防范不良事件持续改进护理质量分析

1、防范不良事件 持续改进护理质量,美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38% 药师 11% 护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2,全球关注病人安全,欧盟委员会指出 每年8%12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误 澳洲医疗质量专题调查委员会报告 每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率约10,全球关注病人安全,我国文献显示 护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱

2、率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5,全球关注病人安全,每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不 良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,全球关注病人安全,海恩法则（金字塔理论,事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心,海恩法则的警示,任何不安全事故都是可以预防的,对于工作现场存在的安全隐患 任何时候都不能疏忽,有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天

3、使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生,突破经验性思维定势 细节决定成败 惰性 与生俱来的个性 克服它 因为 意外会发生在我们疏忽的时候 凭感觉做事情 必将是异想天开,因此,护理不良事件相关培训内容,一、护理不良事件的定义及分类,不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述,不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其

4、他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,护理不良事件的分级,I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能失实,护理不良事件的分级,II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害,1、发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2、发生度压疮。 3、造成度烫伤。 4、未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重 后果。 5、执行医嘱不及时。 6、各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7、静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8、未留取标本，影响诊断治疗。 9、其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良

5、反应等非正常事件,护理不良事件的分级,级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，有轻微后果而不需任何处理可完全康复,1、标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 2、打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。 3、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 4、静脉注射外渗外漏（一般药物)，5cm面积10cm 但未造成不良后果者。 5、术前准备不及时，尚未影响诊断,护理不良事件的分级,级事件(隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实,不良事件分类,1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手

6、术器械、输液输血反应； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良； 3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤； 5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外,不良事件分类,6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符

7、合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。 非以上所列内容则注明是其他情况,发生护理不良事件的影响,护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件的发生主要与以下原因相关,护理不良事件发生的原因,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备设施缺陷,10、其他原因,不良事件的发生主要与以下原因相关,引发护理不良事件的相关因素,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强，三查七对制度执行不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格， 奖罚力度不够

8、,2、专业理论及技能 水平低下,4、护理安全意识缺乏,6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙,引发不良事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不到位 缺乏工作热情 缺乏自觉遵守规章制度和操作规程 基础护理落实不到位 对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折） 规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行） 病情观察不仔细 对新药种类、配伍禁忌掌握不够,引发不良事件相关因素,理论技术水平、工作经验不足 专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪； 经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏,引发不良事件相关因素,安全防范意识不强 护士不了解“医疗风险无处不在”

9、，忽视医疗护理活动这一特殊的职业特征，不认真执行三查七对，对患者实施治疗和护理时，没有及时履行告知义务，忽视患者的知情同意权。不坚持原则，盲目执行医生的口头医嘱。书写护理文件不规范。护理记录单上的记录，在查对时发现未记，但确实做了，护理管理上就视为“记录不全”。护理记录单上的任何文字记录都是重要的法律证据，不论什么原因造成的“记录不全”，在法庭上就会因证据不足而败诉，有理难辩,引发不良事件相关因素,管理人员素质有待提高 不重视缺陷管理、管理制度不健全、对缺陷的出现缺乏客观认识 （多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识） 易出问题环节 危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙） 危险人员：

10、新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期） 危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴 对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术,引发不良事件相关因素,护理质量考核不严，奖罚力度不够 护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性。 护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸。 病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患,引发不良事件相关因素,护际关系不协调 护理工作是一项群体性工作，具有广泛的联系性。如果护士之间关系不协调，在工作中不能互相配合，互相照应，互相提醒，并及时

11、发现不安全因素，及时弥补漏洞，易导致护理不良事件的发生。护士与医生之间配合不好，医嘱不能准确实施，病情变化不能及时反映，也易发生护理不良事件,引发不良事件相关因素,心身健康的影响 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，加之目前多数医院护士缺编，病人、医生和医院对护理期望值较高导致护士工作繁忙，思想压力大，情绪易波动，也易使护士产生消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生,护理不良事件发生特点,46.27 发生在护龄5年内； 52.54 发生在护士职称； 护士的评估和沟通能力 直接影响护理质量,2014年度我院护理不良事件

12、发生上报情况,季度,护理不良事件报告及激励制度,一、 报告范围： 凡在医院内或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、护理不良事件上报程序： 1、一般不良事件（III、IV级事件）：立即报告护士长，24-48 小时内填报护理不良事件上报表上报护理部。 2、严重不良事件(I、II级事件)：当事人立即报告护士长，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报护理不良事件上报表,报告形式,口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写护理不良事件上报表，由护士长审阅后上报护理部,奖罚机制

13、,1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极并有效实施整改者给予100元奖励，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。 3、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50- 2000元处罚，由此引发的纠纷或事故按医疗纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）处理,护理不良事件上报流程,5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量,7、认真记录患者抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班,如何防范 护理不良事件,护理不良事件的防范措施,G

14、rowth,Start,Jump,1,2,3,提高对高危患者的观察能力,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护理人员的业务素质和技术水平,护理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,4,5,6,建立不良事件主动上报激励机制,根据工作量合理配置护理人力资源,实施人性化的护理管理,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径,树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念,提高护理人员的业务素质和技术水平,主动学习与工作有关的法律法规 严格执行护理人员执业规章制度及技 术操作规程 重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 强调

15、新技术、新设备的全员操作培训、考核 定期组织理论、操作考试，以老带新 难度大、风险高的操作由资深护士完成,护理不良事件的相关防范措施,提高对高危患者的观察能力,高度关注：危重、大手术、新入院、老年、 小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难） 潜在医疗纠纷的患者,重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率,护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例，做到老、中、青搭配,根据工作量合理调配护理人力资源,护理不良事件的相关防范措施,实施人性化的护理管理 以尊重人性为前提

16、 杜绝刻板 灵活运用 但不放任自流 发挥长项 发展个性 但须执行规范 注重培养 注重信任 注重责任,建立不良事件自愿上报激励机制,转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告,建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体 系统中的安全隐患，加强患者安全管理,管理者转变观念 “出错必罚”使部分错误难以浮出水面 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件,转变观念,布置工作同时强调安全 特殊时间点加强提示 夜班、交接班、节假日 工作特忙、特闲、护士考试、病房活动 制定与反复演练预案，总有一天可能遇到,教育与培训,杜绝“说

17、起来重要、做起来次要、忙起来不要,工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生,对违规的认识,加大质控扣分力度 同一科室反复出现同一质量问题，成倍扣分 牢固树立 执行法规、规章、常规 就是在执法，就是履行法律职责,纠正违规,抓实六个关键环节 确保护理安全,关键核心 制度,关键人员,关键病人,关键环节,关键时间,终末质量 管理,保持良好心态,护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承

18、受各种压力的能力，不要把不良情绪带到工作中去，以积极乐观的心态做好护理工作,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训,安全,100-1=0,树立安全第一观念,发生在外院护理不良事件案例分析,不良事件,护士执行医嘱“20%甘露醇125ml ivdrip bid,仅对1袋的有效期进行了核对,将未核对有效期的甘露醇为患者输入,巡视时发现甘露醇过期,案例一：静脉输入过期甘露醇,护理不良事件案例二 用药也“加餐”,1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入

19、院，14:23医生开具医嘱“强的松5口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松5（1片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的松5，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核对18：00口服药时，看到摆药车+1床强的松5的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意,护理不良事件案例三-住院跌倒,产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20 时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床 到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地 ，致左脸颧骨

20、处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3 分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大 等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分， R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消 毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血 压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息 ，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪 护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员,护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班

21、护士正在巡视其他病房,发生跌倒的危险因素,跌倒,整改措施,1、在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪； 2、加强护理人员健康宣教能力的培训； 3、改造卫生设施； 4、强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生,护理不良事件案例四猝死护理不良事件,实习护生在清晨测量血压（电子血压计）过程中结果显示“E”，告知患者家属，待患者清醒后再行测量。当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患者面色不对，紧急通

22、知带教老师，当老师到达现场时，患者生命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命。 导致患者家属投诉、索赔,存在的问题,1、管理者角度。 2、猝死应急处理角度。 3、护理教学角度。 4、带教能力角度。 5、护士、护生的核心能力角度,原因分析,1、管理者角度。 （1）实习生进科是否对其进行入科测验； （2）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，是否胜任护生带教。 （3）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正落到实处。 （4）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行评价。 （5）管理者是否对护理带教进行过认真的检查,原因分析,2、猝死应急处理角度。 （1）是否建立健全应急处理预案

23、，进行过培训没有。 （2）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价。 （3）各种抢救设施、物品是否能够到位、应急,原因分析,3、护理教学角度。 （1）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内容是否进行过充电。 （2）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电,原因分析,4、带教能力角度。 （1）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发现的问题，是否对存在的问题及时进行整改。 （2）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电,原因分析,5、护士、护生的核心能力角度,护士核心能力培养,护士核心能力是护理专业的焦

24、点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。 护士核心能力包括评估和干预、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力,小结,1、管理者：医院、科室、教学秘书、带教老师，在护生教学、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，做的不好，怎么办？类似的问题还能再发生吗？ 2、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流程、考核，是否认真参加想过的培训、考核，关键是能否落到实处！ 3、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到

25、充电,护理不良事件案例五谁漏了患者的药,2012年3月2日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体 ，随向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解,护理不良事件案例六张冠李戴要不得,2012年2月5日下午值班护士对06床与09床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，2月6日晨，夜班护士将06床口服药拜新同30mg发给09床错服,缺乏有

26、效观察 盲目执行医嘱,糖尿病病人三餐前注射胰岛素 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病人在未正常进食的情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安,缺乏有效观察 盲目执行医嘱,发生在我们身边的护理不良事件外用药误当口服药,患者于2014年08月02日在我院进行手术治疗，08月06日医生开黏膜消毒剂“苯扎氯铵溶液”予患者外用，苯扎氯铵溶液”新药包装像止咳药，护士交待实习生发药，实习生发药时没听清楚，也没有再问老师，当口服药发给病人，病人喝了一口，无特殊不适，后经患者女儿发现，家属提出异议，患者家属要求：院方给予赔礼道歉；出具相关证明，证明以后

27、如有不适经鉴定是该药引起的不适，由医院负责；免去相应的住院费用。经调查，护士未严格执行查对制度，因交待实习生发药不清楚，导致患者误服药液。 由于上述不足存在，我院在本次诊疗纠纷中负有全部责任。经多次协调，予以经济赔偿,发生在我们身边的护理不良事件更换过期药品,患者入住我院，于12-29 12：10给予更换输液复方氨基酸溶液，12：30患者家属发现该复方氨基酸溶液有效期已过（有效期为2011.6.12-2013.6.12），当即通知责任护士，责任护士立即给予停止输液，更换输液器及药液，测量生命体征，病情无变化，通知护士长及科主任，护士长立即到病房向家属解释沟通，但病人及家属仍表示不满，觉得输入该过期药液会对患者病情有影响，并将药液封存，要求处理。经多次协商，予以经济赔偿,发生在我们身边的护理不良事件用错药,医嘱予以5%GS250ml+10%NacL7ml+10%KCL4ml 静脉滴注，治疗护士将5%GS250ml水贴在5%GS100ml水上，摆药护士、加药护士、更换补液实习护士均未查对出药液错误