2017成人肘关节骨折脱位的治疗

一篇搞定成人肘关节骨折脱位的治疗成人肘关节骨折脱位常常会出现较高比例的并发症发生率，临床上往往比较棘手。一般认为肘关节的功能性活动角度为屈曲100旋前旋后50，但是现代3D追踪技术发现正常人体所需的功能性活动角度要远远大于上述范围。而肘关节骨折脱位的治疗目的则是恢复和重建肘关节的功能。美国费城TEMPLE大学医院的JENNINGS教授在近期OCNA杂志上对成人肘关节脱位的治疗进行了详细论述。分类和分型肘关节脱位可分为单纯性肘关节脱位以及复杂性肘关节脱位。单纯性肘关节脱位仅仅是肘关节周围的软组织损伤，尺骨鹰嘴相对肱骨远端脱位。而复杂性肘关节骨折脱位则不仅仅是软组织的损伤，常常合并肱骨小头、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被称为肘关节骨折脱位。肘关节后脱位通常是肘关节旋后位受到轴向和外翻应力。前脱位则是肘关节在屈曲时受到向前的暴力或者是肘关节过度伸直位受伤。ODRISCOLL描述的HORII环反映了肘关节脱位所合并的软组织损伤是从外向内发生（图1）。RING和JUPITER将肘关节骨折脱位分为以下4种类型（1）肘关节后脱位合并桡骨头骨折。（2）肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠突骨折，该类型骨折也被HOTCHKISS描述为肘关节恐怖三联征。（3）经尺骨鹰嘴前脱位并骨折。4近端MONTEGGIA氏骨折后脱位。图1肘关节脱位时软组织损伤的过程。外侧副韧带首先受损，然后才是内侧副韧带，内侧副韧带可以是部分损伤（3A型）也可以是完全损伤（3B型）最常使用的桡骨头骨折分型是1954年MASON提出的分型，BROBRG和MORREY在1987年对其进行了改良，并在1997年有HOTCHKISS完成了最终修订，其具体细节详见表1。通常来说，1型骨折表示的是无移位骨折，2型骨折是指移位2MM的骨折，3型骨折则是桡骨头严重粉碎性骨折。表1桡骨头骨折的改良MASON分型分型描述1型无移位或轻度移位的桡骨头或桡骨颈骨折；前臂旋转受限仅仅是因为急性疼痛和肿胀，关节内骨折移位2MM，关节面边缘骨折2型桡骨头或桡骨颈骨折移位2MM，但骨折块不是严重粉碎（可以通过切开复位内固定进行修复），或者骨折部位超过关节面边缘3型桡骨头和桡骨颈严重粉碎骨折无法修复重建，通常需要进行切除和/或关节置换尺骨冠突骨折采用REGANMORREY分型，1型骨折是指冠突尖的骨折，2型骨折是指骨折块高度小于尺骨冠突50的骨折，3型骨折则骨折块高度超过50。鹰嘴骨折最常采用SCHATZKER分型、MAYO分型或者AO分型。SCHATZKER分型是根据骨折部位（关节内/关节外）和骨折形态进行分型。MAYO分型则将骨折分为无移位的稳定型骨折1型、移位的稳定型骨折2型和不稳定的3型，3型骨折常常是粉碎性骨折。手术适应证/禁忌证简单的肘关节脱位应尽快通过复位完成肘关节的对位。在复位之后立即评估肘关节的稳定性，是否在伸直位或外翻应力时出现半脱位和脱位。通常，复位后取得稳定就不需要进行手术治疗。但是对于过度肥胖、精神障碍或者气管插管的病人需要经常进行体检和X线检查以防止出现复位丢失。除了少数病例，大多数的复杂性肘关节脱位，即合并肘关节周围骨折的脱位通常必须采用手术治疗，要根据具体的骨折类型选择不同的手术适应证。因此，CT检查对于术前计划就非常重要（图2）。图2肘关节后脱位。肘关节后脱位的侧位（A）和前后位X线（B）。在平片上很难观察和评估小的关节内骨折块，但是在CT上就可以很清楚的看到尺骨冠突骨折（C）和肱骨外上髁骨折（D）1桡骨头骨折肘关节后脱位合并桡骨头骨折非常少见，属于手术内固定的相对适应证。可以采用长臂石膏固定保守治疗，但是容易出现肘关节僵硬和前臂旋转活动受限。当选择进行手术治疗时，建议进行切开复位内固定或者一期桡骨头置换手术。对于肘关节创伤性脱位而言，桡骨头切除手术会造成桡骨向近端移位，因此属于禁忌证。几乎所有的肘关节脱位合并桡骨头骨折、尺骨冠突骨折都需要手术治疗（图3）。只有那些取得关节复位、肘关节运动不受影响、骨折块较小并且没有移位的患者才可以选择保守治疗。图3肘关节恐怖三联征的侧位（A）和前后位X线（B）。CT显示合并桡骨头骨折（C）和尺骨冠突骨折（D）。三维重建显示肘关节脱位复位后的桡骨头骨折（E1）和尺骨冠突骨折（E2）。术后的前后位（F）和侧位（G）X线，进行了桡骨头关节置换，将外侧副韧带用锚钉缝合修复到止点完成稳定的复位。通过在尺骨基底部钻2个孔采用缝合套索的方式固定尺骨冠突骨折2尺骨冠突骨折肘关节脱位合并单纯的尺骨冠突骨折比较少见，很多时候需要根据骨折块的大小和部位选择是否进行手术治疗。对于骨折块高度小于10的尺骨冠突骨折可以使用长臂石膏固定。但是对于骨折块大于10的尺骨冠突骨折，那么就要像肘关节恐怖三联征一样选择手术治疗（图3）。3尺骨鹰嘴骨折经尺骨鹰嘴骨折肘关节前脱位需要手术治疗。必须解剖复位尺骨鹰嘴的关节面，对于损伤的尺骨鹰嘴、肱骨远端、桡骨头都应在手术中同时进行修复。和MONTEGGIA氏骨折不同，在这一类型的损伤中，近端尺桡关节通常不会被破坏（图4）。图4（A）三维重建显示经尺骨鹰嘴肘关节前脱位；（B）术后X显示采用尺骨近端钢板固定尺骨鹰嘴，采用锚钉修复外侧副韧带，螺钉固定撕脱的内侧副韧带骨块，采用带垫圈螺钉固定尺骨冠突4软组织损伤ODRISCOLL及其同事描述了肘关节脱位时的软组织损伤是从外向内进行，首先是外侧副韧带损伤，然后在高能量暴力的作用下，内侧尺侧副韧带开始受损。当完成骨质的重建之后就要重点关注软组织的修复。环扎韧带及外侧副韧带都要进行修复，外侧韧带复合体的任何损伤都会造成旋转不稳定。但是，只有当所有的骨折和软组织结构都修复后还存在肘关节不稳定时才需要修复内侧副韧带。除此之外，也可以选择将患肢放置在铰链式外固定支架中而不修复内侧副韧带。手术技巧1术前计划术前需要详细全面的了解病史，进行体格检查和肘关节标准前后位、侧位、斜位的X线检查。CT检查有助于了解复杂性肘关节骨折脱位的骨折类型，指导手术方案的制定。MRI对于新鲜肘关节骨折脱位并无太大帮助，但对于晚期肘关节不稳定的检查比较有用。在术前需要仔细检查是否存在神经功能障碍。所有的脱位在手术前都应进行复位和屈肘90制动。患者的手术流程应按照图5所示进行。无论是哪一种类型的骨折，医生都要做好突发意外事情的准备工作。如果最后的复位固定效果不稳定，则需要使用铰链式外固定架。如果存在桡骨头骨折，则有可能需要进行一期桡骨头关节置换。图5复杂肘关节脱位的手术决策流程图2术前准备和患者体位通常在全麻下进行手术，术前或者术后辅助进行神经阻滞以减少术后疼痛。有好几种患者体位可以充分显露肘关节，但是一般都是根据术者偏好选择不同体位。患者可以仰卧，将患肢横跨身体以暴露后方肘关节（图6）。在同侧肩胛骨下放置薄垫可以帮助患肢抬高。另外，也可以选择侧卧位，使用泡沫支撑患肢屈曲肘关节（图7）。无论选择哪种体位，我们都会在患肢上标注桡侧、尺侧以及尺神经的位置（图6、7），因为有时医生在术中很容易就会迷失方向。铺巾之后再使用无菌止血带。图6患肢仰卧，患肢自由横跨身体，在前臂与身体中间放置衬垫。标注桡侧、尺侧及尺神经（虚线）图7侧卧位。使用垫枕维持体位，使用泡沫支持患肢。标注桡侧、尺侧以及尺神经（虚线）3手术入路肘关节手术通常采用后侧入路，可以取得一个完整的全层皮瓣而不形成皮桥。有一些医生会选择切口弧形绕过尺骨鹰嘴以避免术后皮下骨质刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘关节，后期如果使用铰链式外固定架时也比较方便，侧卧位也可以采用后方入路。如果需要修复内侧软组织、显露尺神经以及无法通过后侧入路完成显露时也可以单独加用内侧或外侧入路。无论选择哪种入路，都可以通过深部间隙显露外侧柱。后外侧入路（KOCHER入路）（图8）是在尺侧腕伸肌和肘肌之间，他可以直接打开关节囊，但存在损伤外侧副韧带的风险。图8KOCHER入路。A深部分离情况；B术前切口。ECRL桡侧伸腕长肌；ECRB桡侧伸腕肌；EDC尺侧腕屈肌；ECU尺侧腕伸肌；ANCONEUS肘肌此外，直接外侧入路（KAPLAN入路）（图9）是在桡侧腕伸肌和指伸肌之间进入关节。虽然医源性外侧副韧带的损伤比较少见，但是如果外侧副韧带被破坏，通过该入路很难暴露和进行修复重建。无论选择哪种间隙入路，在进行分离的时候都应在前臂旋前位进行以避免损伤骨间背神经。图9KAPLAN入路。ECRL桡侧伸腕长肌ECRB桡侧伸腕肌EDC尺侧腕屈肌ECU尺侧腕伸肌ANCONEUS肘肌在内侧，通过旋前圆肌和肱肌之间的前内侧肌间隙可以显露前方关节囊。通过劈开尺侧腕屈肌的肌束，后内侧（劈开尺侧腕屈肌）入路有利于进行尺神经的移位。HOTCHKISS过顶入路（图10）则是劈开屈肌旋前肌群，将旋前圆肌从外上髁剥离以显露尺骨冠突和肘关节内侧结构。通常在尺骨皮下剥离尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌就可以暴露尺骨鹰嘴骨折，骨膜下剥离充分暴露以完成内固定。图10AHOTCHKISS入路的术前切口；B深部游离示意图。实线为术前内侧入路切口，虚线为尺神经。FCR桡侧腕屈肌PL掌长肌PT旋前圆肌4手术过程很大程度上需要根据肘关节结构的损伤类型进行手术。最常用的方式是从内向外处理损伤，先处理尺骨冠突的损伤，然后是桡骨头、尺骨鹰嘴、外侧软组织，最后再处理内侧软组织结构。（1）尺骨冠突骨折根据骨折的部位和大小选择固定的方式。对于1型骨折采用非手术治疗通常也能成功，但是有些医生还是建议进行缝合固定。如果骨折块太小或者骨质较差无法进行内固定的时候，缝合固定也可用于2型骨折。因为内侧结构通常被破坏，因此常常选用外侧入路来处理尺骨冠突骨折。如果选择进行缝合固定（图3F、G和图11），则要沿尺骨皮下边缘向冠突基底部做2个骨隧道以利于缝合固定骨块。当尺骨冠突骨块较小无法进行钻孔时，则常常使用1号编织线缝合与之相连的前方关节囊进行固定。图11尺骨冠突的缝合固定。在尺骨冠突基底部钻2个隧道穿过缝合线，通过骨折块相连的软组织将其缝合固定到尺骨冠突基底部2型和3型的尺骨冠突骨折通常需要采用内侧入路通过常规的切开复位内固定进行处理。小的骨块可以使用埋头螺钉进行固定，然后进行缝合加强固定。进行螺钉固定时，骨折块的大小和骨质要允许进行螺钉固定。螺钉从后向前进行置入以取得最大的固定强度并减少损伤前方神经血管组织的风险。对于较大的骨块，可以单独使用前内侧支撑钢板或者联合埋头加压螺钉进行固定（图12）。有时，当遇到尺骨冠突碎裂成多块的时候，需要使用单独的内侧和背侧钢板，然后使用缝线或者螺钉进行加强固定。图12尺骨冠突骨折切开复位内固定（A）前后位（B）侧位X线显示肘关节骨折脱位复位后尺骨冠突较大骨折块。在导针指引下对尺骨冠突骨块使用空心螺钉（C）和内侧支撑钢板（D）进行固定。将外侧副韧带和内侧副韧带缝合固定到其止点（2）桡骨头骨折处理完尺骨冠突的损伤之后，需要重点关注桡骨头和桡骨颈骨折的治疗。如果桡骨头骨折延伸至桡骨颈，则需要向近端扩大剥离以显露和分离骨间背神经以避免医源性损伤。通常来说，术中见到的骨折粉碎程度和移位程度要比预想的还要大，因此，有必要的情况下医生必须时刻准备进行桡骨头的关节置换手术。在复杂肘关节脱位中，禁忌进行桡骨头切除手术，因为他会造成肘关节稳定性的丢失。如果骨折块较大，骨质良好足以进行稳定的固定，则可以使用埋头加压螺钉。通过点式复位钳将桡骨头的关节面解剖复位并维持。置入导针和埋头加压螺钉。如果使用标准螺钉，需要注意将其放置在桡骨头的非关节内安全区域以避免影响前臂旋前或者旋后（图13）。对于骨折线延伸进入桡骨颈的骨折可以使用支撑钢板进行固定，同样放置在桡骨近端的安全区域以避免撞击（图14）。恢复桡骨头的解剖对位和长度对于避免肘关节不稳定非常重要。图13腕关节旋转中立位时桡骨头固定的安全区图14桡骨头的固定。女性右侧桡骨头骨折延伸至桡骨颈的（A）侧位和（B）前后位X线。（C）术中照片显示采用近端桡骨钢板进行固定。术后侧位（D）和前后位（E）X线显示使用埋头加压螺钉和钢板进行固定。和对侧肢体相比，患侧几乎可以完成正常的旋前（F）和旋后（G）如果桡骨头完全粉碎或者骨质较差，内固定可能就不一定可靠。在这种情况下，建议进行桡骨头关节置换，它可以取得良好疗效。去除桡骨头并在手术台上进行拼接以评估需要使用的桡骨头假体尺寸。桡骨头关节置换的假体有许多，包括不同材料的模块假体和整体假体、单极假体和双极假体。作者倾向于使用非骨水泥型的整体假体，如果有必要，可以松松的插入到桡骨颈。假体置换的关键部分是选择合适的假体尺寸和位置。虽然借助患者自身的桡骨头可以评估所需的假体尺寸，但是不同大小的假体配件会对肘关节的屈伸和前臂的旋转造成很大影响，术中也会存在影像的误差。最重要的是，桡骨头假体一定不能过大形成填塞，如果过大就会增加肱桡关节压力、造成肘关节疼痛、减少运动范围，导致假体失败。（3）外侧软组织肘关节后脱位骨折必然会造成肘关节外侧一定程度的软组织损伤，是桡侧副韧带损伤的常见原因。由于桡侧副韧带是肘关节外侧稳定性的重要辅助结构，在手术时必须要修复外侧软组织，如果没有进行得到很好的修复，那么就会成为肘关节习惯性不稳定的重要原因。通常，桡侧副韧带和肘关节后外侧关节囊会从肱骨外髁上袖套样撕脱，在肱骨外髁上形成一个裸露的骨质区域。在这个区域使用锚钉或者建立骨隧道将桡侧副韧带修复重建。也可以将其周围的关节囊、筋膜、肌肉组织与其缝合拼接在一起。有些学者建议在旋后位修复桡侧副韧带以避免韧带复合体的张力过大。并发症及其处理肘关节骨折脱位术后最常见的并发症包括异位骨化、习惯性肘关节不稳定、尺神经病变、习惯性关节僵硬和肘关节骨性关节炎。1异位骨化异位骨化是肘关节创伤后的常见并发症，可以引起肘关节疼痛和关节活动度的下降。肘关节骨折手术后的患者有37会出现影像学上异位骨化的表现。严重的异位骨化容易出现在肘关节恐怖三联征、经尺骨鹰嘴骨折脱位、MONTEGGIA氏骨折脱位中。其他的因素，例如关节不稳、严重的胸部损伤、确定性手术时间间隔太长也是造成异位骨化高发的原因。异位骨化切除手术是恢复肘关节功能和活动范围的主要方法（图15）。单次分割放疗以及服用吲哚美辛被用于复杂肘关节骨折手术的异位骨化预防。虽然放疗可以降低异位骨化的发生，但是骨不连的发生率也会明显上升。有一项关于肘关节异位骨化预防放疗的系统回顾研究支持使用放疗，并建议将它作为一线预防措施。但是对于放疗的有效性还需要进行进一步的研究。图15（A）X线和（B）CT显示异位骨化形成。轴位CT显示桡骨、尺骨之间形成骨桥。（C）切除异位骨化之后的前后位X线。该患者出现了医源性肱二头肌撕裂并进行了修复，因此必需注意贴骨质进行操作以避免这种并发症2习惯性肘关节不稳习惯性肘关节不稳就是在外伤性脱位之后反复出现痛苦的肘关节脱位或者半脱位。由于原始损伤不同，对于习惯性肘关节不稳的治疗要根据它自身的特点进行选择，手术矫正通常是最终的方案。通过韧带和肌腱的移植来重建肘关节的功能和稳定。可以使用外固定架来重建肘关节的同心稳定和进行早期活动（图16）。SRENSEN和SJBJERG使用解剖重建和铰链式外固定架来治疗习惯性肘关节脱位，他们发现大多数的患者可以恢复肘关节的活动和屈伸功能。同时，他们建议对于急性损伤在6周内进行手术可以取得更好疗效。图16习惯性肘关节不稳。（A）桡骨头置换韧带重建术后的即刻左肘X线。（B）患者出现习惯性不稳和半脱位。（C）患者重新进行手术和外固定。（D）恢复肘关节稳定后去除外固定3尺神经病变尺神经病变主要表现为手部的感觉和运动功能障碍，会造成复杂性肘关节脱位的疗效不佳。文献报道肘关节恐怖三联征术后的尺神经病变发生率在111182之间，具有重要影响。尺神经病变可以是继发于原始损伤，也有可能是手术过程中的医源性损伤或者是术后的炎症反应、疤痕形成、骨折不愈合等造成。因此，术前检查非常关键。其次，在术中要对尺神经进行细致处理，术后进行密切观察。虽然并不常规进行预防性尺神经移位或者减压，但是由于尺神经病变导致的二次手术并不少见。一些学者主张在初次手术中就要处理尺神经。原位减压或者前移可以明显减轻尺神经病变症状，推荐早期进行处理。4肘关节僵硬/挛缩肘关节僵硬的主要原因是由于解剖结构的改变，通常是由于软组织结构改变、异位骨化、关节不匹配造成。基础科学研究发现肌纤维母细胞和平滑肌肌动蛋白的异常可能会对挛缩造成影响，但是关于该理论的治疗方法还未出现。动态夹板、连续石膏、持续被动运动和正规的治疗等等非手术方法可以恢复肘关节的活动度。有研究发现动态夹板和静态加强夹板在疗效方面并未显著差异，虽然二者都可以改善关节活动度。为了恢复肘关节运动，有时需要进行手术干预。可以使用关节镜或者切开的方式进行手术，但是对于严重挛缩的患者应谨慎使用关节镜。5创伤性骨性关节炎长期随访80的肘关节损伤患者都会出现关节炎影像学表现，然而影像学表现与患者症状之间的关系还未被证实。接受手术治疗的肘关节移位型不稳定骨折患者中有1080出现中度到重度的骨性关节炎。多项研究均未发现关节炎的影像学表现与临床检查相符合，因此，并不建议单纯根据影像学表现而进行治疗。非手术治疗和服用非类固醇消炎药通常可以取得良好疗效。虽然有些研究建议使用VISCOSUPPLEMENTATION（关节内注射药物），但其长期疗效还未见报道。根据关节炎破坏的程度和部位、关节僵硬的程度、患者的年龄也可以选择手术治疗。手术方法包括表面置换、肘关节镜下清理，甚至可以进行肘关节融合手术。根据关节炎的程度与部位，这些手术在一定程度上都可以改善肘关节的功能。术后管理术后最初使用后方夹板屈肘90前臂旋转中立位制动。在术后1周左右在理疗师的监督下进行主动的屈伸练习以避免肘关节僵硬。避免进行肩关节的外展活动以减少肘关节受到外翻应力。可以使用非甾体消炎药和放疗预防异位骨化。但是目前并没有设计优良的研究来比较肘关节骨折脱位术后管理流程的区别，因此，术后管理方法多种多样。术后6周，功能恢复停滞或者倒退的患者将使用静态伸展夹板以治疗早期肘关节僵硬。疗效几乎所有的肘关节脱位骨折都需要手术治疗，但是由于骨折脱位类型的不同和治疗方法的差异，其疗效并不理想，常常出现并发症。慢性肘关节不稳以及僵硬是最常见的并发症，很难避免。EGOL及其同事报道了29例肘关节恐怖三联征的患者，当采用系统性处理方法时患者疗效可以改善。对于复杂肘关节脱位的桡骨头骨折通常采用内固定或者一期置换手术。DUCKWORTH研究发现一期桡骨头置换手术的患者存在较高比例的翻修发生率和假体取出率，因此建议对于年轻患者在进行假体置换时需慎重考虑。其他一些学者研究发现桡