。,?,护理措施：,1.

12、,评估患者营养状况。,?,2.,给予卧气垫床。,?,3.,每,2,小时协助患者翻身、拍背，按摩骨突隆处。,?,4.,保持衣裤及床单位清洁干燥，勤擦洗、勤更换。,?,5.,给予摄入充足的营养物质和水分。,2020/4/3,?,七,.,有发生废用综合征的危险,与长期卧床有关,?,预期目标：患者逐步恢复语言功能，预防足下垂、肌肉萎,缩、关节僵直等废用综合征。,?,护理措施：,1.,评估患者进行日常活动的能力和安全性，评,估患者的沟通能力。,?,2.,保持肢体功能位，用枕头、砂袋、夹板保持,足背屈曲以防足下垂。,?,3.,病情平稳后早日进行功能锻炼，循序渐进，,防止受伤。,?,4.,功能锻炼要以恢复肢

13、体的固有生理功能为中,心。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练,负重行走能力。,?,5.,与患者沟通，注意观察患者非语言的沟通信,息，鼓励用手势或小卡片表达，交谈时减少环境中的干扰,因素，使用简短的句子，一次只问一个问题。,?,6.,鼓励患者参与家属与朋友间的交往，帮助其,树立战胜疾病、争取最大限度地恢复现有肢体功能的信心,。,?,7.,请理疗科会诊，进行针灸等理疗治疗。,?,评价：患者能进行简单对话，但吐字仍不清晰，四肢肌力,2020/4/3,?,八,.,并发症,多功能脏器损伤,?,预期目标：不发生并发症。,?,护理措施：,1.,密切监测患者生命体征及病情变化。,?,2.,积极纠正

14、水电解质紊乱和酸碱失衡，正确及,时留取标本。,?,3.,遵医嘱给予利尿、降压，护脑护肝。,?,评价：未发生并发症。,?,九,.,知识缺乏,?,预期目标：患者及家属掌握热射病的预防及急救措施。,?,护理措施：向患者及家属进行健康宣教，告知中暑的预防,及急救知识。,?,评价：患者及家属基本掌握疾病的预防及急救措施。,2020/4/3,?,健康宣教：,?,1.,尽量避免高温作业，必须高温作业时做好劳动防护。,?,2.,室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。,?,3.,中暑后轻者要迅速到阴凉通风处仰卧休息，服用防治中暑的药品；,重者通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。,?,出院指导：,?,1

15、.,指导患者及家属出院后坚持肢体功能锻炼。以恢复肢体的固有生理,功能为中心。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负,重行走能力。锻炼过程中循序渐进，防止受伤。,?,2.,家属加强与患者沟通，交谈时减少环境中的干扰因素，使用简短的,句子，避免使用专业术语，一次只问一个问题，并给予患者充足的思,考时间。,?,3.,坚持针灸，理疗，定期门诊复查。,?,4.,康复后预防中暑。,2020/4/3,?,课后问题：,?,如何进行意识变化观察？,?,临床上将意识障碍依轻重程度分为：意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、,昏迷。,昏迷指数即格拉斯哥指数（,GCS,）作为意识状态的判定,。,?,1.,运动反应：听从命令,6,；对疼痛刺激处会用手拨除,5,；对疼,痛有上下肢收缩性运动,4,；对疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展,性运动,3,；对疼痛反射性上下肢皆为伸；展性运动,2,；对疼痛全无,反应,1,?,2.,发声反应：有条理的谈话,5,；谈话语无伦次，答非所问,4,；只能,说一些不适当的单字、词,