麻醉与免疫1

山西医科大学第一医院麻醉科薛朝霞第一节第一节免疫学基础知识免疫学基础知识L概念免疫、免疫学及其内容L非特异性免疫L特异性免疫L变态反应L自身免疫病的概念一、概念一、概念L免疫机体免疫系统有识别自己和排除非己的能力，这种能力就是免疫俗语称有抵抗力，不会被传染L免疫学是研究生物免疫性、免疫应答、免疫反应及免疫学方法的生物医学学科。L现代免疫概念有三方面含义内容（1）防御传染功能，即阻止、清除各种病原菌异物的侵袭。过高变态反应，过低反复传染。（2）自身稳定功能，维护体内细胞的均一性，不断清除衰老受损细胞，参与体内代谢活动。功能失调自身免疫病。（3）监视作用，即识别和清除体内经常发生的突变细胞。失调肿瘤。L机体免疫需要两大免疫系统非特异性免疫和特异性免疫的作用或协同作用去完成二、非特异性免疫二、非特异性免疫L是机体对多种抗原物质而非针对某一特定抗原物质的生理性免疫应答。共有、稳定、可遗传L组成免疫屏障皮肤粘膜，血脑，胎盘吞噬细胞单核细胞，巨噬细胞，中性粒细胞趋化、识别、吞入，溶酶体酶消化抗微生物物质补体、溶菌酶、干扰素L吞噬细胞机体对抗传染性因子和外来异物的主要非特异性防御因素，还识别、处理、传递抗原趋化作用是指吞噬细胞向有趋化因子的部位定向移动的功能趋化因子细菌产物、淋巴细胞释放的巨噬细胞趋化因子、补体激活过程中产生的C3A、C5A趋化因子及调理素参与吞噬过程调理素促进吞噬作用调理素包括正常调理素激活的补体尤C3B免疫调理素抗体消化作用溶酶体释放多种酶溶解被吞入的异物，溶解后的残渣排出细胞外。补体系统正常新鲜血清和组织液中具有酶原活性的一组糖蛋白作用主要为杀菌、溶菌、灭活病毒和溶解细胞，在抗体参加的免疫溶血和溶菌反应中必不可少故称补体参与自身稳定的保护性反应及免疫病理的损伤性反应组成C1Q、C1R、C1S、C2、C3C9共11种激活传统途径C1、C4、C2、C3、C5可由抗原抗体复合物、聚集的免疫球蛋白、抗体覆盖的红细胞（外来）激活替代途径C3、C5由植物多糖、内毒素、蛇毒、血浆素、胰蛋白酶、凝聚的免疫球蛋白、麻醉药等抗原物激活激活后形成大分子复合体促使细胞溶解L补体激活替代途径的重要性为抗原能直接激活补体C3，而不需特异抗体的存在，可作为抗感染第一线在宿主首次接触抗原时显得相当重要抗体产生需13W才能达到一定量L溶菌酶一种能杀死多种细菌并能使一些G菌溶解的小分子碱性蛋白质。存在于分叶核细胞、唾液、汗液、泪液、乳汁、肠分泌物、尿液及许多脏器组织中L干扰素是组织培养或动物机体的细胞在病毒或其他干扰素诱导剂作用下所产生的能抑制病毒增殖的一类糖蛋白很吃香三、特异性免疫三、特异性免疫L是机体在个体发育过程中接触抗原后发展而成的免疫力L特异性免疫系统由免疫器官包括胸腺、骨髓、淋巴结和脾脏和免疫活性细胞组成，其免疫作用又分为体液免疫和细胞免疫两方面L特点免疫作用有针对性即机体受某一种病原体或抗原刺激后产生的免疫力，只能针对该特定病原体或抗原起作用L组成免疫器官中枢胸腺、骨髓外周淋巴结、脾脏免疫活性细胞T细胞、B细胞过程感应、应答、效应三阶段感应识别和处理抗原应答免疫活性细胞分化增殖，大量致敏T、B细胞效应致敏细胞再次受刺激产生AB、淋巴因子、细胞毒作用L体液免疫抗体参加的特异性免疫抗体的共性特异性、不均一行、双重性抗体属于免疫球蛋白五种IGG、IGA、IGM、IGD、IGEL细胞免疫指T细胞在受到抗原或有丝分裂原刺激后，分化、增殖、转化为致敏淋巴细胞所表现的特异性免疫应答。致敏细胞带抗原靶细胞靶CELL膜通透性改变溶解、死亡T细胞分七种亚群，TC（TK）、TH、TM较重要L红细胞免疫红细胞免疫与许多疾病的发生和病理过程有关，它是以位于红细胞表面的型补体受体LR1为基础，主要依靠红细胞免疫粘附RCIA来实现其免疫功能，体内循环免疫复合物主要依靠红细胞清除。红细胞还可通过免疫粘附发挥免疫调控作用。L细胞因子是由免疫细胞分泌的能在很大程度上替代免疫细胞功能，并在免疫细胞间起调节作用的可容性活性因子L体内血细胞因子水平以及细胞因子的产生能力在很大程度上反映了机体细胞免疫功能状态。三、变态反应（三、变态反应（ALLERGY）L由相同抗原进入机体，引起致敏机体组织损伤的反应称为变态反应，又称超敏反应（HYPERSENSITIVITY）也是机体清除抗原异物的免疫反应，不同处太强超过正常人生理水平，往往造成机体的损害L变应原引起变态反应的抗原物质。其基本性质免疫原性抗原刺激免疫系统，产生免疫反应的能力反应原性能与所产生的免疫反应物质特异性结合，出现反应的能力L完全抗原具备两个性质不完全抗原只有反应原性而无免疫原性L特应性是一类与家族血统有明显关系的和与反应素（IGE）有关的自发变态反应。L变态反应的分型四型LI型速发型，过敏反应LII型溶细胞型，细胞毒性型LIII型免疫复合物型LIV型迟发型，细胞反应型。I型最多见，其次III型I型变态反应临床最常见。机体初次接触变应原（药物）后产生抗体IGE使肥大细胞等致敏，再次接触相同变应原则脱颗粒特点发生快，消失快。反应过程一般不破坏组织细胞，有明显个体差异EG青霉素过敏性休克、血清过敏症、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性肠炎肥大细胞等IGE变应原组胺等变应原变应原L脱颗粒多少受下列因素影响用药的剂量；药物与IGE的亲和力；与细胞结合的IGE抗体的量；与细胞结合的IGE抗体对药物的反应性；细胞内环核苷酸的浓度；脱颗粒的容易程度L研究证实L细胞内环腺苷酸浓度增高能稳定细胞膜，抑制脱颗粒；L反之，环腺苷酸浓度降低及环鸟苷酸浓度增高，将促进细胞脱颗粒肾上腺素苯肾上腺素乙酰胆碱（咪走刺激）肾上腺素能肾上腺素能胆碱能受体受体受体环腺苷酸环腺苷酸环鸟苷酸抑制脱颗粒刺激脱颗粒LII型变态反应变应原药物、血型物质、某些病毒及细菌成分机制IGG、IGM靶细胞上AG细胞溶解EG输血反应、新生儿溶血病、溶贫、链球菌感染后肾小球肾炎补体吞噬细胞LIII型变态反应大分子IGG、IGM多量AG可溶性沉积免疫复合物毛细血管补体活化组织中性粒趋化、吞噬损伤释放溶酶体EG血清病、肾小球肾炎、过敏性肺炎、局部过敏坏死反应LIV型变态反应LT细胞所介导L致敏T细胞再次接触抗原或靶细胞TKL常见有传染性变态反应、接触性皮炎、过敏性脑脊膜炎、器官移植排斥反应L麻醉中发生的变态反应，STOELING将其分为四型过敏反应，属I型变态反应传统途径，药物IGG、IGM补体活化C3AC5A肥大细胞脱颗粒可在首次接触药物时发生替代途径，药物C3活化C3A肥大细胞脱颗粒可在首次接触药物时发生类过敏反应，药物肥大细胞脱颗粒L变态反应的防治原则找出变应原避免接触；针对发生过程切断或干扰某个环节，终止其发生四、自身免疫病的概念四、自身免疫病的概念L免疫系统对宿主自身成分表现出免疫反应性增高而导致自身组织损伤所引发的疾病。区别与变态反应不同之处是自身免疫病有明显遗传倾向第二节第二节麻醉和手术对免疫状态的麻醉和手术对免疫状态的影响影响一、前言一、前言L麻醉药可直接亦可间接通过激素影响免疫系统，而以应激反应所致激素分泌增加产生的影响为大。L麻醉及手术创伤引起应激反应。虽然麻醉亦可作为应激原刺激机体，但是，完善而平稳的麻醉显然能有效的减轻手术创伤对机体产生的应激反应的不良影响。L应激反应是机体的一种非特异性防御反应，或可说是一种全身性的适应性反应可以是生理现象也可是病理现象，看对机体是否产生有害影响。L在应激反应中起主要作用的是神经内分泌系统产生的激素肾上腺皮质激素、儿茶酚胺。由免疫系统和凝血系统激活所产生的介质如补体、前列腺素、5羟色胺、组胺、激肽、细胞因子等亦参与其中。最终目的提高抵抗力二、对外周白细胞的影响许多麻醉药可使白细胞减少，而应激反应引起的激素分泌增加却使白细胞增多，综合结果三、对非特异性免疫的影响三、对非特异性免疫的影响有不良影响，气管内纤毛摆动受抑制吸入麻醉剂及利多卡因浸润可抑制吞噬细胞的移动及作用麻醉和手术应激产生的皮质激素亦可抑制吞噬作用四、对特异性免疫的影响四、对特异性免疫的影响B、T淋巴细胞功能都受麻醉和手术的抑制。细胞数减少，B细胞产生抗体的能力下降，T细胞的抗原反应减弱。发现术前用药后及术后镇痛后使体外T细胞的反应性增强五、对术后感染的影响五、对术后感染的影响术后感染增加的因素中，从免疫方面考虑最重要的是手术时间延长和激素治疗，可以认为应激反应在其中起作用，与麻醉药关系不大六、对肿瘤的影响六、对肿瘤的影响对肿瘤的抵抗需要免疫完整性麻醉、手术和输血的免疫抑制作用使肿瘤易扩散七、麻醉方案的选择七、麻醉方案的选择L激素引起的免疫抑制比麻醉本身更重要L任何麻醉方法均不能完全抑制手术引起的应激反应L但要避免麻醉过浅和缺氧，积极消除围术期焦虑和疼痛有益第三节第三节麻醉期间的变态反应麻醉期间的变态反应上升趋势上升趋势一、临床表现一、临床表现各种表现发生的频率和顺序是皮肤改变、低血压伴心动过速、支气管痉挛致动脉低氧血症皮肤红斑、疹块和潮红毛细血管通透性血容量血管平滑肌松弛，血液贮存于静脉支气管平滑肌痉挛，肺换气次要表现呕吐、腹泻、凝血障碍、白细胞和体温降低L症状轻重因人而异，差别很大，原因注入的药量肥大细胞和嗜碱粒细胞的活性支气管和血管平滑肌的反应性植物神经系统的反应性、平衡性（、受体活性的平衡性）情绪的变化。因周围植物神经系统的活性是受中枢神经系统影响的L全麻不能避免变态反应的发生L椎管内麻醉也不能减弱变态反应中化学介质的释放二、诊断二、诊断多数是推测的，恰某一药物注射后临床资料最重要，可证实已经发生变态反应欲确诊及确定引发药物需免疫学证据及实验室检查确诊常规实验室检查不良反应后72小时内连续测IGE总量、补体C3、C4的血浆浓度1小时内IGE后，补体浓度如IGE及补体均无改变，首次接触药物时发生类过敏放射免疫法测血浆组胺浓度很敏感确定引起反应的药物的检查皮内实验，最常用，假阳性假阴性生理盐水对照稀释度11000IGE抑制试验将病人血浆与怀疑药物一起孵育，测前后的IGE浓度，如IGE，说明存在抗体白细胞组胺释放试验将白细胞与药物一起孵育，如组胺，证明为此药放射变应原吸收试验是体外检测是否存在某药特异性抗体的诊断性试验。用一种商品抗原制剂（药物）血浆抗IGE抗体（放射标记）。抗原抗体复合物的放射活性与体内抗体浓度相关三、预防三、预防有慢性特应性病史者，同一或同类药应避免重复使用有变态反应史者，术前预防性用药可减少发生率，减轻严重程度H1拮抗剂苯海拉明H2拮抗剂西咪替丁减少组胺释放色苷酸用药时剂量缓慢增加，避免血浆药物高浓度高浓度有利于肥大细胞嗜碱粒脱颗粒对放射显影剂有变态史者需再用时，前一日服强的松（50MGQ6H），最后一次在造影前1小时并加苯海拉明50MG四、治疗四、治疗轻度者停药即可以低血压与支气管痉挛为特征的严重变态反应需立即处理纠正低氧血症气管插管，吸氧，氨茶碱抑制介质继续释放肾上腺素5UG/KG恢复血管内容量补液减轻组胺反应苯海拉明对症处理心律失常等五、麻醉手术中变态反应的药物和物品五、麻醉手术中变态反应的药物和物品静脉全麻药基本上所有的静脉诱导药均可引起致命的过敏反应巴比妥盐硫喷妥钠、戊炔巴比妥可发生过敏反应；硫妥还可发生类过敏反应，有慢性特应性病史麻醉性镇痛药吗啡组胺释放外周血管扩张、直立性低血压；哌替啶、芬太尼均有过敏反应报导；舒芬太尼、阿芬太尼有类过敏反应咪唑安定无报导；异丙酚有，我院今年接诊一例。由IGE介导氯胺酮有引起变态反应的报导依托咪酯有引起严重过敏性休克报道局麻药变态反应极少，酯类相对多。肌松药是麻醉过程中发生过敏反应最常见的原因。琥珀胆碱及非去极化肌松药均有过敏和类过敏报导。哌库溴胺无报导。抗生素青霉素最常见鱼精蛋白常在再接触时发生糖尿病人应注意可在首次接触时发生，因应用鱼精蛋白锌胰岛素所致；对鱼有变应性的病人有产生变态反应的危险；输精管切断的病人可能有危险。以上情况应先用试验量510MG对其有变态史者可用己二甲胺抑肽酶血液输予正确定型和交叉配合的血时，受血者约3发生变态反应因不相容血浆蛋白使肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒血浆代用品为类过敏反应对比染料（造影剂）乳胶制品六、麻醉药引起的变态反应示例六、麻醉药引起的变态反应示例LLILLY和HEE报告（1980）一例硫喷妥钠引起的严重变态反应，有哮喘史（已4年无症状）和青霉素变态反应史，用过6次硫喷妥钠无异常，在第7次注射后发生LFOX等报告1例，季节性变态反应患者，用三次硫妥无异常，间隔4年第4次用仍无异常，再隔14天用发生了过敏反应注意多次应用硫妥的间歇期LDAVIS报告一例服用过异戊巴比妥病人，注射硫妥后发生了过敏发应交叉过敏LHIRSHMAN报告一例在蛛网膜下腔阻滞期静注硫妥发生了类过敏反应，因有哮喘史当时正静点氨茶碱。表现低血压、全身红斑和严重支气管痉挛，终至心搏停止椎管内麻醉加重了症状LLERY和ROCKOFF报告一哌替啶过敏病例，25岁女孩，体重12KG，无变态反应史，为抑制咳嗽仅用过一次可待因。静注哌替啶25MG后1分钟内出现面部荨麻疹，支气管痉挛，动脉低氧血症和低血压而需心肺复苏。6周后经放射变应原吸收试验证实其体内存在对哌替啶特异的IGE抗体交叉过敏LBENNETT在1986年报告一例芬太尼引起的过敏反应L我院近期一麻醉药过敏病例，13岁35KG女孩择期行室缺修补术，无变态反应史。术前用药吗啡5MG，5分钟后顺序静注咪唑安定3MG（国产）、芬太尼015MG，1分钟内出现皮肤红斑、心率先慢后快并心律失常，低氧血症及严重低血压，双肺罗音。立即按过敏反应处理。L分析哪个药L追问病史LMATHIEU报告氯胺酮变态反应一例，3岁男孩肌注氯胺酮后出现全身斑疹，无低血压或支气管痉挛。以前用过5次无异常。实验室检查证实为类过敏LKNAPE报告1对鱼有变应性者，第一次用鱼精蛋白后发生了过敏反应LRAVINDRAN及KLEMM报告对琥珀胆碱过敏病例，已知对青霉素过敏，静注琥珀胆碱后立即出现全身性红斑和上呼吸道水肿，1年前用过无反应还有其他对琥珀胆碱过敏的报道，病人也有青霉素过敏史并有支气管哮喘。说明对一药有变应史者对他药亦易有LFARMER、SIVARAJAN报告对箭毒过敏，换用琥珀胆碱、潘库溴胺无异常可换药用阿曲库铵引起严重过敏性休克一例小结小结L麻醉期间变态反应发生率呈上升趋势，因术中用药增多及药物间交叉敏感性L变应性病人即过敏体质者易发生L预防用药有效L注药时要缓慢，避免血浆中出现药物的高浓度L皮内实验可行，注意分析假阴性与假阳性L典型临床表现，规范处理第四节第四节自身免疫病对麻醉的影响自身免疫病对麻醉的影响L自身免疫病本身或合并其它外科疾患常需手术治疗，麻醉医师应了解L此病常用免疫抑制剂、激素等治疗L药物既对参与免疫反应的淋巴细胞有影响，亦对正常组织有毒性胃肠紊乱、易感染、造血功能、肝肾损害一、麻醉前准备一、麻醉前准备L激素保护手术前晚或麻前肌注氢化可的松100200MG，术中术后再给半量。无并发症术后第一日起减量L需行激素保护的情况术前仍在用激素者过去半年内曾用药达1个月以上者新用药物总量相当于氢可1G以上者L用其它免疫抑制剂者，术前停药并待肝肾骨髓功能恢复后再行手术二、某些自身免疫病的麻醉特点二、某些自身免疫病的麻醉特点L重症肌无力与胸腺病变有关，摘除胸腺使肌无力症状改善病生理看属于神经肌接头传导障碍抗乙酰胆碱酯酶药治疗，症状稳定后方可手术吡斯的明阿托品常规术前药尽量采用椎管内麻醉及部位阻滞琥珀胆碱为本症唯一可安全采用的肌松剂，但需注意缩短用药时间防止脱敏感