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脑出血中国医科大学第医院急诊科李鸥一概念脑出血是指脑实质内和脑室内出血可由动脉静脉或毛细血管破裂引起其中动脉破裂最为常见二分类按原因分为损伤性脑出血非损伤性脑出血三常见部位脑出血指的是出血部位原发于脑实质时以高血压动脉硬化出血最为常见80位于大脑半球主要在基底节附近其次为各脑叶的皮质下白质余者见于脑干小脑脑室多在动态下发病四病因1微动脉瘤形成与破裂2小动脉壁受损出血3脑淀粉样血管病4脑软化后出血5脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱五临床表现1头痛2头晕3恶心呕吐4意识障碍嗜睡、昏睡、昏迷5血压增高170250100150MMHG6瞳孔改变瞳孔散大或针尖样缩小7大小便失禁、昏迷、鼾性呼吸8脑疝出现呕血、体温高、血压下降五临床表现根据破裂血管的出血部位不同临床表现各异如基底节区出血常见对侧肢偏瘫偏身感觉障碍及偏盲的三偏征五临床表现脑叶出血的临床表现大致可分为3种1仅有颅内高压和脑膜刺激征2对侧肢体有不同程度的瘫痪和感觉障碍3发病即昏迷五临床表现典型的桥脑中央区出血的特征是1深昏迷2针尖样瞳孔3四肢瘫痪4高热五临床表现小脑出血时眩晕明显频繁呕吐枕部疼痛以及共济失调眼球震颤严重者可出现脑干症状颈项强直昏迷五临床表现脑室出血者可有一过性昏迷和脑膜刺激征出血量多者昏迷呕吐去脑强直或四肢松驰性瘫痪六昏迷的临床分级昏迷分级浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激反应有反应重刺激可有无反应无意识自发动作可有很少无腱反射存在减弱或消失消失瞳孔对光反射存在迟钝消失生命体征无变化轻度变化明显变化七昏迷量表评估法GLASGOW昏迷计分法是依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估的方法最高分15分最低分3分分数越高意识状态越好一般认为低于8分病人处于昏迷状态八脑出血病人分级级神志清或嗜睡、不同程度失语和偏瘫级神志朦胧或嗜睡、偏瘫、失语瞳孔等大级浅昏迷、瞳孔等大或不等大、偏瘫级中度昏迷、瞳孔不等大、偏瘫、单侧或双侧病理反射阳性级深昏迷、单侧或双侧瞳孔散大、去脑强直、双侧病理反射阳性九治疗原则保持安静防止继续出血积极防治脑水肿降低颅内压调控血压改善血液循环加强护理防治并发症十救治与护理1一般治疗绝对卧床休息病人躁动可用安定禁用吗啡类药物保持呼吸道通畅防止并发症1一般治疗保持水、电解质平衡及营养支持急性期2448H禁食静脉输液每日控制在15002000ML保持功能体位防止肢体畸形2特殊治疗急性高血压的处理首先脱水降颅压给予甘露醇脱水后血压仍高应给予降压治疗血压维持在160100MMHG控制脑水肿降低颅内压病情平稳可用甘油果糖激素的应用地塞米松甲基泼尼松龙止血药的应用有出血倾向的病人和并发消化道出血病人适当应用止血药外多数病人可不用脑保护剂的应用和低温疗法脑保护剂有尼莫地平、维生素E、维生素C、甘露醇、地塞米松低温疗法常用头枕冰袋、冰帽冬眠疗
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