人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理,重症医学科一病区 张飞鹏 2018-2-28,主要内容,人工气道的类型人工气道的拔除人工气道气囊的管理人工气道内吸引人工气道湿化呼吸康复治疗技术研究进展,人工气道,适应证患者已出现或极可能出现以下需要进行气道管理的状况气道梗阻需要保证通气失去气道保护能力需要清除分泌物禁忌证病人拒绝被施救风险和并发症,人工气道的基本类型,口咽通气道、鼻咽通气道喉罩经口插管、鼻插管气管切开套管经皮扩张气管切开无气囊气管切开套管有开窗气管切开套管可发音的气管切开套管气管扣环甲膜切开术,拔除气管插管或气切套管,拔管适应证(参照AARC临床实施指南:拔管)患者放置人工气道的病因去除后，即可移除人工气道患者应具备气道保护能力及充分的自主呼吸，不需要高水平的正压通气维持正常的动脉血氧更多的医疗被认为对患者无用时可以移除口插管，尽管保留人工气道的指征仍然存在急性的人工气道梗阻不能马上解除则必须立即拔除插管。必须重新插管或者运用其他气道重建技术保证有效的气体交换,拔除气管插管或气切套管,拔管禁忌证(拔管没有绝对禁忌证)某些患者可能需要再次插管、正压通气、持续气道正压、无创通气或者高浓度吸氧，以保证拔管后可接受的气体交换水平气道保护反射可能在拔罐后即可获一段时间内受到抑制，因此应该采取预防误吸的措施,拔除气管插管或气切套管,危害及并发症拔管后可能出现低氧血症从气道输送氧障碍急性上呼吸道梗阻肺水肿进展、支气管痉挛、肺不张或肺塌陷误吸肺换气不足拔管后可能出现高碳酸血症气道、声带、喉头水肿引起的上呼吸道梗阻呼吸肌疲劳、过多的呼吸做功支气管痉挛因医疗无效拔管后死亡,拔除气管插管或气切套管,拔管的操作充分吸引气道及口腔分泌物在给气囊放气同时给予正压，使气囊上方堆积的分泌物移出气道到达口咽部再次吸引口咽分泌物气囊完全放气后在插管周围能听到漏气声最好在患者深吸气时移除插管根据需要给予吸氧,拔除气管插管或气切套管,气囊漏气试验用于判断是否存在因人工气道因素引起的气道水肿、气道阻塞方法充分吸引分泌物后抽空气囊改变呼吸机模式至VC-A/C设VT10ml/kgIBW进行通气观察呼出VT和输入VT间差值110ml或者15%为阴性常与气囊完全放气听声结合评估推荐气道水肿高危患者应用，影响因素多,气管插管的喉及气管并发症,喉咙痛或声音嘶哑声门或声门下水肿时表现为喘鸣气道损伤（溃疡、肉芽肿、软化或狭窄）声带溃疡、肉芽肿或息肉形成声带麻痹（少见）,拔管后的治疗,肾上腺素或者地塞米松的应用可以逆转或预防声门或声门下水肿声门或声门下水肿导致气道部分阻塞时，氦氧混合气体的应用有助于缓解水肿，减少呼吸做功，改善氧合如果声门或声门下水肿症状持续存在，有必要再次插管,人工气道气囊的管理,适用范围机械通气病人预防误吸气道壁压力动脉压42cmH2O静脉压24cmH2O气囊对气道壁的压力大于30mmHg时中断动脉血流大于18mmHg时阻断静脉回流大于5mmHg阻断淋巴回流理想的气囊压力 20-25cmH2O,人工气道气囊的管理,气道侧壁压力过高引起的气道病变粘膜缺血黏膜炎症反应、出血、溃疡：气道肉芽肿形成软骨暴露气道软骨环受损气管软化气管狭窄其他引起气道损伤的因素高气道峰压或高PEEP需要高的气囊压力相对于气管来说太小或太大的气囊气道结构或形态改变、气囊的材质,人工气道气囊的管理,高容低压气囊对比低容高压气囊高容低压气囊用于长期插管病人优点比低容高压气囊的压力低气道侧壁压力接触面积大缺点充气时可能形成皱褶，可能因液体或残留分泌物误吸造成感染当前大部分气囊都是高容低压型,人工气道气囊的管理,最小漏气技术气囊容积保证最小吸气压力时的密闭性最小密闭容积技术最小容积气体在吸气达到峰压时保持气道密闭监测气囊压力与容积压力监测仪用于评估实际的气囊内压常规监测气囊压力很重要，特别是对于需要高气道峰压或高水平PEEP的患者不要对气囊容积频繁的监测，因为频繁的充放气增加了不当维护的可能性,人工气道气囊的管理,人工气道急症意外脱管气道梗阻插管误入支气管人工气道急性梗阻的处理检查人工气道的位置是否扭曲尝试吸引气道气囊放气如果以上方法均无效，并且排除张力性气胸，拔除插管并给予急救皮囊通气供氧,人工气道内吸引（AARC指南）,适应证呼吸音粗或者“噪杂的”呼吸音气道内有明显的分泌物或怀疑有分泌物吸入患者无法进行有效的自主咳嗽或刺激咳嗽X线胸片变化与痰潴留症状一致存在肺不张或推测合并有痰液潴留监测到的气流/压力波形的改变VC时Ppeak升高；PC时VT降低临床表现呼吸做功明显增加、动脉血气值恶化痰标本收集需要维持人工气道的开放和完整,人工气道内吸引（AARC指南）,禁忌证没有绝对禁忌证危害和并发症缺氧/低氧血症气管/支气管粘膜损伤、支气管狭窄/痉挛心脏骤停、心律不齐或呼吸停止肺不张、感染（患者或护理者）肺出血颅内压增高机械通气中断高血压/低血压,人工气道内吸引（AARC指南）,吸引管的要求应当有对气道粘膜刺激及损伤最小的材料制成通过人工气道时产生最小的摩擦阻力应当足够长以便通过人工气道的末端应当是平滑、塑形并带有侧孔来防止粘膜损伤导管外径应小于人工气道内径的1/2-2/3吸引压力成人125-150mmHg儿童100-125mmHg婴幼儿75-100mmHg,人工气道湿化,呼吸时上呼吸道的主要任务调控吸入气体和过滤空气中直径大于3m颗粒解剖呼吸道传导性气道上呼吸道鼻、口腔、咽部下呼吸道喉、气管、支气管延伸及多次分支后至呼吸性细支气管分界部位是喉部气体交换部分肺泡,人工气道湿化,鼻腔解剖鼻腔由鼻中隔分为两个鼻孔延伸至鼻后孔的独立气道由于有鼻甲，鼻腔表面积增加至100-200cm2鼻腔变窄，有利于吸入气体与鼻粘膜充分接触，产生较多的湍流减少吸入颗粒的再鼻粘膜上的沉积和存留下呼吸道解剖软骨换可以预防胸膜腔内压增加时气管塌陷气管的长度10-12cm，在隆突水平分为两个主支气管,人工气道湿化,传导性上呼吸道和下呼吸道主要任务之一吸入气体达到完全饱和至100%相对湿度等温界面正常位于隆突以下5cm水平，提示此处气体的温度为37，相对湿度为100%，也等同于绝对湿度44mgH20/L,人工气道湿化,评价机械通气湿化设备性能的主要技术机械通气时测定气体湿度的技术直接观察冷凝水法螺纹管中的冷凝水湿化罐内壁的冷凝水,呼吸康复治疗技术,呼吸机依赖机械通气患者每天带机6h连续21d或以上呼吸肌训练吸气肌训练肌力训练耐力训练,呼吸康复治疗技术,吸气肌肌