子宫肌瘤的现代诊断治疗

1、子宫肌瘤的现代诊断治疗,女性最常见的良性肿瘤,30岁以上妇女人群发生率：2030% 相当一部分的患者无症状，实际发生率可能更高 大多数患者无症状而不就诊，临床发生率没有20%30,发病机制,雌激素： 局部高浓度 PR、EGF、FGF、IGF、VEGF等升高 刺激型型胶原蛋白和甲状旁腺相关肽的局部产生,发病机制,孕激素 体外实验和组织化学均提示孕激素促进肌瘤组织有丝分裂 高孕激素状态下肌瘤体积增大,发现线索及诊断,症状就诊： 月经过多 不规则阴道流血 腹部包块 尿频、尿意不尽、便秘 不孕 体检,诊断,妇科检查 B超：2D、3D、4D CT、MRI HSG,现代治疗方法,药物：GnRHa、RU48

2、6 手术：肌瘤挖出、子宫切除 消融 介入栓塞 高强度聚焦超声,药物治疗指征,月经量多（以发生贫血为准）且不愿手术的近绝经妇女 合并症严重的高危患者 拒绝手术者 严重贫血不愿输血者 保留生育功能者 腔镜手术者术前准备,近绝经状态的判断,月经周期较30岁左右缩短3天以上 月经第24天血FSH20mIU/ml 出现绝经前症候群者 B超发现卵巢最大径线2cm，且双侧可测窦卵泡数量少于5个,不能采用药物治疗情况,不能排除肌瘤恶变 粘膜下肌瘤 浆膜下肌瘤扭转 压迫症状明显,GnRHa,机理： 垂体失敏卵巢去势低雌孕激素状态 抑制肌瘤细胞增殖，促进其凋亡,GnRHa,常用药物及剂量： 达菲林：3.75mg

3、达必佳：3.75mg 诺雷德：3.6mg 每月1次，连续36月,GnRHa,临床疗效： Filicorin1983年首先报道，用药15周后肌瘤体积缩小77.5% Stolg多中心研究结果：90%患者有效，肌瘤体积由86.6101.3mm3缩小至38.563.5mm3 Nakamara对平均年龄49.72.1岁的患者连续用药16周后，停药后 34.6%患者绝经，而同期对照组仅8.6%绝经,GnRHa,副作用及处理： 用药初期约40%月经量增加、月经期延长：加服止血药或高效孕激素，避免在经前或经期用药 围绝经期症状：23月后出现，出现后采用反向添加疗法，使体内雌激素水平保持在卵泡早期（2050pg

4、/ml50140pmol/L,RU486,机理： 抗孕激素抑制肌瘤生长因子表达 临床疗效： Murphy1993年首次应用，50mg/日，3月后肌瘤体积缩小50%以上 目前研究结果显示，10mg/日剂量与50mg/日相似。 连续使用36月后，肌瘤体积缩小2085% 副作用： 用药期间出血：少，观察；多，刮宫 用药6月后2030%出现单纯性子宫内膜增生过长：严密观察，使用时间控制在6月内，必要时诊断性（彻底）刮宫,手术指征,子宫大：超过3月孕子宫 月经多：已经发生贫血 二便逼：排尿或排便困难 生长速：疑恶变 粘膜下：影响生育 绝经后子宫肌瘤不小反大 药物治疗无效 特殊部位：阔韧带内、子宫颈 合并

5、其他盆腔占位性病变,手术方式及主要指征,肌瘤挖出：强烈要求保留子宫或未生育者 次全切：子宫颈检查排除CIN 全切：年龄及病变均无保留子宫必要,经阴道子宫切除,一般指征：盆腔无粘连，排除附件肿瘤、 子宫大小小于3月孕子宫 特殊情况：大子宫时采用子宫对半剖开、 肌瘤挖出、瘤核粉碎、药物预 处理,经阴道肌瘤挖出,宫颈肌瘤 经产妇女 排除盆腔粘连 药物预处理减少手术难度,经腹子宫切除,全切 次全切 筋膜内 三角形,腹腔镜子宫肌瘤切除,手术条件： 肌瘤最大直径10cm 肌瘤数量10个 排除恶性病变 不靠近输尿管或子宫血管 肌瘤过大者可性药物预处理,腹腔镜下子宫肌瘤挖出术难度评分系统15分，低难度；151

6、8分，中难度；18分，高难度,项目 特征 分值 项目 特征 分值 位置 浆膜下 广基 0 数量 1 0 无基 1 3 2 肌壁间 突向浆膜 1 310 4 肌壁间 3 10 6 突向粘膜 5 囊形变 无 0 粘膜下 5 有 2 阔韧带内 5 内异症 无 0 大小 57cm 1 有 1 810cm 2 腺肌病 无 0 10cm 4 有 8 肌壁间碎石样 18 术者 娴熟 2 包膜 型 1 一般 10 型 2 生疏 14,腹腔镜下子宫肌瘤消融,无生育要求但强烈要求保留子宫 大小为35cm 数量少于5个,步骤 常规腹腔镜穿刺 活检，排除恶性病变 插入双极电凝针 开功率70120W 仔细观察肌瘤变化,

7、腹腔镜下子宫切除,全切（laparoscopic total hyterectomy LTH) 辅助阴式(laparoscopic assited vaginal hyterectomy LAVH) 次全切(laparoscopic superacervical hyterectomy LSH) 筋膜内(classical intrafascial superacervical hyterectomy CISH,宫腔镜子宫肌瘤切除,粘膜下肌瘤，直径5cm 肌壁间肌瘤突向宫腔，表面肌层5mm 子宫腔深度12cm 子宫10周孕大小 过大者可采用药物预处理,微波治疗,宫颈肌瘤或脱入阴道内的粘膜下肌瘤

8、 消毒后使用波长1mm1m（300300MHz）微波电极将肌瘤蒂部环行凝固,射频治疗,直径5cm的单个肌瘤或直径3cm，个数少于3个的肌瘤 月经干净37天进行 B超引导下准确将射频刀导入肌瘤中心 评价：单次治疗很少彻底消除，无法获得组织学证据，易损伤正常子宫肌组织，可发生子宫穿孔、肠管损伤，远期疗效尚无强证据报道（目前多由小诊所广告描述,聚焦超声治疗,前壁子宫肌瘤 单个肌瘤，直径在46cm 腹壁较薄 无生育要求 无盆腔手术史 肌瘤血供不丰富,子宫动脉栓塞,DSA下股动脉插管，将外鞘固定后，内管竟髂外折向髂内转入子宫动脉，注入明胶海绵微粒或聚乙烯醇(PVA）栓塞子宫动脉 临床疗效：总有效率为90

9、%，肌瘤几子宫体积平均缩小4060% 目前仅用于无生育要求，月经量多的5cm以内的小肌瘤患者,磁共振指导下的聚焦超声治疗,MR三维成像，定位并制订治疗计划，超声能量聚焦在所需容积内，聚焦能量有MR热成像所指导和控制 2004年FDA批准用于肌瘤体积在150cm3以内，绝静前期有症状而无生育要求者,子宫切除时卵巢去留,切除卵巢可预防发生卵巢癌？ NO！（保留者：20/105041.4%，同年龄组1.9%) 切除卵巢者围绝经期症状发生率高于保留至少一侧附件者？ YES！ 目前观点： 50岁之前的未绝经妇女的正常卵巢，原则上应予以保留 50岁以上者，说明去留利弊，综合患者意愿、精神、经济和全身健康状

10、态考虑决定，术中对卵巢仔细探查 绝经5年以上，原则上切除卵巢,子宫切除对卵巢功能影响,卵巢动脉与子宫动脉吻合类型： 卵巢门附近吻合，以同等量血液供应卵巢：72.5% 分成4支，形成攀状以同等血液供应卵巢：13.7% 子宫动脉卵巢支与卵巢动脉的一个小侧支吻合，但以卵巢动脉为主供应卵巢血液：10% 卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合，卵巢血液主要有卵巢动脉供应：3.8% 子宫切除后卵巢血液供应减少50,子宫切除对卵巢功能影响,子宫切除者卵巢衰竭年龄比自然绝经年龄提前4年（Sidle,1987） 小于45岁单纯切除子宫，30%在2年内出现围绝经期综合征，4年增至50%（Waston） 1600

11、人：197未手术者出现围绝经期综合征的平均年龄：46.874.22岁；切除子宫者293例出现围绝经期综合征的平均年龄：44.644.31岁（邓成燕,合并妊娠的处理,早期妊娠：黄体酮或hCG保胎 中期妊娠：严密观察 晚期妊娠：严密观察，出现先兆早产，按先兆早产处理原则处理 剖宫产时：肌瘤挖出，10cm以上或子宫颈或阔韧带或子宫角部部位的肌瘤应考虑子宫切除 产褥期：严密随访，6月后子宫仍大于2月孕，建议手术 红色变性：卧床休息，使用止痛药。但子宫肌瘤直径10cm，症状严重，药物止痛无效，出现腹膜刺激征象，靠近胎盘，可考虑手术挖出 浆膜下子宫肌瘤扭转：短期休息、抗感染等保守治疗，无效，手术,不孕患者,影响妊娠： 解剖结构改变，阻碍配子及胚胎运送，干扰胚胎种植；影响子宫收缩，干扰胚胎种植，增加流产、早产几率；改变子宫内膜组织学、微血管循环、自分泌和旁