课件血液检查

1、血 液 一 般 检 查主要内容,第一节、红细胞和血红蛋白及其相关检查 ； 第二节、白细胞检查和分类计数 第三节、血小板检查,第一节、红细胞和血红蛋白及其相关检查,一、红细胞和血红蛋白检查 二、网织红细胞计数（ rc） 三、红细胞参数及直方图 四、溶血性贫血的实验室检查 五、铁代谢检查 六、贫血的其他检查（病因检查） 七、血沉,一、红细胞和血红蛋白检查,1、红细胞生理学： 1）、红细胞起源于骨髓的造血干细胞，经过分化成为红系祖细胞。 2）、红细胞生成素可以促进红系祖细胞的分裂、分化和增殖病促进血红蛋白合成。 3）、红细胞发育过程：原红早幼红中幼红晚幼红网织红成熟红细胞。

2、 4）、红细胞寿命：平均120天。 5）、红细胞功能：运输氧气,2、检查方法： 1）、手工法：目前已经淘汰。 2）、仪器法：血液细胞自动分析仪,3、红细胞和血红蛋白的参考值 rbc（1012/l） hb（g/l） 成年男性 4.0-5.5 120-160 成年女性 3.5-5.0 110-150 新生儿 6.0-7.0 170-200,4、红细胞和血红蛋白检查的临床意义 1）、红细胞减少 2）、红细胞增多 3）、红细胞形态学异常,1）、红细胞减少 生理性减少：见于婴幼儿、妊娠、老年人。又称生理性贫血。 病理性减少： 红细胞生成不足：包括骨髓造血障碍如干细胞异常（再生障碍性贫血）、骨髓病性贫血（

3、白血病）、红细胞及血红蛋白合成异常（营养性贫血、地中海贫血等） 红细胞破坏过多：包括各种原因引起的溶血如自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病等 失血：包括急性失血和慢性失血,2）、红细胞增多 真性红细胞增多症： 继发性红细胞增多症： 相对性红细胞增多症,4）、红细胞形态学异常,大小异常; 形态异常; 染色异常; 结构异常,大小异常,小细胞：红细胞直径小于6m，见于缺铁性贫血、遗传性球形红细胞增多症。 大细胞：红细胞直径大于10m，主要见于巨幼红细胞性贫血如叶酸、维生素b12缺乏引起的贫血，也见于溶血性贫血、急性失血后贫血。此外骨髓增生异常综合征、急性红白血病也可见到大红细胞。

4、大小不均：红细胞大小变化相差较大可在一倍以上。既有小红细胞、也有大红细胞。见于ida、ma、mds等疾病,形态异常,球形：直径小、厚度加大，甚至中央淡染区消失。主要见于遗传性球形红细胞增多症，该细胞比例超过20%。 椭圆形：红细胞外形似椭圆形，见于遗传性椭圆形红细胞增多症，该细胞比例超过25%以上。 口形：红细胞的中央淡染区似口形。见于遗传性口形红细胞增多症，该细胞比例超过10%以上,形态异常,靶形：红细胞中央淡染区扩大，中央又有部分色素存留，形成靶形。见于地中海贫血、异常血红蛋白病，该细胞比例超过 20%以上。 镰形：红细胞在缺氧的条件下变成镰形，是因为其血红蛋白不是hba，而是hbs。是血

5、红蛋白分子异常，在血红蛋白链上第6位的谷氨酸变成缬氨酸。见于镰形细胞性贫血。 泪滴形：红细胞外形似泪滴形。见于骨髓纤维化，也可见于dic,形态异常,棘细胞、刺细胞：红细胞周边可见棘样、刺样突起，见于先天性脂蛋白缺乏症或脾切除后。 多形性变化：红细胞有多种形态异常，见于dic、hus、ttp等疾病 。 红细胞缗钱状改变：红细胞排列成串。在高球蛋白血症时红细胞表面电荷发生改变。常见于多发性骨髓瘤等疾病,染色异常,低色素：低色素是因为血红蛋白量减少。红细胞中央淡染区扩大。见于ida、ras、地中海贫血等。 高色素：高色素是因为血红蛋白量增多。红细胞中央淡染区消失。见于巨幼红细胞性贫血、遗传性球形红细

6、胞增多症等。 嗜多色：红细胞质含有少量嗜碱性物质如核糖体、线粒体等，导致嗜酸、嗜碱染色同时存在。这种细胞增多反映骨髓造血功能活跃，见于各种增生性贫血,结构异常,嗜碱点彩：主要是因为核糖体变性引起。见于增生性贫血和重金属中 豪-周氏小体：是核染色质残留部分。反映骨髓增生活跃。或脾切除后。 卡波环：目前性质未明。有人认为是核膜，也有人认为是纺锤体或细胞质中的蛋白变性引起。见于溶血性贫血等增生性贫血和脾切除后。 有核红细胞（幼稚红细胞）：正常外周血看不到有核红细胞（幼稚红细胞），但在增生性贫血、m6、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、骨髓转移癌或严重缺氧时可见有核红细胞（幼稚红细胞,二、网织红细胞计数

7、（ rc,1、概念：网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的过度阶段，细胞质中含有嗜碱性物质。经过煌焦油蓝活体染色后这些嗜碱性物质形成网状或颗粒状。网状物质越多表示红细胞越幼稚。 2、正常值：0.5-1.5%或24-84109/l,3、rc的临床意义： 1）、反映骨髓造血功能： 2）、作为贫血治疗的疗效判断和治疗性实验的观察指标： 3）、作为病情观察的指标,rc的临床意义： 1）、反映骨髓造血功能： 、rc升高：见于溶血、急性失血、ida、ma等。其中溶血特别是急性大量溶血最高，其次急性失血，ida、ma常轻度升高。 、rc降低：见于再生障碍性贫血,rc的临床意义： 2）、作为贫血治疗的疗效判

8、断和治疗性实验的观察指标： 抗贫血治疗有效，rc在用药的3-5天开始升高，7-10天达高峰，2周后逐渐下降，红细胞和血红蛋白才逐渐上升。这一现象称为网织红细胞反应。可以作为贫血治疗的疗效判断和治疗性实验的观察指标,rc的临床意义： 3）、作为病情观察的指标： 溶血性贫血和失血性贫血的rc在溶血和出血时升高，而溶血和失血控制后可以降低并逐渐恢复正常。如rc在治疗后仍持续升高，表示病情未得到控制,三、红细胞参数及直方图,1、平均红细胞体积（mcv）: 2、平均红细胞血红蛋白含量(mch)： 3、平均红细胞血红蛋白浓度(mchc)： 意义：贫血的形态学分类,1、平均红细胞体积（mcv）:是指每个红细

9、胞的平均体积。mcv=每升红细胞体积（红细胞比容）/每升红细胞数（fl）mcv计算:mcv=0.450/5.01012l=0.09010-12l =9010-15l=90 fl 参考值：80-100 fl,2、平均红细胞血红蛋白含量(mch)：是指每个红细胞内所含的血红蛋白的平均量。mch=每升血红蛋白/每升红细胞数(pg)mch计算:mch=120 /3.51012g=34.310-12 g=34.3pg参考值：27-34pg,3、平均红细胞血红蛋白浓度(mchc)：是指每升红细胞所含血红蛋白平均浓度。书上定义有问题：不是每升血液所含血红蛋白浓度。mchc=每升血液血红蛋白量/红细胞比容(g

10、/l)mchc计算: mchc=120/0.36(g/l)=333.3(g/l) 参考值：320-360 g/l,4、贫血的形态学分类 大细胞性贫血： 正细胞正色素性贫血： 小细胞低色素性贫血,四、溶血性贫血的实验室检查,1、溶血性贫血定义: 正常红细胞寿命是120天，体内红细胞每天有1/120的细胞衰老。当红细胞生存时间缩短，破坏增加时，骨髓红细胞代偿增生，以保持红细胞数量的相对稳定。但是红细胞破坏超过增生代偿能力时就出现溶血性贫血,2、溶血性贫血检查分类： 溶血性贫血确诊检查： 溶血性贫血病因检查,溶血性贫血确诊检查,1）、显示红细胞破坏增加： 、红细胞寿命缩短：用51cr标记红细胞测定红

11、细胞半衰期，正常为25-32天。小于15天提示红细胞寿命缩短。 、红细胞形态改变：如破碎红细胞、泪滴红细胞等。 、红细胞内酶释放入血：ldh1、ldh2升高等,血浆游离血红蛋白增高：正常50mg/l。 、血清结合珠蛋白降低：正常为0.7-1.5g/l，是指没有与高铁血红素结合的珠蛋白。 、血浆高铁血红素清蛋白阳性：正常为阴性。如阳性是指血浆中含有高铁血红素并与清蛋白结合,血红蛋白尿阳性：见于急性血管内溶血。游离的血红蛋白通过肾小球滤过。 、尿含铁血黄素试验（rous试验）阳性：正常为阴性，阳性提示血管内溶血。 、胆红素代谢异常（溶血性黄疸）：血清tb、ib升高，尿胆素阴性，尿胆原阳性,2）、显

12、示红细胞代偿增生： 、rc升高：如有溶血，rc常在6-8%以上，甚至超过20%。 、红细胞形态改变：嗜碱点彩、豪周氏小体、卡波环、有核红细胞等。 、骨髓象增生活跃：骨髓增生明显活跃，以红系为主，粒/红比倒置等。红系见核分裂相等,溶血性贫血骨髓象,溶血性贫血病因检查,1) 细胞膜 常见病:遗传球、pnh等 常用检查:红细胞脆性试验、自溶血试验及纠正试验、酸溶血试验、热溶血试验、蔗糖溶血试验、cd59测定等,2) 细胞酶 常见病:g6pd、pk等 常用检查:自溶血试验及纠正试验、变形珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还原试验、g6pd、pk酶活性测定等,3) 珠蛋白 常见病:地贫、血红蛋白病等 常用

13、检查:血红蛋白电泳、异丙醇试验、热变性试验、红细胞镰变试验、变形珠蛋白小体生成试验等,4) 免疫性: 常见病:aiha、新生儿溶血等 常用检查:coombs试验、热溶血试验、冷溶血试验，血型测定等 5) 物理因素: 常见病:心脏瓣膜、行军性、dic等 常用检查:病史、pt、aptt、3p试验等,6) 化学因素: 常见病:蛇毒等 常用检查:病史 7) 感染因素: 常见病:疟疾、溶血性链球菌等 常用检查:血片找疟原虫、咽拭子培养等,五 、铁代谢检查,铁是体内的微量元素，主要存在于血红蛋白中，其次以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于单核-巨噬系统内，其他组织含铁甚微。食物中是以3价铁存在，但人体吸收的铁

14、是2价铁，所以要经过还原为2价铁后才能被吸收。吸收后再氧化为3价铁供人体利用,1）、血清铁： 原理：血清铁含量甚微，在测定时先用还原剂使3价铁还原成2价铁。再用亚铁嗪显色法测定。血清铁是以转铁蛋白结合了的铁。 参考值：男性 11-30mol/l 女性 9-27mol/l 临床意义：、增高：肝细胞损害、肝细胞性黄疸和溶血性黄疸、再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、铁粒幼红细胞性贫血、地中海贫血、白血病等。 、降低：见于ida 、 acd,2）、总铁结合力（tibc）： 原理：tibc是指100ml血液中全部转铁蛋白与铁结合的能力。包括血清铁（已经与转铁蛋白结合的铁）和去铁蛋白能结合的铁

15、。正常情况下血清铁仅占1/3，还有2/3的转铁蛋白未与铁结合。测定方法与血清铁相同。 tibc=血清铁+未饱和铁结合力,2）、总铁结合力（tibc）： 参考值：男性：50-77mol/l 女性：54-77mol/l 未饱和铁结合力：25.2-50.4mol/l 临床意义：增高：见于转铁蛋白合成增加，如缺铁性贫血妊娠后期，肝细胞损伤后 降低：铁蛋白减少如肝硬化、血色病；铁蛋白丢失如肾病综合征；铁蛋白合成不足如遗传性转铁蛋白缺乏症、acd 等,附：转铁蛋白饱和度： 转铁蛋白饱和度=血清铁/tibc100%。 转铁蛋白饱和度的意义与分析血清铁和tibc的意义相同,4）、转铁蛋白和转铁蛋白受体： 原理

16、：转铁蛋白是指可以与铁结合、并具有转运铁能力的蛋白质。在体内有两种形式存在即铁蛋白和去铁蛋白，在体内重要起转运铁的作用。转铁蛋白受体是在红细胞表面上的可以与转铁蛋白结合的一种蛋白质，主要是接受转铁蛋白的铁向细胞内利用，反映骨髓增生程度,4）、转铁蛋白和转铁蛋白受体： 参考值：转铁蛋白：28.6-51.9mol/l 转铁蛋白受体：0.9-2.3 mg/l 临床意义： 转铁蛋白增高：见于铁缺乏和缺铁性贫血、妊娠等 转铁蛋白降低：见于遗传性转铁蛋白缺乏症、acd。 转铁蛋白受体增高：见于各种增生性贫血 转铁蛋白受体降低：骨髓增生降低,5）、骨髓铁染色： 原理：铁蛋白和含铁血黄素在酸化的亚铁氰化钾作用

17、下形成普鲁士蓝，定位于含铁的局部。又称普鲁士蓝反应。骨髓铁分为细胞内铁和细胞外铁。细胞外铁按阳性反应强度可分为5级；细胞内铁按阳性率计算。 参考值：细胞外铁：+-+ 细胞内铁：20%-90%，平均65,5）、骨髓铁染色： 临床意义：缺铁或缺铁性贫血时细胞外铁阴性，细胞内铁减少，15%，甚至为0。铁利用障碍如aa、ras、al等细胞外铁增加，细胞内铁增加。ras还可以见到环形铁粒幼红细胞增多，比例超过15,六、其他检查,1、血清叶酸、维生素b12检查： 主要是诊断巨幼红细胞性贫血。 正常血清叶酸、维生素b12水平（放免法）： 2、骨髓象检查：下一课时详细讲 3、其他检查：如胃镜、大便找虫卵等,七

18、、血沉,1、定义： 2、原理： 3、方法： 4、影响因素： 5、参考值： 6、临床意义,1、定义：红细胞在一定条件下的沉降速率,2、原理：正常情况下，红细胞由于比重比血浆低，在自身重力作用下有向下的下沉力；同时由于红细胞下沉，血浆向上流动，形成阻力，再加上红细胞表面带有负电荷，相互之间存在排斥力。使红细胞沉降非常缓慢,3、方法：血液在抗凝剂作用，使血液保持液体状态，然后灌入血沉管中静置，观察红细胞下降速度,4、影响因素：主要受到血浆因素影响，如带正电荷的球形蛋白质。其次，红细胞数量、形状、大小在一定程度上也影响血沉快慢,5、参考值：成年男性：015mm/h。 成年女性：020mm/h,6、临床

19、意义： 1）生理性变化： 与年龄、性别、妊娠、分娩有关。 2）病理性变化： 血沉增快有意义，减慢没有意义。 血沉增快常见于：炎症性疾病、组织损伤或坏死、肿瘤、浆细胞病、贫血、血脂增高。 3）临床应用： 动态观察病情变化； 判断良性或恶性肿瘤； 反映血浆球蛋白是否升高如多发性骨髓瘤等,第二节 白细胞检查和分类计数,一、白细胞计数和分类计数的参考值及生理变化。 二、各类白细胞增多与减少的临床意义。 三、类白血病反应的概念及临床意义,一、白细胞计数和分类计数的参考值及生理变化。 1、概念：正常循环血液中含有5种白细胞： 中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、 嗜碱性粒细胞、 淋巴细胞、 单核细胞。 白细胞计数

20、是测定血液中白细胞的总数；白细胞分类计数是计算各种白细胞占白细胞总数的百分数。在不同的情况下白细胞计数和白细胞分类计数是不相同的,2、参考值： 正常成年人：白细胞数：4-10109/l 其中中性粒细胞：50%-70% 嗜酸性粒细胞：0.5%-5% 嗜碱性粒细胞：0-1% 淋巴细胞：20%-40% 单核细胞：3%-8% 婴幼儿：白细胞总数比成年人高，分类业不相同。其中在4-7天和4-7岁时有2个交叉,二、各类白细胞增多与减少的临床意义。 1、中性粒细胞： 2、嗜酸性粒细胞： 3、嗜碱性粒细胞： 4、淋巴细胞： 5、单核细胞,1、中性粒细胞： 中性粒细胞是造血干细胞在g-csf、gm-csf的作用

21、下，经过增殖、分化而产生的。可以分为3个阶段： 干细胞池、 生长成熟池、 功能池,中性粒细胞,中性粒细胞发育与分布： 干细胞池：目前干细胞形态仍未明确，主要是cd34+细胞。干细胞有不对称分裂特点，可以保持干细胞池数量的恒定，又能源源不断地供应造血细胞继续分裂成熟。 生长池：细胞从原粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核细胞分叶核细胞发育成熟。其中原粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞为分裂池，晚幼粒细胞杆状核细胞分叶核细胞为成熟池。 功能池：包括循环池和边缘池。其中循环池中白细胞和边缘池细胞可以相互转变，在血液中时间为半天。然后进入组织中,中性粒细胞生理功能： 是机体重要的防御体系。 趋化作用;

22、变形作用; 粘附作用; 吞噬作用; 杀菌作用,中性粒细胞增多分度： 轻度增多：白细胞数正常，仅中性粒细胞百分比增加； 中度增多：白细胞数在10-20109/l，且核左移； 重度增多：白细胞数在20-30109/l，且明显核左移、伴中毒性改变,中性粒细胞增多病因： 1）生理性增多：一天的变化、年龄、运动、高温、情绪、月经、妊娠等变化： 特点：增多是一过性的，无白细胞质量的变化。 2）病理性增多： 反应性增多：急性感染或炎症：最常见的原因。组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤、其他：痛风等、激素应用等。 克隆性增多：急性白血病和慢性白血病 骨髓增殖性疾病：mpd,中性粒细胞： 减

23、少： 白细胞减少：白细胞总数4.0109/l； 粒细胞减少症：中性粒细胞1.5109/l； 粒细胞缺乏症：中性粒细胞0.5109/l。 中性粒细胞：常见病因： 感染：病毒感染、伤寒、严重细菌感染、体质差等; 血液系统疾病：aa、mds、ida、et al; 物理、化学因素：放疗、化疗等； 单核-巨噬细胞系统功能亢进：脾功能亢进 结缔组织病等：sle,中性粒细胞：核象变化：中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，主要反映粒细胞的成熟程度，核象的变化可以反映部分疾病的病情变化活预后。 正常核象：正常的外周血中性粒细胞的分叶以3叶为主，少量的杆状核细胞（占1-5%），杆/分比为1/13。如果比值增大，

24、提示杆状核细胞增多，甚至出现杆状核以前的细胞如晚幼粒、中幼粒细胞为核左移；如果分叶核细胞过多，分叶在5叶或5叶以上的细胞超过3%时称为核右移,中性粒细胞：核左移： 轻度核左移：仅有杆状核细胞6%， 中度核左移：杆状核细胞10%，伴有少量晚幼粒细胞， 重度核左移：杆状核细胞25%，并出现中幼粒以上细胞。 左移意义： 轻度核左移：表示轻度感染，机体抵抗力强； 中度核左移：表示严重感染 重度核左移：表示病情严重,中性粒细胞：核右移： 主要见于巨幼红细胞性贫血和抗代谢药物治疗后,中性粒细胞：形态异常： 中毒性改变：细胞大小不均、中毒性颗粒、空泡形成、核变性。 巨多分叶核中性粒细胞： 棒状小体（auer

25、小体）： 球形包涵体（dohle体）： 其他异常：pelger-huer畸形 chediak-higashi畸形 alder-reilly畸形 may-hegglin畸形,2、嗜酸性粒细胞： 生理功能：嗜酸性粒细胞具有吞噬作用。嗜酸性颗粒含有过氧化物酶，可以氧化、分解吞噬的异物颗粒。正常外周血中嗜酸性粒细胞为0.5-5%，绝对值0.5109/l。 增多：变态反应性疾病：药物过敏、支气管哮喘等；寄生虫病；钩虫、血吸虫等；皮肤病：皮肤湿疹、皮炎等；血液病：cml、嗜酸性粒细胞白血病等； 肿瘤；传染病：猩红热；高嗜酸性粒细胞综合症：嗜酸肉芽肿； 其他：风湿病等。 减少：一般没有意义，但伤寒或其他传染

26、病在极期常减少,嗜酸性粒细胞,3、嗜碱性粒细胞： 生理功能：嗜碱性粒细胞是一种少见的粒细胞，占白细胞的1%，主要参与超敏反应，如过敏性休克，细胞表面有ige的fc受体，在相应的抗原作用下，形成抗原-抗体反应，引起嗜碱性粒细胞释放含有组胺、慢反应物质、肝素、嗜酸性粒细胞趋化因子、血小板活化因子等的颗粒。从而引起毛细血管通透性增加、抗凝血、平滑肌收缩嗜酸性粒细胞趋化、血小板活化等反应。 增多：主要见于cml、嗜碱性粒细胞白血病等。 减少：无意义,嗜碱性粒细胞,4、淋巴细胞： 生理功能：淋巴细胞可以分为t、b、非t非b细胞。t细胞起源于骨髓造血干细胞，在胸腺发育成熟，参与细胞免疫功能、释放淋巴因子。

27、b细胞起源于造血干细胞，在骨髓发育成熟，参与体液免疫功能，在抗原刺激下转化为浆细胞，合成各种免疫球蛋白。非t非b细胞如k细胞、nk细胞参与细胞毒效应,淋巴细胞,淋巴细胞增多或减少临床意义： 增多：感染性疾病； 肿瘤性疾病； 急性传染病； 移植排斥反应； 相对性增多：如aa、中性粒细胞减少症等。 减少：治疗后：激素治疗； 放疗； 化疗； 抗淋巴细胞球蛋白治疗； 疾病：免疫缺陷性疾病； 丙种球蛋白缺乏症,异型淋巴细胞： 外周血片中形态变异的不典型淋巴细胞。常见3种类型的异淋：空泡型、单核细胞型、幼稚型。少见其他类型如浆细胞型、组织细胞型。详见图谱。 异淋增多意义： 病毒感染性疾病； 药物过敏； 输血后； 免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放疗等,5、单核细胞： 生理功能：单核细胞是由造血干细胞分化、发育成熟而进入外周血的。在外周血1-3天后进入组织，变为吞噬细胞。又名单核-巨噬系统。 主要功能：诱导免疫反应 吞噬病原体； 吞噬调亡细胞或组织； 抗肿瘤作用； 调节白细胞生成。 增多：部分感染：疟疾、结核病等 血液病：m4、m5、ml、mds-cmml等 减少：一般无临床意义,单核细胞,三、类白血病反应的概念及临床意义。 概念：机体对某些刺激因素产生类似白血病表现的外周血象。 刺激因素（病因）： 感染 肿瘤 急性中毒 外伤、烧伤、电伤 休克、溶血、出血、过敏等,类白血病反应与白血病鉴别