重型颅脑创伤

重型颅脑损伤的急救护理,巴南区中医院急诊科 国婷,重型颅脑外伤的定义,重型颅脑外伤： 是因外界暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。死亡率极高。包括有广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。,颅脑损伤病案分析图,昏迷程度：以E、V、M三者分数相加来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重，昏迷指数分数越低。轻度昏迷：13到14分中度昏迷:9到12分重度昏迷:3到8分低于3分：因气管插管无法发声的重度昏迷者会有2T的评分运动评分项，左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。,格拉斯哥（GCS）昏迷评分表,常见急危颅脑外伤,一、头皮撕脱伤：多因头发、头皮卷入机器所致，头皮多从帽状腱膜下层或骨膜层斯脱，范围常较大，出血量多，止血困难，可致出血性休克，并能迅速危及生命。 二、颅骨骨折：颅骨骨折分为颅盖骨折和颅底骨折两部分，按形态分：线性骨折，凹陷性骨折其危险不在于骨折本身，而在于骨折对于脑组织的损伤。,颅底骨折可分为,1.颅前窝骨折呕吐黑红色或咖啡色液体，伤后数小时出现“熊猫眼”征（眶周皮下和球结合膜下紫蓝色淤斑），可有脑脊液鼻漏、不同程度的嗅觉障碍和（或）视力下降，可伴有额叶的脑挫裂伤。2.颅中窝骨折脑脊液鼻漏或（和）颅内积气；脑脊液耳漏；引起颈内动脉海绵窦瘘可出现搏动性突眼、结合膜淤血水肿，或颈内动脉假性动脉瘤而引起致命性的大量鼻出血或耳出血；以(7)、脑神经损害引起听力障碍和周围性面瘫常见。3.颅后窝骨折伤后23日出现乳突部皮下淤血（Battle征）；伴高位颈椎骨折时可出现颈活动受限、呼吸困难、四肢瘫痪等；累及枕骨大孔或岩骨尖后缘者可出现部分或全部后组脑神经受累的声音嘶哑、吞咽困难的等表现。,三、脑损伤 1、脑挫裂伤:意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现，一般伤后立即出现昏迷，昏迷多超过半小时，甚至数日、数周或更长时间。局部症状和体征:依损伤的部位和程度而不同。还可恶心、呕吐、躁动以及偏瘫、失语、抽搐及脑神经损伤等。2、脑震荡：伤后立即出现短暂的意识障碍，持续一般不超过30分钟，可出现皮肤苍白，出汗，血压下降，呼吸微弱，肌张力减低，各生理反射迟钝或消失，逆行性遗忘。常有头痛，头晕，恶心，呕吐等症状3、脑干损伤：伤后多持续昏迷，出现去大脑强直，双侧瞳孔不等大、多变、可极度缩小或散大，并可出现双侧眼球位置不一。常有阵发性呼吸异常，血压增高等。脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型。,症状体征,1、头皮破损，伤口或伤道出血，可见骨碎片及其他异物，有时见脑脊液漏和脑组织溢出，大量出血。 2、伤后多有昏迷，其中部分为广泛脑挫裂伤和脑干伤。少数无昏迷，但可因颅内血肿而出现颅内压增高症状以及继发昏迷。 3、局源性脑症状如意识障碍，头痛，恶心，呕吐，偏瘫、失语、感觉障碍等。 4、脑干损伤出现意识障碍，呼吸循环障碍，严重时发生脑疝危及生命 5、易并发伤道感染，出现颅内化脓性炎症和脑脓肿。,诊断依据 1、有头伤史，可见伤道出血，部分见脑脊液和脑组织外溢。 2、常有昏迷，少数可无昏迷。 3、部分病人可因颅内血肿或颅内感染而出现颅内压增高表现。 4、头颅X线摄片显示出颅骨、颅内异物（如骨碎片、弹片或子弹等），头部CT和核磁共振检查可显示脑挫裂伤和血肿。 重型颅脑损伤的急救原则： 积极防治颅内压增高症、休克、呼吸衰 竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手术指征者，应尽快手术治疗。,一、伤情评估 初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。严密观察病人生命体征及意识瞳孔，肢体活动情况二、体位 保持正确体位是护理的关键之一，给予平卧位或头1530度卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，开放气道禁止使用吗啡镇静。,急救与护理方法,三、呼吸道 呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通常和预防肺部感染，应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给于低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。,四、止血 尽快恢复有效循环血量，应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。五、防止感染 防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。六、心肺复苏 若患者神志不清，大动脉消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法唤醒昏迷的颅脑外伤患者。,七、迅速建立静脉通道 根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿刺，如周围静脉不易穿刺者，行深静脉穿刺，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。对脑疝病人立即静脉滴注脱水药；对疑有颅内血肿的病人做好术前准备工作。甘露醇应在1530min内快速滴入，否则起不到脱水降颅压的作用。另外，再加入法莫替丁或西咪替丁等抗酸制剂，防止应激性溃疡的发生。八、严密观察生命体征 意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反映颅脑伤情变化的关键，所以应密切观察神志、瞳孔等病情变化，如患者由安静转入躁动或转为嗜睡时应提高警惕，隔510min观察瞳孔变化。,转运注意事项,转送病人： 1 、 当病人休克得到初步纠正，生命体征相对平稳后方可转送 2 、当合并其它脏器损伤和骨折时，应先初步处理合并症再转送 3 、转送中应准备好急救物品，警惕中间清醒期，防止再昏迷，应避免搬运过程中的二次损伤。 4 、并严密监测生命体征、意识、瞳孔。肢体活动、伤口情况，保持呼吸道通畅。,病案讨论,2016年1月23日 患者汪惠，女 47岁于22：25 接到120电话诉龙州大道发生车祸患者呼之不应，医护人员立即携带出征包，氧气枕等出诊。于 22.27到达现场发现患者倒地不起，口腔出血，呼之不应，测量生命体征：血压无法测出，无呼吸，脉搏，瞳孔散大无对光反射。立即送上救护车，车上给予简易呼吸器辅助呼吸，密切观察生命体征于 22：36回到医院抢救室进行抢救。抢救措施：测量生命体征，BP，P,R均为零，呼之不应，建立静脉通道右上肢及左下肢，持续心电监护仪血氧饱和监测，给予气管插管建议呼吸机辅助呼吸，口