【精品】海南省医院护理管理规范(征求意见稿)31

海南省医院护理管理规范（征求意见稿）第一部分护理工作制度与人员岗位职责第一章护理组织管理体系1医院护理管理组织架构11护理行政管理架构院长护理副院长（或主管副院长）护理部主任科护士长病区护士长组长12护理技术管理架构护理部主任护理管理委员会护理质量管理与持续护士培训与科研专科护理管理护士维权工作安全管理改进委员会管理委员会委员会委员会委员会2医院护理管理体制21垂直管理体制医院实行院长护理副院长（主管副院长）领导下的护理部主任（总护士长）负责制，下设科护士长、病区（或专科）护士长三级管理，二级医院可以护理部主任（总护士长）病区护士长二级管理。护理部主任参加医院办公会。护理部主任为直线领导，建立垂直的护理工作领导体制。在垂直管理体制中，护理队伍由护理部垂直管理，在人事部门的配合下，护理部行使对护理人员的调入、调出、晋升、提级、选拔、任免、奖惩、考核以及新上岗护士的院内分配的直接人事权，并提出意见，按有关规定办理。22层级管理体制建立护理人员的层级管理体制，是根据护理人员的不同能级（或职称），设立专科护士、责任护士、辅助护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，从而保证护理质量和安全。第二章护理工作制度1护理管理工作制度11护理部工作制度111根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，制定护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。112依据相关法律法规，建立各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责。113合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务，所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士。114定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房，对护士长的管理质量进行督导和定期评价。115落实全院护理人员的培训计划，开展训练和考核。加强护理工作的技术管理，开展科研活动，不断提高护理技术水平。116定期对护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解和参与各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。117统计护理工作量、压疮、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制订季工作重点及小结，并向主管院长报告。118关心护士的工作及生活，严格执行劳动合同法、妇女权益法，创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极性。119配合医院整体行动，完成全院护理人力紧急调配。12护理质量管理制度121护理部成立护理质量管理委员会（或小组），下设各个专业委员会（或小组），负责全院护理质量管理工作。由护理部副主任（或副总长）具体负责。122护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案。123护理质量管理委员会组织各级质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。124护理部每季度召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。125建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。13护理会议制度131护理部例会每周一次，护理部全体人员参加，主要汇报和总结上周工作情况，布置本周工作任务和传达医院会议或工作要求。132科护士长会每周一次，护理部主任主持，护理干事、科护士长参加。主要研讨护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况和存在问题以及解决问题的措施或建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。133护士长例会1331全院护士长例会每季度一次，由护理部主任主持，全体护士长和护理小组长参加。主要总结护理工作完成情况，传达上级指示，布置下一步工作任务；分析讲评护理质量、护理缺陷；交流护理管理信息等。1332科护士长例会每月一次，由科护士长主持，本科护士长参加。总结每月护理工作和布置本科月工作；传达上级会议精神和指示；分析本科护理质量和护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。134全院护士大会护理部根据工作情况，每年组织安排12次大会。如512护士节庆祝大会或年终总结表彰和布置明年护理工作大会。135病区护理例会由病区护士长主持，全体护士参加。传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。136公休座谈会每月12次，由病区护士长主持，组织本病区住院病人参加。主要征求病人的意见，了解护理服务情况和对护理的满意程度，解决病人存在问题，掌握病人有何需求。137临床教学组长例会每季度一次，由护理部负责临床教学的人员主持，全体临床教学组长参加。汇报带教实习护生的情况，总结实习工作，反映存在问题；分析讲评临床带教质量；传达上级指示等。14护理工作请示报告制度凡是下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告141收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。142首次开展护理新技术、新项目；创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。143知名人士、保健对象、外籍人士的抢救。144收治有自杀倾向及涉及法律、政治问题的病人。145发生医疗纠纷、护理意外事件、护理缺陷、事故、输液输血反应、院内发生压疮、爆发院内感染以及其他潜在的影响病人安全的问题。146贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。147护士因公出差、院外进修、学习、科室接受非常规来院参观的护理人员等。148护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。149对护理人员进行奖惩。15护士长午夜、节假日巡查制度151执行护士长夜查房制度，夜间总巡护士长实行12小时在岗制（18000800），不分节假日，由护理部统一安排。152加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度,保证护理安全。153加强重点科室如急诊科、手术室等高风险科室的检查。154检查护士在岗情况,急诊、危重、大手术病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。155检查各病区管理以及治疗室、换药室、办公室清洁卫生情况及夜间陪人陪住情况。156遇到突发公共卫生事件及某些特殊情况时，进行组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案。16护理人员请假制度161病假需凭本院“诊断证明“。162护士长请事假应由本人提出书面申请,1天内由科护士长批准超过1天由护理部主任批准科护士长休假或外出须向护理部请假163护士请假,3天内含3天由所在科室护士长审批,超过三天由科护长审批164免夜班,需有有相关证明,一般不超过一个月165因疾病等原因不能上夜班者,须于接班之前2小时交假条,以免影响工作和人员安排。166上班时间离岗要请假,一般不超过30分钟,超过者按半天事假计算。17护理科研管理制度171护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。172设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。173护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。174凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记人个人技术档案内。175凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。176每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。177护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿。178定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。179科研经费的申请由项目申请人提交项目标书申请书，交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计戈。1710护理论文完成要求护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。18护理新技术新业务准入制度181护理新技术的开展、新技术的应用之前，应报医院伦理管理委员会批准，并经专科护理管理委员会鉴定准入。182在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。183将护理新技术、新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。184做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。185应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。建立新业务、新技术资料情报档案。19护理制度、操作常规变更批准制度191护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。192由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。193变更程序1931对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。1932对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。1933将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。1934护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置36月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。1935护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。194变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。195重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。110护理文书书写基本规范与质量监管制度1101护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。1102护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。1103护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1104实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。1105修改原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。1106护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。1107护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。111护理人员技能定期评估制度1111护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。1112培训及评估内容包括专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。1113培训及评估方法11131护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。11132每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。11133护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。11134各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。11135各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。11136新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。11137护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。112护理人员奖励与违规行为处理制度1121奖励制度凡符合以下内容之一者,均可分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。11211助人为乐,在社会上受到好评,为医院赢得荣誉。11212见义勇为,为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。11213服务态度好,经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。11214及时发现问题,有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。11215认真带教,同学普遍反映好的。11216带病坚持工作,主动加班加点,积极想办法为患者解决实际困难。11217全年全勤,全年上夜班多于120夭。11218每年在正式期刊、报纸上发表专业文章,积极参与科研、著书成绩显著。11219为医院或科室发展提出合理化建议,并采纳后产生一定效果的。112110在市级以上单位活动中,团队精神好,为医院赢得荣誉者。1122违规行为处理制度11221有下列情况之一者给予劝导批评112211上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰，违反护士仪表规范。112212在病房中扎堆聊天、大声说笑工作时间干私活、看小说、睡觉长时间打私人电话聊天迟到、早退、无故不按时交接班上班使用电脑玩游戏。112213对意外事故或重大事件未及时报告。112214在医院内喧吵或辱骂,干扰医院正常秩序。11222有下列情况之一者给予警告处分112221未经许可在工作时间内擅离职守。112222散播错误的飞恶意的信息或谣言。112223未按请假规定无故缺勤。112224违反公共道德或礼仪标准。112225护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。112226不服从调配，不能完成正常工作任务。对上级交待的工作任务不按时完成。112227临时送假条,致使护士长无法调班。11223有下列情况之一者给予停职检查处分112231由于工作疏忽、责任心不强,发生护理差错、纠纷、护理并发症缺陷及发生上述情况后隐瞒不报。112232在护理操作过程中违反操作规程,给病人带来痛苦,给医院造成不良影响者。11224有下列情况之一者给予免职处分112241伪造医疗护理记录且情节严重或私自将病历记录内容的信息透露给他人,造成不良后果。112242偷窃或有意毁损医院或他人的财物。112243自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。112244以任何方式殴打或伤害患者及他人。112245值班时脱岗造成严重后果者。113护理投诉管理制度凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。1131护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录1132接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。1133护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。1134护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事件原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。1135投诉核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。2护理工作核心制度21早会制度211由科主任或病区护士长主持，凡上班人员均应准时到会，不迟到，不缺席。212由夜班护士报告前一日病区患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。213主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。214护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。215传达医院各项会议主要内容。216相关要求2161早交班时间总体以不超过30分钟，交班报告约15分钟,传达会议及小讲课15分钟左右。2162早交班应保证质量，内容简明扼要，交待病情重点、陈述准确清楚，正确运用医学术语，体现患者的动态变化。22护理查对制度221医嘱查对制度2211处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班两名护士进行查对。2212每天总对医嘱一次。2213抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间2214护士长定期总查对医嘱。222服药、注射、输液查对制度2221服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查操作前查、操作中查、操作后查。七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法、有效期。2222清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。2223静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2224摆药后必须经第二人核对方可执行。2225对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。2226发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。2227观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，并记录。223输血查对制度2231根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含RH因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。2232查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。2233查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含RH因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。2234输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含RH因子），无误后方可输入。2235输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。2236输血单应该保留在病历中。224手术患者查对制度2241术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位左、右。2242查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。2243查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。2244凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。2245手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。2246当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。225使用腕带识别制度2251对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。2252“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。226查对要求在抽血、给药或输血时，要求同时使用二种查对的方法，即呼唤病人姓名，并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。227与患者沟通在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。228完善关键流程查对措施即在各关键的流程中，有病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。23交接班制度231值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。232每班必须按时交接班，接班者提前510分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。233值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。234交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。235交班内容及要求2351交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。2352床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。2353交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。2354接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。24分级护理制度241特级护理2411病情依据24111病情危重，随时需要进行抢救的患者。24112各种复杂或新开展的大手术后的患者。24113严重外伤和大面积烧伤的患者。24114某些严重的内科疾患及精神障碍者。24115入住各类ICU（重症监护病房）的患者2412护理要求24121除患者突然发生病情变化外，须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。24122严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。24123制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。24124重症患者的生活护理均由护理人员完成。24125备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。24126观察患者情绪上的变化，做好心理护理。242一级护理2421病情依据24211重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。24212生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2422护理要求24221随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。24222加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。24223定时巡视病房，随时做好各种应急准备。24224观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。24225观察患者情绪上的变化，做好心理护理。243二级护理2431病情依据24311急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；24312慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2432护理要求24321定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；24322协助、督促、指导患者进行生活护理。24323按要求做好一般护理记录单的书写。244三级护理2441病情依据生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。2442护理要求24421按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；24422定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；24423进行健康教育及康复指导。附死亡病人料理事项经医师检查证实死亡方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。整理病案，完成护理记录。25执行医嘱制度251医嘱书写要求2511必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。2512顺序25121专科护理常规及分级护理；25122重点护理如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等；25123特别记录如记出入量、定时测血压等；25124饮食；25125治疗医嘱根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印；25126检查、化验等。3）停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。252整理医嘱长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。253执行医嘱2531值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。2532执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。2533需要时PRN医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。254要求2541常规医嘱一般在上午10AM前开出，要求层次分明，内容清楚。2542医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱。2543开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。2544书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。2545患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。2546医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。2547护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每天全面核对医嘱一次。26护理查房制度261护理行政查房2611由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2612护理部主任、副主任、干事每周下科室一次，了解科室护理工作情况。2613理部各质控小组，每季度最后一个月的15号前将查房结果汇总上交护理部。262业务查房2621病区护士长、护理组长每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。2622责任护士每天对分管病人查房。2623科护士长每月对分管病区进行查房。2624查房过程中，根据病情需要责任护士可以向护士长提出护理会诊。263教学查房2631技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧。2632临床案例教学由病区的高年资护士选择典型病例，运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论。2633根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。27护理会诊制度271专科护理会诊2711会诊人员必须具备专科知识较扎实的主管护理师以上资质。2712遇到本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。2713护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。2714进行会诊必须先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加会诊的人员，作好发言准备。2715由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出意见和建议。2716会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。2717对一时难以解决的问题可以立项研究。272疑难病例护理会诊2721收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。2722对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。28护理病例讨论制度281各病区应选择适当的住院、出院、死亡病例举行定期或不定期的护理病例讨论。282护理病例讨论可以单专业举行或多专业联合举行。283护理病例讨论会由科护士长主持，负责护理的病区事先必须做好准备，将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。284护理病例讨论会应有记录本记录。29护理缺陷与纠纷登记报告制度291科室应建立护理缺陷登记本，及时做好登记。292缺陷发生后，24小时内科室口头向科护长报告。293科室在3个工作日内组织讨论，制定预防及整改措施，同时填写医疗事故、护理缺陷登记表一份上报科护长。294科护长接到报告后，2472小时内组织调查，并填写调查报告，7个工作日内，根据科室上报及调查情况组织讨论。295科护长根据科内讨论结果签署意见，上报护理部。296护理部组织讨论审核后反馈科护长，由科护长向科室反馈。297科室护士长每月组织护士对护理缺陷进行讨论和小结，并将每月发生的缺陷登记在记录本和护士长手册，由科护长向护理部汇报。298发生缺陷后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应按法律程序妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。210危重病人抢救制度2101要求保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2102一切抢救物品、器材及药品必须完好，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。2103工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。2104当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。2105参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。2106抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。2107及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。2108对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6H内补记，并加以注明。2109及时与病人家属或单位联系。抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。3病房管理制度31病人入院、出院管理制度311入院管理制度3111病人入院须持本院医师签发的入院通知书，到住院处理室办理入院手续，由处理室护士护送入至病房。急诊危重病人应由急诊室护士及医师护送至病房。3112病人未到场原则上不给办理入院手续，如病人已在病区，应与病区护士沟通确认后方可办理。3113危重病人在护送途中，应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤病人体位，已保证安全。3114病区护士接到住院处理室通知后，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。3115病区护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。3116护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人还须检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。3117通知医师检查病人，并及时执行医嘱。312出院管理制度3121医师开出病人出院医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。3122根据医嘱录入住院费用及出院带药，指导病人到住院收费处结帐和到中心药房取药。3123协助病人整理物品，清点被服和其他物品，请管床医生将疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。3124做好卫生宣教和出院指导工作，征求病人或家属对医院、护理工作的意见。3125病人床单位进行终末消毒，注销各种治疗卡，整理病历。32病人膳食管理制度321病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出或更改饮食医嘱后，护士应及时通知营养科，并按规定做好饮食标志，向病人及家属宣传治疗膳食的临床意义。322对禁食的病人，应在一览表和床头卡设有醒目标志，并告诉病人及家属禁食的原因和时限。323开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。324病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。325护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，鼓励进食，并随时征求病人意见，加以改进。33住院病人健康指导制度331健康教育内容3311住院病人健康教育内容33111介绍医院规章制度如查房时间、探视制度、陪护制度、膳食制度。33112介绍病区环境作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。33113相关疾病知识宣教33114相关检查、治疗、用药知识介绍指导。33115术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。33116相关疾病的重点及病人自我护理知识指导。如饮食、功能锻炼。3312门诊病人健康教育内容33121一般指导休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药。33122专科指导、个体指导。332健康教育形式3321个别指导由责任护士结合病情进行具体指导。3322集体讲解利用病人候诊时间、病人作息制度选择时间进行集体讲解。3323文字宣传利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗歌等。3324座谈会组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。3325展览如图片或实物展览。3326视听教材幻灯、投影、录象、广播等视听设备进行宣教。34病人告知制度341病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。342护士在实施各项护理操作前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释。以便取得配合。343护士在讲解时应使用规范的、通俗易懂的语言，尽量避免使用医学术语。若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料或图片。344护士在进行危险性较大或侵入性护理操作时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后才能进行操作，必要时在医师的指导下进行。345应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属或病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。346病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，并做好护理记录。347因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，做好护理记录。348病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、防跌倒警示等。349为病人进行护理操作涉及到收费时，应告知该操作的必要性和收费标准，以征得病人及家属的同意。35病人隐私保护制度351医护人员应履行为病人保密的义务。352在护理和教学实习过程中，应为病人提供尽可能私密、安全的就医环境。353凡施加在病人身上的检查，治疗措施及需病人配合的工作，尤其是涉及患者隐私的方面或问题，都应事先向病人作耐心的解释，并尽量在取得患者知情同意的情况下进行。354在知情、自愿情况下获得或使用患者个人信息，并保证信息不被泄露或不正当使用。355加强医院基础设施等硬件建设。如儿科设置相对独立的哺乳室，多人病房内患者之间及诊疗室在必要时需有隔断帘阻隔；妇产科、泌尿外科等科室要有相对独立的治疗处置室。356在临床诊疗行为中，对患者的病历、检查结果等医疗文件要严格管理，防止遗失或不经意间被泄露。357由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，应有第三者在场。358在进行涉及患者病案的讨论或会诊时，应避免不涉及其医疗的人参加。36探视、陪伴制度361为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率。病人陪护由病人的病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。362陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。363为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。364探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带人病房。365危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。366凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。37住院运行病历保管制度371住院病历应由护士长保管，护士长不在时由值班护士保管。372住院病历必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。373病历车加锁，注意防止盗窃、抢夺病历资料。374严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁、抢夺、窃取病历。375病历一般不允许出病房。需要手术或外出检查的病人，病历应由相关的医护人员携带。376病人出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。38护理文件书写管理制度381护理人员要严格执行护理文书书写评价标准。382各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。383记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全、字迹工整、清晰,无错别字格式正确,无漏项。384书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的法律依据。385护理部每月组织科护士长抽项查，每季度全面查,并有记录、评价、分析和反馈措施。386护理文件书写合格率95。387妥善保管治疗执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为半年。39病区管理制度391病区由护士长负责管理。392保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。393统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。394定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。395保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。396医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。397患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。398护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。310病区冰箱管理制度3101病区冰箱有专人管理，有定期清洁制度。3102冰箱内有冰箱温度计，药品按储藏温度要求放置在相应的位置。3103物品放置有序，药品标签清楚。开启后的药品（如胰岛素）要有开启日期。3104冰箱内无私人物品。311标本送检管理制度3111凡标本的留取均应根据医嘱进行。3112检验单上检验项目与医嘱应相符，如有疑问，应询问清楚方可留取标本。3113根据检验项目的内容，备好相应的试管及注明留取标本的时间。3114标本留取前，应严格执行三查七对。3115严格执行无菌技术操作规程，做到一人一针一管。避免人为污染标本。3116留取标本后应及时送检，并与检验科做好交接。3117凡不能立即送检的标本应加入一定的防腐剂或做必要的处理，放入冰箱保存。312护理物品、器材管理制度3121一般物品管理制度31211护士长或指定专人全面负责病区物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查。31212管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修。31213凡因不负责，违反操作规程，损坏、丢失各类物品，应根据医院有关规定进行处理。31214借出去物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。31215护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签名。3122被服管理制度31221确定病区基数和机动数，定期清点如有不符或遗失，要及时追查原因。31222病人入院时，护士应介绍被服管理制度，取得病人的合作。31223病人出院时，护士应将被服清点、回收。31224脏的被服应放置于指定地点，由被服部的人员回收清点。31225病区的被服，私人不得外借。3123护理贵重设备、仪器保管使用制度31231设备仪器做到定人负责，定位放置，定期检查，数量定额。31232定期做好设备仪器的保养、清洁消毒等。31233建立设备仪器资料档案，内容使用说明书及有关资料；操作方法的依据；操作程序；使用记录和维修记录。31234严格按操作程序进行操作，不熟悉机器性能者，不可随便操纵仪器。31235有些贵重仪器班班清点登记交接，需要维修的仪器要及时送修。313病区药品管理制度3131各病区药柜的药品，根据专科特点，保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。3132药柜内口服药应使用统一药瓶，需避光的药品要用避光药瓶装盛。3133药瓶内不能混放不同规格、不同颜色的药片，瓶签清洁、规范，有药名、剂量。3134及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药品专人专用。3135大型输液按先进先出原则摆放、使用，按使用数量领取，大型输液的库存量每季度清零一次。3136药柜每周检查药品质量、数量一次，保证无过期、变质药品。3137需要冷藏的药品（如胰岛素、白蛋白等）要放在冰箱内。3138内服药、外用药分开放置，标签规范、清晰。314病人外出检查制度3141遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。3142送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。3143对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。3144准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。3145运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。3146送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。3147离院外出检查应遵循医院相关制度。315治疗室工作制度3151保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。3152器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3153各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。3154毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。3155高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。3156严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。3157干缸无菌持物钳，每4小时更换。3158无菌物品应放在无菌柜内，标识清楚。3159已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。31510定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记和签名。31511打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。316换药室工作制度3161严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。3162除固定敷料外绷带等，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液生理盐水、呋喃西林等定期检查，无过期物品。3163换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。3164特殊感染用物不得在换药室处理。3165污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。3166换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。3167换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。3168做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。4护理安全管理制度41病区安全管理制度411病区内有安全放火措施，护理人员了解安全知识，安全通道保持整洁通畅。412病人安全4121向病人、