外科手术基础第五节缝合

1、第五节 缝 合,缝合(suture)是将已切开、切断或因外伤而分离的组织、器官进行对合或重建其通 道，保证良好愈合的基本操作技术,一、缝合的基本原则 1.严格遵守无菌操作。 2.缝合前必须彻底止血和清创。 3.两针孔间要有适当距离，以防拉穿组织 4.缝针刺入和穿出部位应彼此相对，针距相等。 5.同层组织相缝合，除非特殊需要，不允许把不同类的组织缝合在一起,6.缝合时不宜过紧，否则将造成组织缺血。 7.创缘、创壁应互相均匀对合，创伤深部不留死腔、积血和积液。 8.若在手术后出现感染症状，应迅速折除部分缝线，以便排出创液,二、缝合材料,一）理想的缝合材料 完全理想的缝合材料目前是没有的。 具有足够

2、的张力强度，对组织刺激性小。 非电解质、非毛细管性质、非变态反应和非致癌物质,打结应该确实，不易滑脱。 容易灭菌，灭菌时不变性，不受腐蚀。 无毒性，不能隐藏细菌，使其生长繁殖。 理想的可吸收缝线应在创伤愈合后3060天内吸收。被包埋的缝线没有术后并发症,二）缝合材料分类,1.按照在动物体内吸收的情况 吸收性缝合材料：在动物体内，60天内发生变性，其张力强度很快丧失的为吸收性缝合材料,非吸收性缝合材料： 在动物体内60天以后仍 然保持其张力强度的为 非吸收性缝合材料,2.按照其材料来源,1）天然吸收性缝合材料 肠线 surgical gut 羊肠粘膜下组织或牛的小肠浆膜组织制成,肠线的种类 A型

3、 普通型或未经铬盐处理型，能引起严重的组织反应，手术时一般不使用 B型 轻度铬盐处理型，在体内14d被吸收 C型 中度铬盐处理型，在体内20天被吸收，是手术常用的肠线。 D型 超级铬盐处理型，在体内40天被吸收,注意事项,使用前在温生理盐水中浸泡，待柔软后再 用，但浸泡时间不宜过长，以免肠线膨胀、易断,不可用持针钳、止血钳夹持肠线，也不要将肠线扭折，以致皱裂、易断,因浸泡吸水后发生膨胀，较滑，打结时须用三叠结，剪断后留的线头应较长，以免滑脱。 在吸收过程中可引起较大的组织炎症反应，所以一般多用连续缝合，以免线结太多致使手术后异物反应显著。 在不影响手术效果的前提下，尽量选用细肠线,肠线适用于胃

4、肠、泌尿生殖道的缝合，不能用于胰脏手术，因肠线易被胰液消化吸,2）人造吸收性缝合材料 聚乙醇酸缝线 polyglycolic acid PGA,适于清净创和感染创缝合。不用于愈合较慢的组织。打结不确实，打结时注意拉紧，打三叠结。PGA的水解产物是很有效的抗菌物质,聚二氧杂环己酮（PDS,3）天然非吸收性缝合材料 丝线(silk,粗线79号，适于大血管结扎，筋膜或张力较大组织缝合；中等线34号，适于皮肤、肌肉、肌腱等组织缝合；细线为01号，适于皮下、胃肠道组织缝合；最细线为0000000号，适于血管、神经缝合,不锈钢丝(stainless steel) 有单丝和多丝两种。适用于骨组织的固定，皮肤

5、减张缝合。操作困难，特别是打结困难,尼龙(nylon) 有单丝和多丝两种。单丝用于血管缝合，多丝适用于皮肤缝合。 不用于浆膜腔和滑膜腔缝合，因埋植的锐利断端能引起局部摩擦刺激而产生炎症或坏死。打结不确实，要打三叠结,3.组织粘合剂(tissue adhesives,最广泛使用的是腈基丙烯酸酯，用于实验性和临床实践上的口腔手术，肠管吻合术。 研究中的有生物黏合剂，从牛血清中提取,Suture size is based on strength and diameter as decided by the United States Pharmacopeia (U.S.P.) This syste

6、m uses 0 as the baseline, average size suture. As suture diameter decreases, 0s are added or numbers followed by a 0 (for example, 000 and 3-0 are the same size). As suture diameter increases above 0, numbers are assigned to the suture material,一）对接缝合 appositional suture pattern,1.单纯间断缝合 simple inte

7、rrupted suture 又称结节缝合。打结在切口一侧。用于皮肤、皮下组织、筋膜、粘膜、血管、神 经、胃肠道缝合,三、软组织的缝合,进针和出针点离开创缘一定距离，保持针间距相等。从皮肤切口中心开始，对称缝合。每缝合一针，打一结,A,注意：图中操作未从皮肤切口中心开始,B,C,结节缝合示意图,结打在切口一侧,优点 操作容易，迅速。个别缝线断裂，不致整个创面裂开。如果创口有感染可能，可将少数缝线拆除排液。对切口创缘血液循环影响较小，有利于创伤的愈合,缺点 需要较多时间，使用缝线较多,2.单纯连续缝合 simple continuous suture,第一针和打结操作同结节缝合。 用于皮肤、皮下

8、组织、筋膜、血管、胃肠道缝合。 优点：节省缝线和时间，密闭性好 缺点：一处断裂，全部缝线拉脱，创口哆开,腹壁肌层的连续缝合,腹壁肌层的连续缝合,腹壁肌层连续缝合的最后一针,内脏器官的连续缝合,腹膜的连续缝合,缝合腹膜时不可损伤内脏,此方法易损伤内脏、挂破手套,腹膜的连续缝合,腹膜缝合的最后一针,应使用镊子把或小压创板,3.表皮下缝合 subcuticular closure,适用于 小动物表皮下缝合,优点 能消除普通缝合针孔的小瘢痕。防止将缝线舔或抓开,缺点 具有连续缝合的缺点；张力强度较差,epidermis,dermis,subcutis,注意：缝合打结后结的位置,表皮下缝合示意,4.压挤

9、缝合法(crushing，gambee suture) 适用于肠管吻合的单层间断缝合法,mucosa,submucosa,serosa,Muscularis exterma,5.十字缝合法(cross mattress suture,用于张力较大的皮肤的缝合 或皮肤的“十”字形切口,6.连续锁边缝合法(interlocking suture,用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合,二）内翻缝合 inverting suture patterns,胃肠、子宫、膀胱等空腔器官的缝合,1.伦勃特(Lembert)氏缝合法 垂直褥式内翻缝合法。 分间断与连续两种，常用间断缝合法。 在胃肠或肠吻合

10、时，用以缝合浆膜肌层,1）interrupted,Lembert 垂直褥式间断内翻缝合法示意,serosa,Muscularis externa,Lembert 垂直褥式间断内翻缝合法示意,interrupted,2）continuous,Lembert 垂直褥式连续内翻缝合法示意,肠管吻合术浆膜肌层的 Lembert间断缝合,肠管切开术浆膜肌层的Lembert间断缝合,瘤胃垂直褥式连续内翻缝合,2.库兴(Cushing)氏缝合法,连续水平褥式内翻缝合法。 适用于胃、子宫浆膜肌层缝合,continuous,Cushing水平褥式连续内翻缝合法示意,serosa,Muscularis exter

11、na,瘤胃水平褥式连续内翻缝合Cushing,3.康乃尔（Connel）氏缝合法 缝合方法与Cushing相同， 仅缝针要贯穿全层组织,多用于胃、肠、子宫壁缝合,肠管切开术Connel缝合第一层,4.荷包缝合 环状浆膜肌层连续缝合。 胃肠壁上小范围的内翻缝合，如缝合小的胃肠穿孔。 胃肠、膀胱造等引流固定。 空腔器官的造瘘手术，固定人工瘘管,荷包缝合示意,瘤胃壁荷包缝合,三）张力缝合 tension suture,1.间断垂直褥式缝合 interrupted vertical mattress suture,缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，接近切口的两侧刺入点要求接近切口，这样皮肤创缘对合良好，

12、不能外翻。 可用于血管缝合时的外翻缝合,优点 该缝合方法比水平褥式缝合具有较强的抗张力强度。对创缘的血液供应影响较小,缺点 缝合时，需要较多时间和较多的缝线,间断垂直褥式缝合示意,注意进、出针的位置,改进的间断垂直褥式缝合,纱布或胶管,2.间断水平褥式缝合 interrupted horizontal mattress suture,特别适用于马、牛和犬的皮肤缝合。要求缝针刺入皮肤时，要刺在真皮下，不能刺入皮下组织，这样皮肤创缘对合才能良好，不出现外翻。 可用于血管缝合时的外翻缝合,优点 节省缝线，操作速度较快。 缺点 初学者操作较困难。对创缘血液供应有影响,间断水平褥式缝合示意,改进式,连续

13、水平褥式缝合示意,3.远近一近远缝合 far near - near far suture,可采用近远一远近缝合的方法 可采用远远-近近缝合的方法。 优点 创缘对合良好。 缺点 切口处有双重缝线，需要缝线数量较多,Far-near-near far suture,Far-far-near-near,减张缝合示意，常用于张力较大的皮肤切口,张力缝合中的缝合方法， 在用作关闭张力较大的腹壁、 修补疝轮、缝合血管时，可作 为外翻缝合使用,注意,下列图片为牛脐疝修补术,一）皮肤的缝合 创缘要求整齐、对好。 缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢。 采用间断缝合。 在创缘侧面打结，打结不能过紧。 缝合完毕后

14、，必须对创缘进行修整,四、各种软组织的缝合技术,二）皮下组织的缝合 一般使用连续缝合，常与皮肤一起缝合 一定要消除组织的空隙,三）筋膜的缝合 筋膜的切口应该与张力线平行，不能垂直于张力线。 缝合时要垂直于张力线，使用间断缝合 切除筋膜或缺损时，使用张力缝合法,四）肌肉的缝合 要求将纵行纤维紧密连接，应用结节缝合分别缝合各层肌肉。 对于横断肌肉，应在麻醉或使用肌松剂的情况下连同筋膜一起进行结节缝合或水平褥式缝合。 临床实践中也常采用连续缝合,五）腹膜的缝合 腹膜缝合必须完全闭合，不能使网膜或肠管漏出或钳闭在缝合切口处。连同部分肌肉组织缝合腹膜，使用水平褥式，使其外翻,六）血管的缝合 操作要轻巧、

15、细致、不得损伤血管壁 严格执行无菌操作。 血管内膜紧密相对，血管边缘必须外翻 缝合处不宜有张力，血管不能有扭转缝合处要有软组织覆盖,七）神经的缝合,神经缝合应具备的条件 操作要轻柔。 有精细的缝合器械。 神经横断面要准确对合。 避免神经鞘内和神经周围出血。 缝合时，不能损伤神经组织,神经断裂后，缝合愈早，功能恢复的希望愈大。 创口清净，神经断裂面整齐是缝合效果良好的有利条件。 创口感染有严重的关节僵直，肌肉重度萎缩；神经缺损过大，缝合张力无法解除时不能进行神经缝合,神经端端吻合,A.新鲜神经损伤的处理,B.神经端端吻合法,定点缝合,缝合前侧,缝合后侧,1.图中先在前后各做一针牵引线,神经部分端

16、端吻合,1.损伤断面整齐者可直接缝合。 2.断面有挫伤者，经清创并切除损伤部分再缝合。 3.对陈旧性神经部分损伤缝合时，先切除神经纤维瘤或疤痕组织，再行部分端端吻合,八）腱的缝合 断端应紧密连结，如末端间有裂缝被结缔组织填补，将影响腱的功能。 缝合部位周围粘连，会妨碍腱愈合后的运动 要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮肤缝合部位不要相互重迭，以减少腱周围的粘连。 缝线放置腱组织内，保持腱的滑动机能,腱鞘缝合使用结节缝合，和非吸收性缝合材料，特别使用特制的细钢丝缝合。 肢体固定是非常重要的，至少要固定三周，使缝合的腱组织不能有任何张力,腱的缝合,九）空腔器官缝合,一般情况下，第一层采用连续全层缝合或

17、连续水平褥式内翻缝合，第二层缝合在第一层缝合上面，采用浆肌层间断或连续垂直褥式内翻缝合。 肠管，特别是小肠缝合，要避免较多组织内翻引起肠腔狭窄。 空腔器官缝合的一个重要问题是防止内容物泄漏和感染,内翻缝合部位血管受到压迫，血流阻断，术后第三天粘膜水肿、坏死，第五天内翻组织脱落。粘膜下层、肌层和浆膜保持接合强度,某些病例需做器官活力试验，如肠套迭、肠梗阻、子宫扩张和扭转等。出现收缩，证明活力正常,应尽可能选择吸收性缝合材料。 子宫常使用聚乙醇酸 缝线。 铬制肠线常用于胃肠道手术。 丝线也常用于空腔器官缝合，用于膀和胆囊缝合时，不要暴露到膀胱和胆囊内，以防诱发结石形成,十）实质器官缝合,1.脾脏

18、组织非常脆弱，损伤时不能缝合，只有实行脾脏摘除术,2.肝脏 浅表裂创 创面无活动性出血，可用10号肠线 作结节缝合修补,小范围缺损 可填塞带蒂大网膜后，再以10号肠线作创口两侧贯穿缝合。 肝组织完全断裂 创面有活动性出血，应将血管从创面钝性分离，结扎。然后以10号肠线平行创缘作一排褥式缝合，再在上述褥式缝合外方，以10号肠线作两侧贯穿缝合，使创口对合,较深裂创 可作褥式缝合,3.肾脏缝合,对小的出血点，压迫止血即可，然后用手指将两瓣切开肾组织紧密对合，轻轻压迫，连续缝合肾脏被膜，称为无缝合肾切开闭合性,四、骨缝合,一）全环扎术(full-cerclage,适用于圆柱形骨的斜骨折，骨折长度大于骨

19、直径两倍以上，配合骨髓针内固定，效果最好,用不锈钢丝紧密缠绕360度，固定骨折断端,不适用短的斜骨折，邻近关节和骨骺端的固定，以及一个金属丝不能同时固定邻近的两个骨，例如桡骨和尺骨,全环扎,必须同时由两个金属丝固定，只应用一个金属丝缠绕不确实，容易滑脱,二）半环扎术(hemicerclage,金属丝通过每个骨断片钻成小孔，将骨折端连接、固定。配合螺钉固定，可以避免骨断片旋转,半环扎,第五节 拆线(remove the stitches,在术后78天进行。营养不良、贫血、老龄动物、缝合部位活动性较大、创缘呈紧张状态等，应适当延长拆线时间。 创伤已化脓或创缘已被缝线撕断时，可根据创伤治疗需要，随时

20、拆除全部或部分缝线,1.用碘酊消毒创口、缝线及创口周围皮肤后，将线结用镊子轻轻提起，剪刀插入线结下，紧贴针眼将线剪断,2.拉出的方向应向拆线的一侧，动作要轻巧，强行向对侧硬拉可能将伤口拉开,3.再次用碘酊消毒创口及周围皮肤,拆线,第六节 打结,正确而牢固地打结是结扎止血和缝合的重要环节，熟练地打结，不仅可以防止结扎线的松脱而造成的创伤哆开和继发性出血，而且可以缩短手术时间,一）结的种类,常用的结有方结、三叠结和外科结,在打结过程中常产生的错误结有假结和滑结两种。两手用力不均，易形成滑结；打结方法错误，依形成假结,二)打结方法 常用的有三种，即单手打结、双手打结和器械打结,A,B,C,D,单手打结,A,B,C,D,E,F,G,H,外科结,A,B,C,D,E,F,G,H,器械打结,A,B,C,D,E,F,G,H,第七节 引 流,一、适应症 （一）用于治疗 1.术创严重污染，经清创处理后仍不能控制感染时