抗高血压药护理专科

1、抗高血压药物 Antihypertensive drugs,学习内容和要求,1.掌握常用抗高血压药物分类及代表性药物，普萘洛尔、哌唑嗪、硝苯地平、氢氯噻嗪、卡托普利等降压作用特点、临床应用及不良反应。 2.熟悉抗高血压药物的临床应用原则。 3.了解可乐定、利血平、肼屈嗪、硝普钠等其它降压药的作用特点,第一节 概 述,高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要发病因素，估计我国目前有高血压患者有9000万至1.1亿，高血压已是当前最大的流行病。 它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病,高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症。 世界卫生组织和国际高血压学

2、会于1999年发布的高血压治疗指南中规定： 成年人在未服用抗高血压药物情况下，静息时，非同日多次测得的平均值，收缩压140mmHg（18.7kPa)或舒张压90mmHg(12.0kPa,一、高血压及其标准、危害,分型 1) 按病因分： 原发性高血压, 继发性高血压 ; 2) 按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压； 3) 按舒张压高度及靶器官损害程度分： 轻度（1级），中度（2级），重度（3级,脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作 心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133 mol/L, 女124mol/

3、L）；蛋白尿（300mg/24H） 周围血管疾病 高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿,高血压病相关的临床状况,二、高血压的治疗,高血压治疗的目的： 一是降低血压，使之降至正常或接近正常； 二是防止或减少心、脑、肾的并发症所致的病死率和病残率。 抗高血压药的应用是治疗高血压的主要措施，合理应用抗高血压药，可提高病人生活质量、延长病人寿命 。除了药物治疗外，还须注意改变生活方式、 控制体重、心理平衡。 抗高血压药：指用于治疗和预防高血压及其并发症的药物,第二节 抗高血压药物分类,一、利尿药 二、钙拮抗药 三、血管紧张素系统抑制药 四、交感神经抑制药 五、血管平滑肌舒张药,抗高血压药分类* 1 利

4、尿药：氢氯噻嗪、呋噻米、卞呋噻嗪等 2血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI)以及AT1阻断药： 1ACEI ：卡托普利、依那普利、西拉普利等 2 AT1阻断药：氯沙坦等 3肾上腺素受体阻断药： a1受体阻断药(派唑嗪) b受体阻断药(普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等) a和b受体阻断药(拉贝洛尔) 4钙拮抗药：地尔硫卓、硝苯地平 5交感神经抑制药 1中枢性抗高血压药：可乐定、甲基多巴、莫索尼定 2神经节阻断药：美加明等 3抗NA能神经末梢药：利血平、胍乙啶,6 扩血管药：肼屈嗪、硝普钠（直接扩血管药） 吡那地尔（钾通道开放药）、吲达帕胺（其它类,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-

5、醛固酮系统,抗高血压药作用部位示意图,一、利尿药 氢氯噻嗪,作用特点: 基础降压药 1.作用温和、持久，久用不易产生耐药性， 单用降压作用较弱，起效缓慢。 2. 降低高血压并发症的发病率和 死亡率,第三节 常用抗高血压药,作用机制,初期：排Na+、利尿血容量BP 长期： 排Na+动脉壁细胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内Ca2+ 血管平滑肌对血管收缩剂（如NA）的反应性 诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素,上皮细胞,ATP,间液,远曲小管近端,噻嗪类,中效利尿药（氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪、氯噻酮等）是治疗高血压的一线药物（基础用药），常单独用于轻度高血压（氢氯噻嗪6.2512.50

6、mg/次/天） 合用其它药物（beta受体阻断药、血管扩张药等）治疗中、重度高血压。 对少数有可能发生低血钾的患者，可补钾或食用含钾食物；对伴有心功能不全、合并水肿的病人尤为合适； 高效利尿药（呋噻嗪、布美他尼等）仅短期用于高血压危象以及伴有慢性肾功能不良患者,临床应用,应用特点 价廉，不良反应少，较为安全。 有效，不易产生耐受性，可单用或与其他抗高血压药合用目前最常用的抗高血压药 降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率,不良反应 电解质紊乱，K+、Na+、Mg2+ 胆固醇、甘油三酯、LDL 尿酸、血浆肾素活性 长期应用可以合用保钾利尿药（螺内酯等,吲达帕胺（indapamide, 吲满胺，

7、寿比山） 具有利尿和钙通道阻滞作用，为新型长效（t1/213h）强效抗高血压药，扩张血管明显，对糖、脂肪代谢无影响， 主要用于轻、中度高血压；单独服用降压作用显著，伴有浮肿者更适宜,二、钙通道阻滞药,治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有硝苯地平、氨氯地平等,降压特点 抑制与逆转高血压患者心肌、血管肥厚。 兼有抗心绞痛与抗心律失常作用。 不影响脂代谢、糖代谢及电解质平衡， 不引起体位性低血压。 无耐受性，停药时很少出现停药反应。 作为第1线阶梯I抗高血压药，治疗各种轻度、中度或重度高血压,硝苯地平(Nifedip

8、ine)： 1、对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强、快、短，伴有心率增快。现临床常用其缓释剂（长效）进行治疗，可与其他药物合用。 2、不良反应可见眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等,氨氯地平 Amlodipine,特点： 1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平稳而持久。 2. 选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。 3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等,RAAS: Renin-angiotensin-aldosterone System 肾素-血管紧张素-醛固酮系统,三、肾素-血管紧张素系统抑制药,循环RA

9、AS：整体调节功能,局部RAAS：脑和心血管系统中，调节心血管 及神经系统功能，促进心室重构和血管重构,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 无活性物 PGE2 NO 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 （分泌醛固酮） 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,心室/主动 脉肥厚,顺应性降低,ACEI,AT1 阻断剂,一）血管紧张素转化酶抑制药Angiotensin converting enzyme inhibitor,代表药物： 卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril） *通过抑制循

10、环中和局部组织中的RAAS的血管紧张素转化酶，抑制血管紧张素的生成及减少缓激肽降解而起作用,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 无活性物 PGE2 NO EDRF 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 （分泌醛固酮） 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,心室/主动 脉肥厚,顺应性降低,ACEI,1. 抑制ACE: (1) 减少Ang的生成，减弱Ang所引发的一系列作用；即为用药初期的降压机制。 (2) 减少缓激肽的降解，促进NO和PGI2的生成，产生扩血管作用。 2. 抑制交感神经递质释放：抑制局部RAAS，局部Ang生成减少，减弱其与

11、突触前膜受体结合，NA释放减少，交感神经张力降低而降压；此与药物的长期降压疗效有关,作用机制,临床应用：1. 高血压：用于各型高血压；首选用于轻或中度原发性或肾性高血压；合并糖尿病患者有较好疗效；与其他药合用治疗中重度高血压； 降压特点：（1）降压时不伴有心率，无体位性低血压； （2）不易引起脂质代谢障碍； （3）不易产生耐受性 （4）增强机体对胰岛素的敏感性 （5）肾血管阻力降低，肾血流量增加； 2. 慢性心功能不全,不良反应 1. 频繁干咳（发生率5%-20%），皮疹伴有发热、 瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、味觉缺失等，一般较短暂，可自行消失。 2. 少数患者用药后出现中性粒细胞减少。 3. 肾

12、功能受损者易致高血钾。 4. 胎儿畸形或死亡,ACE抑制药,二） 血管紧张素受体（AT1）阻断药,血管紧张素受体有两种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。 代表药有：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（Valsartan）等,血管紧张素原 肾素 血管紧张素 （）ACE抑制剂 ACE 卡托普利、依那普利 血管紧张素 AT1受体 AT2受体 血管收缩 细胞增殖 细胞分化、再生 水钠潴留 抗细胞增生、凋亡 血管扩张,氯沙坦,血压上升,氯沙坦（losar

13、tan） 为非肽素衍生物，其代谢产物Exp3174可与AT受体结合，作用有高度选择性和特异性； 通过阻断AT1受体拮抗AT的作用，与ACEI相似。 肾脏保护作用：可增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿液、尿酸的排泄,适用于原发性高血压，高血压合并肾病或糖尿病性肾病患者。 剂量和用法：开始和维持量50mg/d，效果不明显可增加到100 mg/d。肝功能有损者，剂量减半。 可与氢氯噻嗪12.5mg合用（国外商品名Hyzaar,一） -肾上腺素受体阻断药,作用机制】 阻断心脏1受体：收缩力 输出量 阻断肾脏球旁器细胞中1受体: 肾素分泌 阻断交感神经突触前膜2受体：抑制正 反馈， NA分泌 阻断中枢受

14、体：外周交感神经活性,四、肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔（propranolol,心得安,临床应用 轻、中度高血压 对中年人高血压患者较好，老年人不宜用； 高血压合并心绞痛、某些心律失常、高心排出量及高肾素型疗效较好 与利尿药合用对多数高血压患者有效,哌唑嗪（Prazosin,对1-受体亲和力为对2-受体亲和力的1000倍 舒张小动脉和小静脉，降低外周血管阻力， 降压时不增快心率，不影响肾血流量； 改善脂质代谢，降低总胆固醇、三酰甘油、LDL，升高HDL； 改善前列腺肥大患者的排尿困难症状； 适用于轻、中度特别伴有肾功能不良或高脂血症或前列腺肥大的高血压,二） -肾上腺素受体阻断药,拉贝洛尔（l

15、abetalol） 中等偏强、起效快的降压作用； 临床用于中、重度高血压，老年高血压患者使用安全。静脉给药用于高血压危象,三） 、-肾上腺素受体阻断药,五、交感神经抑制药,一）中枢性降压药 可乐定 clonidine 甲基多巴 methyldopa 莫索尼定 moxonidine,可乐定（Clonidine） 药理作用： 中等偏强（治中度高血压），外周阻力； 一般不肾血流与肾小球滤过率， 心率 心输出量 抑制胃肠分泌与运动 有镇静、镇痛作用,降压机制,激动延髓孤束核突触后膜2受体 激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体外周交感张力BP 促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗 激动外周交感N突触前膜的2

16、受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放,临床应用,中度高血压，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者； 还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。 不良反应： 口干 水钠潴留，合用利尿药可减轻 镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛等 突然停药短暂交感功能亢进,甲基多巴（methyldopa） 作用和降压机制同可乐定 中枢性BP，中度偏强 治疗中度高血压，尤其是肾功能不全的高血压 长期应用可逆转左室心肌肥厚。 莫索尼定（moxonidine） 为第二代中枢性降压药，轻中度高血压，不良反应小,药理作用及机制】 1 降压作用：特点： 1) 起效缓慢，温和，持久； 2) 降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留；

17、机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合-儿茶酚胺类递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取 -递质耗竭-交感神经传导-血管扩张，BP 2 中枢抑制作用：镇静、安定作用,二)影响交感神经递质药,利血平 reserpine,临床应用】 作用弱且不良反应多，目前单独应用较少，常与利尿药等制成复方制剂用于轻、中度高血压，如复方降压片，尤其适用于伴有精神紧张的高血压,不良反应】 . 副交感神经兴奋症状：鼻塞、胃酸分泌过多、腹泻、乏力、心率减慢； . 诱发和加重溃疡； . 中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症,胍乙啶guanethidine,作用特点】 降压作用强而持久，伴有心率减慢； 不良反应较

18、多，临床仅用于治疗舒张压较高的中、重度高血压,三）神经节阻断药 阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。 代表药美加明 Mecamylamine,六、扩张血管药,一）血管平滑肌舒张药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力而降压。 反射性兴奋交感N：部分抵消其BP，心率， 心排出量， 心肌耗O2；肾素，引起水钠潴留； 常与受体阻断药及利尿药合用 常用药物有肼屈嗪、硝普钠等,肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。 可诱发心绞痛发作 大剂量（400mg/日），可导致全身性红斑狼疮样综合征，发生率1020%。 硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用,二）钾通道开放药,1. 激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+ 外流胞膜超极化Ca2+内流 2. 钠-钙交换增加， Ca2+外流增加 结果：细胞内Ca2+减少，血管平滑肌松弛，血管扩张，降低外周阻力使血压降低,吡那地尔 Pinacidil 为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，