【doc】改进药敏折点标准

改进药敏折点标准医学杂志2005年6月第28鲞筮生丛型改进药敏折点标准指导临床合理选择抗菌药物陈民钧俞云松王辉徐英春述评2004年在临床实验室标准化研究所/美国临床实验室标准化委员会CLSI/NCCI_S,CI_SI出版的抗生素敏感试验实施标准M100一S14手册的最后一章总结及答疑21中写道”超广谱B内酰胺酶ESBLS确证试验阳性时,产ESBLS菌要报告含头孢吡肟在内的所有青霉素类,头孢菌素类及氨曲南耐药MIO0一S14手册还强调当前仍然坚持3细菌,即大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,产酸克雷伯菌适用于ESBL确证试验规则,不能扩大到3细菌之外但正在讨论重新评估肠杆菌科菌对B内酰胺药的折点,例如正考虑头孢噻肟的敏感折点由8G/ML降为1或2G/ML,但目前数据尚不足,CLSI改变一个折点费时3年,还需要大量经费”2005年CLSI出版的M100一S15手册中,的确增加了奇异变形杆菌作ESBL确证试验与此同时,在近几年的国际会议,杂志上刊登了一批文章,要求重新评估头孢菌素类的折点及ESBL确证试验是否能全面反映肠杆菌科细菌的耐药性,及它与临床疗效是否有一致性还提出要用药代学一药效学PHARMACOKINETICSPHARMACODYNAMICS,PKPD及蒙特卡洛分析法MOMECARLOSIMULATION与体外最低抑菌浓度MIC值综合计算出肠杆菌科细菌对头孢菌素类药敏折点其理由是1CI_SI的肠杆菌科细菌的现有折点与临床疗效不完全一致全球有许多国家有他们自己的抗菌药物敏感试验的指南,指南中有自己的肠杆菌科菌对头孢菌素类的药敏折点以头孢噻肟为例,挪威和瑞典定得非常严格,敏感折点为05G/ML,而美国最宽松,敏感折点为8G/ML德国和英国为2G/ML法国及荷兰为4G/ML表1,差异的存在即决定了须对存在的问题加以研究2对于肠杆菌科中ESBLS的理解有商榷之处既然ESBLS的存在会使临床治疗不成功,为什么MIC值1G/ML时,不再检测ESBLSMIC在1G/ML以下ESBLS对临床不起作用MIC值超过敏感折点范围时,如32G/ML头孢吡肟,头孢他啶,氨曲南,64G/ML头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮等,不论ESBLS确表1以头孢噻肟为例,比较各国药敏折点的不一致性证试验阳性与否,都报告耐药这就承认了除ESBLS定折点的指南国家塑C_堑表2ICU病人中分离11913株,MIC为4或8G/ML肠杆菌科细菌分布以外还有其他耐药机制决定细菌MIC值ESBL确证方法只在MIC值I2G/ML至敏感折点之间一小段内对临床下指示,这是不全面的为此有文章收集数据来证明其不合理性表2的资料是着名临床微生物学家JONES教授领导了长达8年的SENTRY耐药性检测,其中来自ICU的11913株肠杆菌科细菌,其MIC值为48G/ML共931株,按折点应报告敏感,若ESBLS试验阳性,则报告耐药这931株肠杆菌科细菌中,260株大肠埃希菌检测了头孢他啶ESBLS28251株克雷伯菌检测了头孢他啶ESBLS27,还有420株其他肠杆菌科细菌45CLSI不要求做ESBLS检测同样以头孢曲松为底物检测了130株大肠埃希菌的ESBLS14,检测了273株克雷伯菌的ESBLS29,还有528株其他肠杆菌科菌不要求做ESBLS57难道这一半菌的ESBLS对临床不起作用吗3比较MIC值/折点和产ESBLS,似乎MIC值/折作者单位100730中国医学科学院北京协和医院检验科陈民钧,王辉,徐英春浙江大学医学院附属第一医院感染科俞云松中华检验医学杂志2005年6月第28卷第6期CHINJLABMED,JUNE2005,VOL28,NO6点与临床结局关系更密切CRAIG等收集了20012004年的几篇文章数据表3,凡是病原菌产ESBLS,同表3用头孢菌素单药治疗ESBLS阳性,对头孢菌素敏感时对治疗用的第2/四代头孢菌素的MIC值8的42例菌血症病人临床结果ML敏感株比较了疗效,MIC值为1G/ML时,虽然ESBLS均阳性,13/16例81治愈,MIC值为2G/ML时,4/6例67治愈,MIC值为4G/ML时,3/11例27治愈,MIC值为8G/ML时,1/9例注由WCRAIG综合自JCM2001,392206AAC2O02,46L48L11治愈,8/9失败89表3说明两点临床结CID200234135ICAAC43THAAC2004,484314局与MIC值不是与ESBLS值更相关按这几十例结表4ESBLS的MIC值1O9O780譬60茎II10O病人或健康志愿者模拟分析10000病人中PK变化中PK变化/计算出能符合PK/PD有效目标值的病人数图I蒙特卡洛分析法一志愿者Q8H2GQ8H0125025051248163264MICG/M1图2两种头孢他啶常用剂量在60TMIC靶值要求下,可得两种折点4,8VS/M1果分析,折点设在8G/ML似乎太宽松,疗效不好再介绍着名的小鼠动物模型试验,表达的是ESBLS阴性及阳性的动物,只要治疗间隔时间内血清浓度有一半或大于一半时间高于MIC值TMIC值超过50,鼠大腿肌肉内感染的细菌可清除,而小于40时,病原菌就继续繁殖病原菌清除率是判定疗效的重要指标之一所以与临床疗效相关的是PKPD/MIC靶值4ESBLS酶呈多样性,异源性用12个头孢菌素底物测不出所有的酶,不同的头孢菌素底物对不同的酶有不同的特异性表4按2005年JACOBY等7报告,B内酰胺酶中ESBLS越来越多,TEM型中近130种,SHV型中50多种,CTXM型中30多种,OXA型中12种,还有少数的BES一1,PER一1,PER2,VERB一1/2,卡巴培南酶,如VIM族,GIM一1/SPM一1等由于它们的异源性,对各个头孢菌素底物的破坏力不尽相同许多肠杆菌科细菌还存在除ESBLS外的其他多种酶,如染色体上及质粒携带的AMPC酶,水解酶抑制剂的B内酰胺酶,头霉菌素酶等,它们的存在干扰ESBLS的检出CLSI已经要求多底物进行确证,但仍有漏检除了大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌属和奇异变形杆菌外,肠杆菌科中许多种属都含有ESBLS,如肠杆菌属,枸橼酸杆菌属,沙雷菌属,INDOLE阳性的变形杆菌群,甚至绿脓假单胞菌均有报道故CLSI至今不能提出完美确证方法一个细菌的耐药水平取决于同种酶,异种酶种类多少,酶产量高低,还包括外膜蛋白渗透性,有无泵出机制,PBPS数量及突变程度,在质粒,转座子及整合子上所有耐药基因种类和数量等,因此用既不够全面,又不够特异的ESBLS确证试验向临床报告耐药,颇有不妥5关于我国的CTXMESBLS具有地区性特点2004年BONNET综述了近年来头孢噻肟酶CTXM的发展它和TEM,SHV型ESBLS类似,于80年代末头孢噻肟启用几年后出现,但全球大量出现是在1995年,有些地区特别多见,如远东,南美,东欧等它们的传播靠质粒,整合子及转座子CTXM酶的特异性是肠杆菌科对头孢噻肟呈高水平耐药,大部分菌对头孢他啶为敏感,小部分呈低耐,个别呈高耐在头孢他啶使用多选择性压力大的单位,出现了高耐头孢他啶的产CTXM肠杆菌科菌我国的ESBLS主要为CTXM型,如果在我国单用头孢他啶来检测ESBLS,漏检率高达1/3医学杂志2005年6月第垫鲞筮6PKPD/MIC药敏折点最能帮助临床选用抗生素用MIC值表示细菌体外耐药水平比较全面但是表5建议的肠杆菌科的头孢菌素及安曲南的临床需要药敏折点来帮助他们下决心合理选择抗生素PKPDMICE折点治疗,药敏折点是MIC值与体内PKPD值有机结合,表6比较原折点及建议折点中的我国肠杆菌科细菌的敏感谱肉汤稀释法及浓度梯度法折点它考虑了各种耐药机制,考虑了各抗生素在血及无菌体液中的分布浓度,蛋白结合率,半衰期,药物后效应等因此改折点为PKPD/MIC药敏折点,并用蒙特卡洛分析法,小样本收集研究数据,模拟分析出达到靶值的大数量结果通常表示为了确保细菌室的肠杆菌科的菌株药敏报告能接近临床疗效,CLSI已意识到需要用科学方法重新评估现有折点AMBROSE等用蒙特卡洛分析法图1和按通常用药剂量和用药方法令体内用药间隔的5060时间内头孢菌素药物浓度达到TMIC建议头孢吡肟,头孢他啶,头孢噻肟,头孢替坦,安曲南,头孢曲松,头孢唑肟等药原MIC敏感折点降低216倍,能接近临床疗效表5我国354株肠杆菌科细菌的MIC值用现折点和建议折点所得的敏感谱表6D47临床用药剂量及用药方法应该依病情和药敏折点来灵活设计例如对于某菌株MIC值为8ML,要头孢他啶达到TMIC靶值为60的治疗目标,PKPD/MIC分析图图2告诉我们可采用1GQ8H若某菌株MIC值为16ML,要达到TMIC靶值为60的治疗目标,则采用2GQ8H可能取得成功为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80100TMIC,还可以在用药方法上想办法,如将一剂药点滴时间由通常的30MIN延长到1,2或3H特别严重情况下,甚至可以24H点滴PKPD/MIC药敏折点含纸片扩散法折点的设计和付诸实施是研究机构和许多有关方面研讨的过程,细菌室的责任应认真做好患者的每个病原菌的鉴定和药敏试验,密切和临床联系,帮助他们选用好抗生素高质量的纸片扩散法与MIC法的相关性是很好的我们长期的经验总结,大多数菌株相关性可达R09,使用合理的纸片扩散法折点,一定能接近临床疗效8在CLSI/NCCLS未改变ESBLS报告方式及未出台肠杆菌科细菌对头孢菌素的新折点之前建议除了报告ESBL确证试验结果外,要写出该菌对侧头孢素的抑菌环MM或/和MIC值G/M1,以及现行折点供临床比较性选药参考文献1NATIONALCOMMMITTEEFORCLINICALLABORATORYSTANDARDS2004PERFORMANCESTANDARDSFORANTIMICROBIALSUSCEPTIBILITYTESTING14山INFORMATIONALSUPPLEMENTMIO014WAYNEPENNSYLVANIANCCLS,20041482陈民钧美国临床实验室标准化委员会2004年版有关药敏试验标准化更新要点中华检验医学杂志,2004,276086103CLINICALANDLABORATORYSTANDARDSINSTITUTE/NATIONALCOMMMITTEEFORCLINICALLABORATORYSTANDARDS2005PERFORMANCESTANDARDSFORANTIMICROBIALSUSCEPTIBILITYTESTING,15山INFORMATIONALSUPPLEMENTMIO0S15WAYNEPENNSYLVANIACLSI20051064陈民钧美国临床实验室标准化研究所2005年版有关药敏试验标准化更新要点中华检验医学杂志,2005,284494515CRAIGWA,KIEMS,JONESR,ETA1IMPACTOFESBLSONINVIVOOFFOURCEPHALOSPORINSINTHENEUTROPENICMOUSETHIGHINFECTIONMODE1ABSTRA1318INPROGRAMSANDABSTRACTSOFTHE43INTERSCIENCECONFERENCEONANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPYCHICAGOICAAC,2003,14176PATERSONDL,KOWC,VONGOTTBERGA,ETA1OUTCOMEOFCEPHALOSPORINTREATMENTFORSERIOUSINFECTIONSDUETOAPPARENTLYSUSCEPTIBLEORGANISMSPRODUCINGEXTENDEDSPECTRUMBETALACTAMASESIMPLICATIONSFORTHECLINICALMICROBIOLOGYLABORATORYJCLINMICROBIOL,2001,39,220622127JACOBYGA,MUNOZPFICESTHENEWBETALACTAMASESNENGLJMED,2005,352380391568医学杂志2005年6月第28卷第6期IN垫8B0NNETRGROWINGGROUP0FEXTENDEDSPECTRUMBETALACTAMASESTHECTXMENZYMESANTIMICRUBAGENTSCHEMOTHER,2004,481149POIRELLGNIADKOWSKIM,N0RDMANNPBIOCHEMICALANALYSISOFTHECEFTAZIDIMEHYDROLYZINGEXTENDEDSPECTRUMBLACTAMASECTXM一15ANDOFITSSTRUCTURALLYRELATEDBETALACTAMASECTXM3JANTIMICRUBCHEMOTHER,2002,501031103410WANGH,KELKS,WUWY,ETA1STUDYOFCLINICALISOLATESOFENTEROBACTERIACEAEPRODUCINGEXTENDEDSPECTRUMBETALACTAMASESPREVALENCEOFCTXM3ATAHOSPITALINCHINAANTIMICRUBAGENTSCHEMOTHER,2003,4779079311余丹阳,刘又宁AMPC酶和超广谱B一内酰胺酶在阴沟肠杆菌中的表达及对其耐药性的影响中华医学杂志,2002,821355135812季淑娟,顾怡明,谭文涛,等中国部分地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱13内酰胺酶基因型研究中华检验医学杂志,2004,2759059313AMBRUSEPGBHAVNANISM,JONESRN,ETA1USEOFPHARMACOKENETICSPHARMACODYNAMICSPKPDANDMONTECARLOSIMULATIONASDECISIONSUPPORTF0RTHEREEVALUTIONOFNCCLSCEPHEMSUSCEPTIBILITYBREAKPOINTSFORENTEROBACTERIACEAEIN44INTERSCIENCECONFERENCEONANTIMICRUBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPYWASHINGTONICAAC2004A一13814POTTUMARTHYS,YUYS,JONESRN,ETA1SUSCEPTIBILITYTESTINGACCURACYOFACTXMTYPEESBLORGANISMPRODUCINGPOPULATIONOFENTEROBACTERIACEAEINTERMETHODANALYSISFORNINEBETALACTAMSDIAGNMICROBIOLINFECTDIS,2005,5150015POTTUMARTHYSDESHPANDELM,SADERHS,ETA1REEVALUATIONOFCEFEPIMEMICANDDISKDIFFUSIONTESTZONEDIAMETERRELATIONSHIPFORAWORLDCOLLECTIONOFENTEROBACTERIACEAEENRICHEDFORESBLPRODUCINGORGANISMSDIAGNMICRUBIOLINFECTDIS,2005,511000收稿日期20050441本文编辑毛家都疑难病例病原菌的检测体会张悦贤陈民钧徐英春近几年来,经常发现临床病人反复感染,但是找不到病原菌最近我室会诊了1例老年病人,因反复下呼吸道感染,3次住院,出院,均未治愈原就诊医院在痰标本中,始终未发现致病菌,仅凭经验使用多种抗菌药物,效果不佳为此,本室参加了临床会诊,首先通知病人全部停用2D抗菌药物床边留取脓痰,立即接种,同时估计病原有可能包括普通细菌,苛养菌,真菌,分枝杆菌,奴卡菌等,均需进行分离和鉴定开始莫西沙星经验治疗1接种1块含庆大的血平皿,2块普通血平皿,1块用于奴卡菌培养1块含抗菌药物的巧克力平皿1块中国蓝平皿,接种2个赛保罗培养基瓶真菌培养接种罗氏斜面琼脂分枝杆菌培养同时涂2张玻片,染色,镜检,查找可能的病原体2依据病人体温不高,决定不需做血培养3本室实行分级报告制,即当日在2H之内报告临床涂片所见,白细胞25个细胞/低倍视野,上皮细胞10个细胞/低倍视野,为合格痰考虑有病原感染同时可见各种菌体形