毕业考操作技能考试

毕业考操作技能考试1/177选5，其中针推、急救、临床答辩必考，针推不考推拿，急救只考CPR；1、中医答辩内容参照中医执业医师实践技能考核第三站的内容，测试考生的临床思维能力。包括两项内容1提供病例资料，要求考生作出中医、西医诊断，并进行中医辨证分析；2临床问题答辩（如，试述门静脉高压的表现）。考试内容1、病例诊断、辩证分析（14分）2、西医基础知识考核（6分）病例诊断、辩证分析例题主诉患者排尿不畅伴尿急、尿痛8年。患者8年前排尿开始出现尿线变细、淋漓不尽等主要症状，伴尿急、尿痛。一直未行系统性检查、治疗。查体四大生命体征辅助检查尿常规白细胞（）。中医临床答辩考站答题要求作出本病的中医病证诊断、辩证分析以及西医诊断。西医基础知识考核试述有机磷农药中毒的诊断要点以及抢救措施2、病史采集内科、外科、妇科、儿科疾病的标准化病人的问诊及中西医初步诊断。以各临床医学院内、外、妇、儿各科选取的病例材料培训标准化病人用于问诊考核。问诊包括内、外、妇、儿四科，每天随机抽取12科考核；内科问诊考核内容（1）内科消化（胃痛、黄疸）、呼吸（感冒、咳嗽）、心血管（心悸）、肾脏疾病（水肿）、消渴（2）外科消化（阑尾炎、黄疸）、泌尿系统疾病（泌尿系感染、泌尿系结石）（3）儿科腹泻、急惊风、咳嗽、水肿疾病（4）妇科盆腔炎、恶露不绝、崩漏、异位妊娠等疾病大致思路一、现病史1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病发生、发展、变化情况及相关鉴别诊断情况询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；根据主诉了解主要症状的发生、发展、程度、持续时间、缓解方式或加重方式及演变情况；了解主要症状的局部情况，如部位、性质、范围、边界、有无肿胀渗液、对肢体功能的影响等；了解全身或伴随症状情况；了解饮食、睡眠、二便情况；了解是否存在相关鉴别诊断症状；2、诊疗经过是否到医院就诊是否作相关检查结果如何治疗经过用药情况效果如何二、相关病史1、既往史与该疾病有关的相关其他病史；既往类似病史；2、过敏史药物及食物过敏史3、个人史生长情况、疫区疫水接触情况、不良嗜好4、家族史家族类似病史或遗传5、婚育史妇女经带胎产情况，小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。十问歌问诊首当问一般，一般问清问有关。一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩。九问旧病十问因，再将诊疗经过掺。个人家族当问遍，妇女经带并胎产。小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。毕业考操作技能考试2/17问诊开始问诊结束3、体格检查心脏体格检查、肺部和胸部体格检查、腹部体格检查一、胸部胸廓胸廓对称无畸形，未见局部隆起，异常搏动或胸壁静脉曲张，胸壁无压痛，弹性可。乳房双侧乳房对称，未见橘皮样变或浅表静脉曲张，乳头无内陷或渗液；触诊双侧乳房柔软，弹性感，各象限未触及压痛或包块，腋窝、锁骨上下窝均未触及肿大淋巴结。肺脏视诊（呼吸类型呼吸频率、节律、深度呼吸运动）肋间隙无增宽，腹式呼吸为主，两侧呼吸运动对称，呼吸频率、节律及深度正常；触诊（胸部运动触觉语颤胸膜摩擦感）胸廓扩张度可，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感。叩诊（肺上界肺下界肺下界活动度）肺部叩诊呈清音，肺上界46CM，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、第8、第10肋，肺下界移动度68CM听诊（呼吸音听觉语音）听诊可问及支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音，强弱正常，未闻及病理性呼吸音、干湿罗音或胸膜摩擦音；听觉语音正常。毕业考操作技能考试3/17心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显，心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧051CM处，搏动直径约20CM。触诊心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧051CM处，搏动直径约20CM。无抬举性心尖搏动或负性心尖搏动，未触及震颤或心包摩擦感。叩诊心界不大，心浊音界与前正中线距离如下表所示右（CM）肋间隙左（CM）2323233545345679听诊心率80次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及奔马律、开瓣音、卡嚓音等额外心音，未闻及杂音及心包摩擦音。腹部视诊（1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁腹壁静脉、皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动。）腹平坦，两边对称，无膨隆或凹陷，腹部呼吸运动正常，无皮疹、色素沉着、条纹或瘢痕，脐无突出或凹陷，未见疝，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型或蠕动波，上腹搏动不明显。触诊（腹壁紧张度压痛及反跳痛液波震颤腹部器官）腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块。肝脾肋下未及，双肾、膀胱、胆囊未及，墨菲征（），麦氏点（）。叩诊腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于第5肋间（右锁骨中线），肝浊音区（右锁骨中线）911CM，无肝区叩击痛，移动性浊音（），双肾区叩击痛（）。听诊肠鸣音45次每分，未闻及振水音、血管杂音或摩擦音。4、内科操作腹、腰、胸、骨穿刺术胸腔穿刺【适应征】（15分）1诊断性穿刺，以确定积液的性质。2穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。3胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分）出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（10分）1向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2器械准备胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、5ML注射器）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。3胸腔穿刺同意书签订。【操作方法】1病人体位患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）2穿刺点定位（15分）胸腔穿刺抽液先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3消毒分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15CM解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）4局部麻醉以5ML注射器抽取2利多卡因5ML，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）5穿刺先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ML注射器，由助手松开止血钳，助毕业考操作技能考试4/17手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ML，以后每次不超过1000ML若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）6术后处理（10分）（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。【注意事项】（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ML，以后每次抽液量一般在1000ML左右。（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。腹腔穿刺适应证抽液做化验和病理检查，以协助诊断；进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血；大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状；行人工气腹做为诊断和治疗手段；禁忌证严重肠胀气，或疑有巨大卵巢囊肿；妊娠；因既往手术或炎症致使腹腔内有广泛粘连者；躁动，不能合作或有肝性脑病先兆。准备物品腹腔穿刺包、手套、治疗盘、（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ML注射器）腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管46只留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方法1嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。（5分）2取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部垫好腹带。3穿刺点选择（20分）（1）脐和髂前上棘间连线外13和中13的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1CM，偏左或右115CM处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用2利多卡因2ML作局麻，须深达腹膜。（5分）5作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（10分）6腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000ML无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。（20分）7腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多，过快，一般每次不超过3000ML放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。（10分）【注意事项】1严格招待无菌技术操作规程,防止感染。2穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。3勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距子宫外缘1CM处穿刺。4少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧臣于拟穿刺侧35分钟。对腹毕业考操作技能考试5/17水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，5拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢。6大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ML（如有腹水回输设备则不在此限）。血性腹水留取标本后应停止放液。7腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。8术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。9大量放液者，应卧床休息812小时，并密切观察病情变化。腰椎穿刺术适应证1、脑和脊髓炎症性、血管性疾病的诊断。2、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。3、气脑造影和脊髓腔碘油造影。4、早期颅高压的诊断性穿刺。5、鞘内给药。6、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。禁忌症1颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。2脑疝或疑有脑疝者。3腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。器械准备腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2利多卡因、5ML注射器），需做培养者，准备培养基。操作方法1患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46CM，儿童为24CM），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180MMHG,或4050滴MIN）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10S，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力毕业考操作技能考试6/17迅速升高一倍左右，解除压迫后1020S，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。6撤除测压管，收集脑脊液25ML，送验常规、生化及细菌培养等。7如作脑膜白血病治疗，通常以4ML生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10MG，加地塞米松5MG，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10MIN内注射完毕。8术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。9术后去枕仰卧46H，可避免术后低颅压性头痛。放脑脊液最多不能超过30ML【并发症】腰椎穿刺的并发症包括脑疝、心肺功能受损、局部或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下表皮囊肿和CSF漏。最常见的并发症是头痛。最严重的并发症是脑疝，如果颅腔与脊髓腔之间的压力差大，就有可能导致脑疝。【注意事项】1、严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。2、穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。3、在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。4、腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，适合使用最小剂量的局部麻醉药。如果时间允许，医师可在对患者进行皮肤消毒前，为其局部使用麻醉药乳膏。在皮肤消毒并铺上消毒巾后，可以皮下注射局部麻醉药，也可以使用全身镇静药和止痛药。5、穿刺后嘱患者平卧46小时。如有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可让其平卧休息，必要时予镇静止吐、止痛剂。骨髓穿刺适应证1各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。2寄生虫病检查，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。3诊断骨髓原发性或转移性肿瘤。4骨髓液的细菌培养。禁忌证血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查器械及药品无菌骨髓穿刺包及手套，治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ML注射器）、推片、玻片、培养基。【注意事项】1穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4骨髓液抽取后应立即涂片。5多次干抽时应进行骨髓活检。操作项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物10骨穿包、无菌手套、载玻片33碘酒、75酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴42利多卡因、5ML注射器3准备10向患者说明目的意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄、嘱患者排尿2体位仰卧位或侧卧位2穿刺点选择髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后12CM髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位胸骨位于胸骨柄或胸骨体（相当于第12肋间隙）腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标志）4操作程序与步骤60术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖15CM处）3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内且直立不倒，表示已进入骨髓腔15拔除针芯，接上干燥的10ML注射器，抽吸约02ML10毕业考操作技能考试7/17红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检提问205、外科操作术前准备、洗手着装、缝合术、换药术术前准备操作目的利用抗菌术和无菌术的原理，消灭拟作切口及其周围皮肤上的细菌，杜绝皮肤上细菌污染消毒区皮肤。操作准备1术前1天，病人应洗澡、洗发，修剪指（趾）甲。2术前进行备皮，即剃净手术区及周围一定范围内的毛发，用肥皂水洗净皮肤。3如果皮肤上有较多的油脂或胶布粘贴的痕迹，可用汽油或乙醚擦去。4骨科手术或有内植入物的手术，应更严格准备。术前3天清洗皮肤，术前1天备皮，肥皂水清洗后，再用乙醇消毒，并用无菌敷料包扎。手术人员的无菌技术操作目的采用机械性方法消除皮肤暴露面和指甲下的细菌、污物和油脂，再用消毒剂浸泡以进一步消除皮肤上的细菌，从而尽量减少或杜绝手术人员对病人的污染。准备工作先在手术更衣室更换手术室专用清洁短袖衣、裤和鞋帽，戴口罩，修剪指甲。操作方法1洗手肥皂液刷手乙醇浸泡法肥皂液刷手先用肥皂作一般的洗手及前臂，流水冲净。用无菌毛刷醮消毒的肥皂液刷洗手及臂部，刷洗顺序为从指尖至肘上10，两臂交替刷洗。刷洗1次，手指朝上肘部朝下，以清水冲洗手臂上的肥皂水。共刷洗3遍，约10分钟。然后用无菌毛巾从手到肘部顺序擦干。乙醇浸泡洗手后双手保持拱手姿势，然后将手臂在75乙醇桶内浸泡5分钟，浸泡范围达肘上6。灭菌王刷手法清水冲洗双手、前臂至肘上10。用无菌刷醮灭菌王35ML刷手及前臂3分钟清水冲净，无菌纱布擦干。再用吸取灭菌王的纱布涂擦手和前臂3分钟。紧急消毒法在紧急情况下来不及洗手时，可用3的碘酒涂擦双手及前臂，再用75的乙醇脱碘即可。2穿手术衣浸泡完手和前臂，手术人员可进入手术间，在空间较大的地方，面对器械台，两手轻轻提起衣领，随即将手术衣轻抛，将双手顺势插入衣袖内，两臂前伸，由他人在背后协助拉好，再用双手交叉提起袖带，由别人在身后系好。3戴无菌手套。临床经验教训1手臂皮肤有破损或感染者，不得参加手术。2刷手时应特别注意刷甲缘、甲沟、指璞等处。3擦过肘部的毛巾不可再擦手部，否则应重新洗手。4洗完手后手臂不得下垂，也不可触及未经消毒的物品。5穿手术衣时应注意勿将手术衣外面对向自己或触碰其他未灭菌物品。6手术人员的手在未戴手套前，只允许接触手套袖口向外翻折的部分，不应碰触手套外面。已经戴好手套的右手不可触碰左手皮肤。外科技能考核内容包括（1）缝合（2）外科消毒铺巾（腹部手术消毒铺巾）（3）外科换药（4）外科洗手穿衣手术区域的准备一手术前的一般准备备皮为防止皮肤表面的细菌进入切口内病人在手术前一日或当日应准备皮肤，又称备皮。如下腹部手术，剃除腹部及会阴部的毛发；胸部和上肢的手术应剃除胸部及腋下毛发。头颅手术应剃除一部份或全部头发。皮肤上若留有油垢或胶布粘贴痕迹需用乙醚或松节油擦净，除去皮肤上的污垢并进行沐浴，更衣。骨科的无菌手术除常毕业考操作技能考试8/17规准备皮肤外，术前每天一次，连续三天，用70酒精清毒手术部位，并用无菌巾包裹。（二）手术区皮肤消毒目的是杀灭皮肤切口及其周围的细菌。一般由第一助手在洗手后完成。1常用消毒剂有253碘酊、70酒精、10活力碘含有效碘为1、碘伏原液、或1新洁尔灭等。使用碘酊消毒时必须用70酒精脱碘。对于粘膜、婴儿皮肤、面部皮肤、肛门、外生殖器一般用5活力碘、1新洁尔灭酊。2消毒方法操作方法碘酒、乙醇消毒法适用于成人皮肤消毒，不应用于婴幼儿皮肤。先用纱布或棉球醮2的碘酒，均匀涂擦皮肤，待凉干后再用75乙醇脱碘2遍。11000新洁尔灭或11000洗必泰酊消毒法适用于婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器的消毒。用醮有药液的纱布或棉球涂擦2遍即可。乙醇消毒法适用于植皮手术时供皮区皮肤的消毒。用75乙醇涂擦23遍即可。一般情况下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右侧（腹部手术，接过器械护士递给卵圆钳和盛有浸过消毒剂的棉球或小纱布块弯盘，左手托持弯盘，右手持夹棉球或纱布，用上臂带动前臂，腕部稍用力进行涂擦术野。3消毒方式从中心向外环形旋转展开或从上至下平行形或叠瓦形涂擦，从切口中心向两侧展开。4消毒原则由清洁区开始到相对不洁区，如一般的手术是由手术区中心切口区开始向四周（由内向外，切忌返回中心。会阴、肛门及感染伤口等区域的手术则应由外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦由外向内。5消毒范围至少包括手术切口周围15CM的区域。注意事项用碘酊消毒时，应等碘酊干后，再用酒精脱碘2遍，才能更好地发挥碘的灭菌作用；涂擦时应方向一致，忌来回涂擦，每次涂擦应有1314的区域重叠，不可留下未消毒的空白区，已经接触污染部位的棉球或纱布，不可再擦已经消毒的部位；消毒腹部皮肤时，先将消毒液滴入脐窝内，待皮肤消毒完后，再用棉球擦拭脐窝。（三）手术区无菌巾的放置铺巾除显露手术切口所必须的皮肤以外，其它部位均用无菌巾遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。以腹部手术为例。1铺巾原则中等以上手术特别是涉及深部组织的手术，切口周围至少要有46层，术野周边要有2层无菌巾遮盖。2铺巾范围头侧要铺盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足部，两侧部位应下垂过手术床边30CM以下。3铺巾方法手术区域消毒后，一般先铺手术巾皮肤巾再铺中单，最后铺剖腹单。铺皮肤巾顺序为由器械士将皮肤巾递给助手，传递时注意皮肤巾折边方向。先铺相对不洁区如会阴部、下腹部然后铺上方，再铺对侧，最后铺靠近操作者的一侧。还有一种方法是先铺对侧、下方、上方、最后铺操作的一侧。如果操作者已穿好手术衣，则应先铺近操作者一侧，再按顺序依次铺巾。铺好皮肤巾后，用布巾钳固定皮肤巾交角处。在上、下方各加盖一条中单。取剖腹单，其开口对准切口部位，先展开上端一般上端短，下端较长遮住头架，再展开下端，遮住麻醉架。注意事项1铺巾时，助手未带手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。2铺巾前，应先确定手术切口的部位，铺巾外露切口部份的范围不可过大，也不可太窄小，行探查性手术时需留有延长切口余地。已经铺好的手术巾不得随意移位，如果必须移动少许，只能够从切口部位向外移动，不能向切口部位内移，否则更换手术巾，重新铺巾。3铺切口周围小手术巾时，应将其折叠14，使近切口部位有二层布。4铺中、大单时，手不得低于手术台平面，也不可接触未消毒的物品以免污染。第一助手消毒铺巾后，手、手臂应再次消毒后才能穿手术衣、戴手套继续手术。上腹部手术皮肤消毒范围上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。下腹部手术皮肤消毒范围上至剑突、下至大腿上13，两侧至腋中线。毕业考操作技能考试9/17换药术【适应证】1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药。一期缝合伤口一般术后35日换药一次。2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时（17天）拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。【准备工作】1换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手，戴手套。2物品准备换药包（无菌治疗碗1个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料），镊子1把，消毒钳一把），无菌剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。3让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作步骤】1用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。3分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用005新洁尔灭，002醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用002高锰酸钾湿敷。6最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），底层用拧干的酒精纱布湿敷，用胶布或绷带固定。【注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。1操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。3气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。4伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。【评分标准】毕业考操作技能考试10/17清创缝合【适应征】（5分）新鲜创伤伤口【禁忌证】（5分）化脓感染伤口不宜缝合。【准备工作】（10分）1器械准备缝合包（消毒钳、持针钳、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、角针及圆针）、手套、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉球、棉垫、绷带、胶布、75乙醇等。2手术者洗手，戴手套。【操作方法】1清洗去污用无菌纱布覆盖伤口；剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（5分）2伤口的处理常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；（10分）检查伤口，清除血凝块和异物；（5分）切除失去活力的组织；（10分）必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；（5分）伤口内彻底止血；（5分）最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。（5分）3缝合伤口更换手术单、器械和手术者手套；（10分）按组织层次缝合创缘；（10分）污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。（10分）4伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。（5分）清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。适应证8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。术前准备1清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。毕业考操作技能考试11/172如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3应用止痛和术前镇痛药物。4如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。5注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U麻醉上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。手术步骤1、清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。1）清洗皮肤用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。2）清洗伤口去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。3）冷开水冲洗皮肤4）生理盐水冲洗伤口2、清理伤口施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0205CM，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。3、切除伤口皮缘4、切除失去活力的筋膜5、修复伤口清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。7、切除失去活力的肌肉8、止血后缝合、引流缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。术中注意事项1伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。3组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。术后处理1根据全身情况输液或输血。2合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4抬高伤肢，促使血液回流。5注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。6伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。7伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。6、急救技能徒手单人心肺复苏心肺复苏评分标准（临床执业医师实践技能）一、判断说明毕业考操作技能考试12/17（1）不要判断呼吸、瞳孔、心音变化。这些出现时间较晚。如果考生诊断时判断呼吸和瞳孔用时05MV，以能触发心率计数。3心电监护只是为了监测心率、心律变化，若需分析ST段异常式更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图。7、针推技能参照中医执业医师实践技能考试中针推技能要求。包括两项内容1叙述并指出穴位定位（如肺俞、申脉、地仓），2叙述并演示针灸或推拿操作（如按法）。常用针灸穴位与操作技能1尺泽肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处。操作直刺0812寸，或点刺出血。2孔最尺泽与太渊连线上，腕横纹上7寸处。操作直刺051寸3列缺在前臂桡侧缘，桡骨茎突上方，腕横纹上15寸，当肱桡肌与拇长展肌腱之间。操作向上斜刺0305寸。4鱼际在手拇指本节（第1掌指关节）后凹陷处，约当第掌骨中点桡侧，赤白肉际处。直刺0508寸。5少商在手拇指末节桡侧，距指甲角01寸。浅刺01寸，或点刺出血。6商阳在手食指末节桡侧，距指甲角01寸。浅刺01寸，或点刺出血。7合谷在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。直刺051寸。8手三里在前臂背面桡侧，当阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸处。直刺0812寸。9曲池在肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。直刺115寸。10肩髃在臂外侧，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩峰前下方向凹陷处。毕业考操作技能考试15/17直刺或向下斜刺0815寸。11迎香在鼻翼外缘中点旁，当鼻唇沟中间。斜刺或平刺0305寸。12地仓在面部，口角外侧，上直对瞳孔。斜刺或平刺0508寸。13下关在面部耳前方，当颧弓与下颌切迹所形成的凹陷中。直刺051寸。14头维在头侧部，当额角发际上05寸，头正中线旁45寸。平刺051寸。15天枢脐中旁开2寸。直刺115寸。16梁丘屈膝，在髂前上棘与髌骨外上缘的连线上，髌骨外上缘上2寸。直刺212寸。17犊鼻屈膝，在髌韧带外侧凹陷中，又名外膝眼。向后内斜刺051寸。18足三里犊鼻下三寸,胫骨前嵴外1横指处直刺12寸,强壮保健常用温灸法19条口上巨虚下2寸直刺115寸20丰隆外踝尖上8寸,条口穴外1寸,胫骨前嵴外2横指中指处直刺115寸21内庭足背第23趾间缝纹端直刺或斜刺0508寸22公孙第1趾骨基底部前下方,赤白肉际处直刺0612寸23三阴交内踝尖上3寸,胫骨内侧面后缘直刺115寸,孕妇禁针24地机内踝尖与阴陵泉的连线上,阴陵泉下3寸直刺12寸25阴陵泉胫骨内侧髁下方凹陷处直刺12寸26血海屈膝,在髌骨内上缘上2寸,当股四头肌内侧头的隆起处简便取穴患者屈膝,意者以左手掌心按于患者右膝髌骨上缘,第25指向上伸直,拇指约呈45斜置，拇指尖下是穴。27通里腕横纹上1寸，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘。直刺0305寸，不宜深刺，以免损伤血管和神经。留针时不可做屈腕动作。28神门腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱桡侧凹陷处。直刺0305寸。29后溪微握拳,第5指掌关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉际直刺051寸治疗手指挛痛可透刺合谷30天宗肩胛骨冈下窝中央凹陷处,约当肩胛冈下缘与肩胛下角之间的上1/3折点处。直刺或斜刺051寸遇到阻力不可强行进针31听宫耳屏前,下颌骨髁状突的后方,张口时凹陷处张口,直刺115寸,留针时应保持一定的张口姿势32攒竹眉头凹陷处,约在目内眦直上可向眉中或向眼眶内缘平刺或斜刺0508寸,禁灸33天柱后发际正中直上05寸哑门穴,旁开13寸,当斜方肌外缘凹陷中直刺或斜刺0508寸,不可向内上方深刺,以免伤及延髓34肺俞第3胸椎棘突下,旁开15寸斜刺0508寸35膈俞第7胸椎棘突下,旁开15寸斜刺0508寸36胃俞第12胸椎棘突下,旁开15寸斜刺0508寸37肾俞第2腰椎棘突下,旁开15寸斜刺0508寸38大肠俞第4腰椎棘突下,旁开15寸斜刺0812寸39次髎第2骶后孔中,约当髂后上棘下与后正中线之间直刺115寸,40委中腘横纹中点,当股二头肌肌腱与半腱肌肌腱的中间直刺115寸,或用三棱针点刺腘静脉出血,针刺不宜过快,过强,过深,以免损伤血管和神经41秩边平第4骶后孔,骶正中嵴旁开3寸直刺152寸42承山腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端处,约在委中穴与昆仑穴中点直刺112寸,不宜过强的刺激,以免腓肠肌痉挛43昆仑外踝尖与跟腱之间的凹陷处直刺0508寸,孕妇禁针,经期慎用44申脉外踝直下方凹陷中直刺0305寸45至阴足小趾外侧趾甲根旁01寸浅刺01寸,胎位不正用灸法46涌泉足趾跖屈时,约当足底去趾前1/3凹陷处直刺0508寸,临床常用灸法或药物贴敷47太溪内踝高点与跟腱后缘连线的中点凹陷处直刺0508寸48照海内踝高点正下缘凹陷处直刺0508寸49内关腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。直刺051寸。50大陵腕横纹中央,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间直刺0305寸51中冲中指尖端的中央浅刺01寸,或点刺出血52外关腕背横纹上2寸,尺骨与桡骨正中间直刺051寸53支沟腕背横纹上3寸,尺骨与桡骨正中间直刺051寸54翳风乳突前下方与下颌角之间的凹陷中直刺051寸55风池胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中,平风府穴针尖微下,向鼻尖斜刺0812寸,或平刺透风府穴深部中间为延髓,必须严格掌握针刺的角度和深度。56肩井肩上，大椎穴与肩峰连线的中点。直刺0508寸。57环跳侧卧屈股，当股骨大转子高点与骶管裂孔连线的外1/3与内1/3交点处。直刺23寸。58阳陵泉腓骨小头前下方的凹陷中。直刺115寸。59悬钟外踝高点上3寸，腓骨前缘。直刺0508寸。60行间足背，当第1、2趾间的趾蹼缘上方纹头处。直刺0508寸。61太冲足背，第1、2跖骨结合部之前凹陷中。直刺0508寸。62期门乳头直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸。斜刺或平刺0508寸，不可深刺，以免伤及内脏。毕业考操作技能考试16/1763腰阳关后正中线上，第4腰椎棘突下凹陷中，约与髂嵴相平。向上斜刺051寸。多用灸法。64命门后正中线上，第2腰椎棘突下凹陷中。向上斜刺051寸，多用灸法。65大椎后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。向上斜刺051寸。66百会后发际正中直上7寸，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处。平刺0508寸。67神庭前发际正中直上05寸。平刺0508寸。68水沟在人中沟的上1/3与下2/3交点处。向上斜刺030,5寸。69中极前正中线上，脐下4寸