医护人员职业接触与防护

医护人员职业接触与防护武汉大学中南医院邓澜目的帮助广大医务工作者，了解职业暴露相关知识、提高自我防范意识，发生职业暴露后正确的处理和报告程序内容认知现状造成职业暴露的原因及风险因素如何预防处理原则据WHO统计全世界每年约发生25亿起工伤事故每年有6千万15亿职业病患者每年约有1千万人死于与工作有关的疾病和伤害每年与职业卫生和安全有关的经济损失占全球GDP的45职业性损伤是指由于职业有害因素引起的各种损伤以及与工作有关的各种疾病。职业性损伤除了包括传统意义上的职业病外，还包括与工作有关的各种疾病。暴露在血源性病原体和其它感染性物质中是医务工作者最大的职业风险针刺伤是发生血液、体液接触最主要的接触途径医院是一个特殊的工作场所,是病源微生物聚集的地方，医务人员在临床工作中被器械、针刺伤等锐器伤往往难以避免,医务人员面临着严峻的职业暴露危险。据估计医务人员大约2040暴露于HBV310暴露于HCV0205暴露于HIV职业暴露的高危部门重症监护室ICU血液透析室急诊室手术室供应室病房血源性病原体BLOODBORNEPATHOGEN指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。其他潜在传染物质OTHERPOTENTIALLYINFECTIOUSMATERIAL指体液；任何从人体（活体或尸体）上取下的未经固定处理的组织或器官；含艾滋病病毒的细胞或组织培养液或器官培养液；含HBV或HIV的培养基或培养液；感染了HBV或HIV的实验动物的血液或器官或组织等。其中体液是指精液、脑脊液、阴道分泌物、滑囊液、胎盘液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作时的唾液、其他被污染的体液或不能与体液区分的液体。血液传播疾病的发现20世纪3040年代输血传播梅毒和疟疾70年代输血传播HBV70年代末80年代输血传播HIV/AIDS90年代输血传播HCV、TTV锐器伤是指一种由医疗利器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等造成的意外伤害，造成皮肤深部的足以使受伤者出血的皮肤损伤职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。严格的说应称为血液/体液暴露。指经皮肤的刺伤、割伤或经破损的皮肤及黏膜接触到血液或体液而导致可能感染经血液传播疾病的情况。医务人员职业暴露，又分为以下几种感染性职业暴露放射性职业暴露化学性职业暴露及其他职业暴露8090为针刺伤暴露职业暴露的分级发生以下情形时，确定为一级暴露1暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。2暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。发生以下情形时，确定为二级暴露1暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。发生以下下情形时，确定为三级暴露1暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。职业接触OCCUPATIONALEXPOSURE指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。（血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T2132008）非胃肠道接触PARENTERALEXPOSURE指劳动者在从事职业活动中，通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的状态。历史有记载的医源性感染1924年，第一例报道医务人员感染白喉1949年，第一例报道医务人员感染肝炎1984年，美国首例报道医务人员感染HIV1987年，意大利首例ICU护士感染HIV1992年，美国医生被留置针扎伤HIV2003年，美国报道实验室感染HIVHCV2009年，我国广东某医院某护工感染HIV我国属于乙肝高流行区，乙肝病毒表面抗原在我国人群中的阳性率高达975，大部分乙肝病毒感染者长期不发病成为无症状携带者。我国丙肝感染率为0951，平均为32。美国CDC估计每年至少有100万人次针刺伤，其中2/3未报告，每年有100200名医务人员死于乙肝病毒，因血源性疾病造成医务人员死亡人数达几百人，几乎每天死亡一人。感染HIV针刺的平均血量为14UL，一次针头刺伤感染HIV的几率为033，若暴露于较多血量和（或）高病毒载量的血液时，其传播危险率将会更高，可能5；黏膜表面暴露后感染几率为009；无破损的皮肤表面暴露者感染几率为0。200UL新鲜血液经皮肤针刺伤致感染；注入5ML库存血可致感染。感染HBV乙肝患者每ML血液中有1亿个病毒颗粒，只需极少量（104ML）的血液进入人体可导致乙肝。未注射乙肝疫苗者，若被含有HBV的针头刺伤或割伤一次，感染几率是630，若患者HBEAG阳性，则感染几会增加至2743。感染HCV医务人员被HCV污染的锐器刺伤而感染HCV的几率是1210国外研究证实HBV感染率高于HIV感染率的55倍，高于HCV的38倍。医务人员HBV的感染是普通老百姓的56倍美国CDC资料截止2000底美国医务人员中有57人被确诊感染了HIV，其中主要是护士。法国截止2005123114例医务人员HIV感染报告；55例HCV职业感染报告，其中54例针刺/割伤，1例破损皮肤接触血液认知现状造成职业暴露的原因及风险因素如何预防处理原则2009年国家卫生部在陕西省11家医院进行了医务人员针刺伤的调查，具体情况如下调查共计8328名医务人员，发生锐器伤人员3149名，合计发生锐器伤次数12232次；血源性传播疾病次数941次；实际开放床位数2966399张，每百床年发生锐器伤15051（美国40/每百床年）。某医院2009年全年职业暴露情况26例发生暴露的部位均在手部，大多是在病人抽血、输液、换药或手术操作过程中发生的，仅有少数为他人因素，如持针被碰撞等。锐器伤类别输液针、缝合针、抽血针暴露来源分布图发生职业暴露人员的分布图因此，在日常工作中要加强安全操作技能训练，规范操作规程，提高安全注射的意识，以降低锐器伤的发生。认知现状造成职业暴露的原因及风险因素如何预防处理原则造成职业暴露的原因及风险因素1防护意识淡漠2手卫生不规范3安全注射操作不规范4医疗废物处置不当刺伤相关因素刺伤深度深度刺伤引起的感染大于浅度刺伤。使用器械和被污染液体的数量中空针头沾染的血量大于解剖刀。接触路径针刺感染大于粘膜接触。针从病人（传染源）身上取出后的时间长短医务人员相关因素整体健康状况医务人员总体健康状态决定接触时被感染的可能性HIV/HBV/HCV在病人群体中的普遍性接触的频率采用安全措施与安全工具接触感染风险后的快速自我保护措施认知现状造成职业暴露的原因及风险因素如何预防处理原则职业接触的预防1985年美国CDC提出了“普遍预防”UNIVERSALPRECAUTION的概念。指导思想所有的患者都有可能是AIDS。1996年美国CDC又提出“标准预防”STANDARDPRECAUTION即假定所有人的血液等体内物质都有潜在的传染性，接触时均应采取防护措施，防止职业感染经血液传播疾病不但可以减少受感染的机会，还可以避免一些不必要的歧视和误会。WHO推荐“普遍性防护原则”在为患者提供医疗服务时，无论是患者还是医务人员的血液和深层体液，也无论其是阳性还是阴性，都应当作具有潜在的传染性加以防护强调双相防护。标准预防措施洗手预防感染最经济、方便、有效的方法医务人员手卫生规范中华人民共和国卫生行业标准WS/T313避免直接接触血液或体液实施屏障手套、口罩或防护眼罩、隔离衣等防护物品要放在固定而又随手可得的地方，便于取用。预防锐器伤害尽可能减少锐器的使用；口服给药代替注射给药；执行注射、抽血等操作时戴手套；禁止将污染的针头回套针帽内，必须回套时尽可能单手操作；禁止直接用手分离污染的针头；静脉输液拔针后，将头皮针立即放入锐器盒内；输液、穿刺失败时，禁止将污染针头悬挂于输液管的茂菲氏滴管上，应立即更换新针头；预防锐器伤害为不合作的患者做治疗时，必须有他人帮助；在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血；用过的针头不要折弯或折断；传递手术刀、剪时，不能直接用手接，用安全的器皿（弯盘）传递；禁止徒手掰安瓿；正确使用锐器收集盒。安全注射三要素对接受注射者无害对卫生保健人员不构成任何危险注射产生的废弃物不对社会构成危害WHO统计全球每年约有160亿次注射，年人均34次，其中70为不必要的注射。在这160亿次注射中，免疫接种约占10，其中30为非安全注射；治疗性注射约占90，其中50为非安全注射。不安全注射导致血源性传染病大量传播沉默的流行病1995年前后因不规范和非法采供血活动造成艾滋病传播，涉及全国23个省、自治区、直辖市。实现安全注射的措施改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保障注射安全。提供安全注射装置和容器。锐器废物管理WHO要求其成员国从2005年起必须使用“自毁式注射器”，以防止因传统式注射器的重复使用造成疾病的传染与此同时，面临不安全注射威胁的不仅是病人，目前全国每年有100万医务人员受到针头伤害，其中846为护士针刺伤和锐器伤除了与所涉及的操作过程有关外，还与医疗护理器材的设计有关。“安全型”医疗用品在使用者和生物性产物间建立一种屏障，从而降低意外血液暴露的产品。中国安全注射联盟“20062010年中国安全注射行动计划”，阶段性目标提高安全、自毁性能注射器的采用率提高安全注射知识的普及率提高医疗机构注射废弃物无害处理率安全留置针的概念“安全”是指杜绝可能的血液接触和针尖扎伤的可能性安全型留置针必须能够同时具有防止这两种不安全因素的设计消除危害应当尽可能优先采用消除危害因素的措施，如将锐器和针具全部转移到工作场所之外，消除所有不必要的注射，用喷射注射器来替代注射或针具，清除不必要的锐器，如手巾钩和采用无针IV系统。研究表明，使用无针IV系统能将针刺伤害降低787。工程控制通过工程控制措施控制或转移工作场所的危害，如使用锐器处置容器（也称为安全盒）或者立即回收、插套或钝化使用后的针具（也称为安全针具装置或有防伤害装置的锐器）。使用锐器容器可将伤害减少2/3。调查表明，安全针装置可将伤害减少23100，平均能减少71。管理控制制定政策限制接触危害如采取普通预防策略，包括组建劳动者卫生安全委员会和针刺伤害预防委员会，制定职业接触风险控制计划，移走所有的不安全装置，持续培训安全装置的使用方法。安全意识薄弱和减员将会增加近50的针刺伤害。操作规程控制通过改变劳动者的行为减少对血源性病原体的职业接触，如消除针具的重复使用，将锐器容器放在视线水平且在手臂所能及的范围内，在锐器容器装满之前将其清空，在开始一项医疗程序之前，建立安全处理和处置锐器的设施方法。消除针具的重复使用可将针刺伤害减少2/3。个人防护用品（PPE）在劳动者与危害之间设置屏障或过滤装置，如护目镜、手套、口罩和防护服。PPE可以预防血液溅洒时的意外职业接触，但是不能预防针刺伤害。外科手术时使用双层手套可将内层手套被刺穿的可能性降低近6070。医疗废物的处理把用过的注射器直接放到专门的防渗漏容器中统一处理，勿将锐利废弃物和其它废物混在一起；在接触可能感染血源性病原体的血液或其他体液之后，应立即采取的一整套预防控制措施，包括应急处理、对接触源的评价、对接触者的评价和接触后预防措施、咨询与随访等。应急处理（伤口处理流程）HCV接触没有疫苗及免疫球蛋白等补救措施，只能加强局部伤口的处理，定期监测HBV接触接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；以前接种过疫苗，已知有反应者，无需处理；以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；抗体反应未知者进行抗原抗体检测，如检测结果不充分，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。职业接触记录的内容包括基本情况、接触方式、发生经过、接触后的紧急处理、接触源评估、接触者的免疫水平、接触后的预防性措施、接触后随访、是否感染血源性病原体的结论。生命质量是人类个体在生理、心理、精神和社会等方面的主观感觉和总的满意度。职业生命质量是指劳动