胃食管反流病2017

1、胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 消化内科,一、 定义: 胃食管反流病（GERD）： 胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状（如烧心、反酸）和/或并发症的一种疾病。,分类： 1) 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）:是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。 2)内镜阴性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease, NERD)或非糜烂性反流病 (non-erosive reflux disease, NERD) ）

2、:有烧心等反流症状，持续3个月以上，内镜下没有食管炎的表现,我国发病率较低，欧美国家发病率高 4060岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。 男女发病无差异；反流性食管炎： 男性多于女性（23：1）,二、发病率,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。 主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食 管粘膜攻击作用的结果。,上述结构和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流,LES 贲门口约3-4cm的下端食管 静息压1030mmHg,下列因素可影响LES压： 贲门失迟缓症手术后 某些激素 ：缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等 食物：高脂肪、巧克力等 药物：钙离子拮抗剂

3、、地西泮等。 腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等 胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟等,四、病理,有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管反流病患者，内镜下表现图示： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.粘膜固有层乳头向上腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。,Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红

4、带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。 为食管腺癌的主要癌前病变,五、临床表现：,典型症状 烧心 反酸 反食 吞咽困难,不典型症状 上腹痛 嗳气 非心源性胸痛 慢性声音嘶哑 哮喘 慢性咳嗽 癔球症,并发症：,1）内镜诊断 首选2014年胃食管反流专家共识建议内镜下阴性患者不常规活检。,六、实验室和其他检查,反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行) (1999烟台)0级 正常(可有组织学改变)1级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象2级 条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性3级 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、

5、直径和程度；Barrett食管改变部位；有无食管裂孔疝.,洛杉矶分级法： 正常：食管粘膜没有破损。 A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于 5mm; B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于5mm ，但没有融合性病变； C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。,(二) pH测定和24小时食管pH监测：有效的方法，该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降至 pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位时 的变化

6、、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况记录内容与观察：1 24小时pH4.0的次数；正常反流次数50次2 pH4.0占总时间的百分率；正常百分率4.2%3 pH4.0超过5分钟的次数；正常3次4 最长酸暴露时间。正常 9.2分钟生理性反流：24小时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。 病理性反流：24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。,（三）,建议用标准剂量的PPI,1天2次,疗程12周。,(四) 食管测压：最新研究表明，食管测压不能作为诊断手段，只能判断食管功能。,(五) 食管滴酸试验：(Bernstein

7、试验)坐位插胃管至门齿下20-25cm, 先滴生理盐水15-30min，无不适滴0.1mol/L盐酸15min，滴注过程中出现胸骨后疼痛或烧灼感，立即停滴，改用5%碳酸氢钠液至症状消失。,(六)其他X线造影：不能接受或不能耐受胃镜检查者适用。不存在吞咽困难等症状的患者不推荐常规行食管钡餐造影。核 素 检 查食管内胆红素测定 （针对胆汁反流）,七、诊断与鉴别 症状+体征+检查,鉴别诊断,1胸痛：除外心源性胸痛2霉菌性食管炎：好发部位食 管中段；霉菌涂片+3药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡 4消化性溃疡：5胆系疾病：6其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症,（

8、一） 一般治疗 1 生活指导：减肥、睡眠时抬高床头、忌酒、忌烟2 饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物 3 尽量避免应用使LES压力下降的药物,八、治疗,（二）药物治疗,1 质子泵抑制剂（PPI）首选： 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 胃内pH4.0，每日最少达18小时； 理想的抑酸效果。单剂效果不行可加倍剂量，一种PPI不行可换另一种PPI。研究表明早晚各一次的双倍计量比单次加倍剂量胃内PH值控制更好。 专家共识推荐疗程至少8周，研究对比4周与8周治疗时间，发现8周的治疗率明显更高。 24小时Ph4的时间 兰索拉唑30mg:66%（16-

9、18小时） 艾司奥美拉唑20mg:51%（12-13小时） 40mg可达17小时 潘妥拉唑40mg:56%（12-14小时） 对于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建议剂量加倍。,2、H2R疗程至少8周 抑酸作用 pH4的时间: 8小时 不能抑制餐后引起的胃酸分泌 临床效果 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差 多项研究表明PPI治疗食管炎的效果优于H2R,3、粘膜保护剂 凝胶类抗酸药 铝碳酸镁 氢氧化铝 磷酸铝凝胶 硫氢键类 硫糖铝 铋剂类 枸橼酸铋钾、果胶酸铋、复方铝酸铋 （大便变黑） 激素类 米索前列醇片 表皮生长因子 柱状细胞稳定剂 替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒

10、其它 溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚、金刚烷胺、呋喃唑酮,4、促胃肠运动药 目的：抗反流 胆碱能受体兴奋剂：新斯的明 多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉 10mg tid） 阿片受体抑制剂：纳洛酮 胃动素受体激动剂：红霉素 5-羟色胺受体4兴奋剂：西沙必利 莫沙必利 5-羟色胺受体3抑制剂：盐酸昂丹司琼 盐酸托烷司琼 激素类药物：米索前列醇（喜克溃）,分期治疗,I期：非系统性治疗（生活习惯、抗酸剂） II期：GERD轻症/NERD（H2RA+促动力药 或PPIs） III期： RE轻症 （ PPIs qd /餐后止酸剂） IV期： RE重症 （PPIs+促动力药+/粘膜保护剂） V期：难治性GERD（PPI加