腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术疗效分析

腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术疗效分析2011年8月第1卷第15期腹腔镜下经后腹膜肾腺肿瘤切除术疗效分析卢基万一徐海波I姜云峰I尹振珠21吉林省延边肿瘤医院泌尿外科,吉林延吉1330002吉林省延吉市人民医院泌尿外科,吉林延吉133000摘要】目的探讨腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术的可靠,确切,有效的治疗方法,尤其是术后患者损伤及痛苦少,恢复快,切口小有美容效果方法2008年1月2010年12月,笔者所在医院为4例患者行腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术结果肾上腺肿瘤右侧2例,左侧2例,1例由于术中出血而改为开腹手术止血,全组患者无手术死亡,随访0520年无肿瘤复发或远处转移结论腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术是治疗肾上腺肿瘤的有效治疗方法之一【关键词】腹腔镜下后腹膜肾上腺肿瘤【中图分类号】R4723文献标识码】B【文章编号】2095061620111518502腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术有L9年历史,笔者所在医院2008年1月2010年12月为患者行腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术,取得满意疗效,现报道如下1资料与方法11一般资料4例患者中男3例,女1例年龄1950岁,平均374岁,均单发病程1个月一3年体检发现肿物2例,肺癌术后患者1例,陈发性高血压L例肿瘤最小2CM,最大60EM,平均大小为325CM4例患者有不同程度的高血压病史4例患者均行腹腔镜下经后腹膜肾上腺肿瘤切除术,其中1例由于术中出血而改为开腹手术止血术后病理诊断为皮脂腺癌1例,转移癌1例,良性嗜铬细胞瘤1例,腺瘤1例12方法121术前准备除肺癌患者外,4例患者术前口服酚苄明,2060MG/D,连续口服2周左右,出现鼻塞等症状为止,术前2天扩充血容量122手术径入和方式左右侧手术方法基本相同1体位全侧卧位,腰部抬高,手术者及一助均站在患者背侧2TROCAR的定位第1通道A点在腋中线上,髂嵴与肋弓连接线中点,用1012CM的TROCAR,置人腹腔镜第2通道B点在腋前线上十二肋缘下2EM第3通道C点在腋后线上,十二肋缘下,用5MM的TROCAR,置人操作T具第4通道D点在腋前线上肋弓交界处下方2CM处3创造腹膜后工作空间按前述TROCAR定位,于腋中线髂嵴与肋弓连接线中点横行切口长12MM,以直钳顺肌纤维方向腹外斜肌,腹外斜肌,腹横肌钝性剥离达腰背筋膜,伸人食指撑开腰背筋膜进入腹膜后间隙,扪及腰大肌后,用食指将其前方组织向腹侧尽量推开,插入10MMTROCAR,置入腹腔镜观察证实为腹膜后间隙,推出窥镜及10MMTROEAR扩张腹膜后方法气囊扩张器PDBBALLOONDISSECTOR法向头侧,腰大肌前方置入气囊扩张器边扩张边腹腔镜观察后腹腔,创建腹膜后工作空间,需要的空气量为5001000ML21自制水囊扩张器注入生理盐水5001000ML,维持35MIN后压迫止血,排水拔出导管,再置人腹腔镜,充气压达15MMHG,直视下在肋缘下腋前,腋后线处分别置人5,10MMTROCAR,即可完成腹膜后工作空间的创建与经腹腔手术不同,它的视野角度是从上往下观察手术视野,所以腹膜后人路很关键一点是要保持正确的视野方向,而最好的解剖标记就是腰大肌1341123手术方法1右侧经腹膜后肾上腺切除识别和剥离下腔静脉及肾门部位确定腰大肌,沿腰大肌将纤维脂肪组织向内侧分离可发现右侧输尿管及下腔静脉,沿下腔静脉向上分离可见右侧肾动脉波动及肾门识别及切断右侧肾上腺中央静脉右侧肾上腺中央静脉相对较短,且右侧肾上腺比右肾上极更靠近内侧,所以右侧腹膜后路径手术相对困难,术中注意将右肾向内侧及下方推压开,并及早确定下腔静脉位【参考文献】【1】鲍兵肝硬化腹水并低钠血症49例临床分析J】中国基层医药,2006,1311422】程铁军肝硬化腹水并发低钠血症92例临床分析【J1国际医药卫生导报,2006,12114748【3】黄宇,黄驰肝硬化腹水合并低钠血症146例临床分析【J现代中西医结合杂志,2009,183266267【4智红,刘建军,王立峰,等血浆钠对利尿剂作用的影响LJ1中国医院药学杂志2000204224225【5I5江水清,项桂菊,李玉芝,等静脉补钠纠正肝硬化患者的低钠血症阴实用肝脏病杂志,2006,931731741616赵建军,张秀兰,杨军英高渗氯化钠溶液治疗失代偿期肝硬化患者低钠血症的临床观察J实用肝病杂志,2007,103,1881897成娟,吴才贤补钠等综合疗法治疗顽固性肝硬化腹水55例的探讨J河南医药信息,2002,1091011【818刘建军,吴晓英,智红,等纠正肝硬化腹水限钠治疗与高渗NACI在腹水患者中的应用FJ1I临床荟萃,2000,152411411143收稿日期20110518CHINAMEDICINEANDPHARMACY十一医药斜学185置,沿下腔静脉向头侧方向,于右侧肾静脉上方易找到右侧肾上腺静脉肾上腺是有多种功能的内分泌器官,先处理肾上腺中央静脉,可减少术中风险剥离右侧肾上腺内缘及下缘上3个钛夹,近端两个,远端1个,然后剪断,切断右侧肾上腺中央静脉,剥离右侧肾上腺内缘及下缘后剥离上缘剥离右侧肾上腺上缘剥离右侧肾上腺上缘时经常遇到肾上腺上静脉,用超声刀电凝后切断分离右侧肾上腺和肾上极剥离右侧肾上腺上缘,完全分离周边组织后分离肾上腺和肾上极取出腺体或肿瘤将切除的腺体或肿瘤置入标本袋里,从10MM的TROCAR切口取出,检查创面无活动性出血,置入抗负压引流,退镜,关闭切口2左侧经腹膜后肾上腺切除肾门部的识别和剥离确定腰大肌,沿腰大肌将纤维脂肪组织向内侧分离可发现右侧输尿管及精索静脉,沿输尿管向上分离可见左侧肾动脉波动及肾门肾门部的剥离及左肾上腺中央静脉处理剥离肾动脉抬高肾脏,可见肾动脉左侧的肾静脉,在左侧肾动脉后方可见一根分支的左侧肾上腺中央静脉,确认左侧肾静脉后上3个钛夹,近端2个,远端1个,然后剪断,切断左侧肾上腺中央静脉剥离肾上腺上缘切断左侧肾上腺中央静脉后从膈肌剥离肾上腺上缘,发现膈肌下静脉用超声刀电凝后切断肾上极和肾上腺分离剥离完肾上腺上缘后分离肾上极剥离肾上腺下缘及内缘剥离肾上腺下缘及内缘时常常发现小血管而仔细分离,保护胰尾取出腺体或肿瘤将切除的腺体或肿瘤置入标本袋里,从10MM的TROCAR切口取出,检查创面无活动性出血,置入抗负压引流,退镜,关闭切口124术后处理肾上腺属于内分泌器官,术中及术后很可能面临各种一系列问题,所以需密切观察病情变化,及时处理肠道功能恢复后拔出胃肠减压,导尿管一般患者能下床活动可以拔出,引流管一日引流液量为30ML以下可以拔出2结果全组患者中4例I期愈合,术后全组无手术死亡,随访0520年无肿瘤复发或远处转移3讨论自1992年GAGNER首次成功进行腹腔镜肾上腺切除术以来,该手术方式被广泛应用,同年GAUR等介绍了后腹膜气囊扩张技术,并开展了腹膜后腹腔镜肾上腺切除术大量手术和随访报告证明,腹腔镜肾上腺手术具有许多传统开放性手术无法比拟的优势微创,出血少,术后痛苦少,恢复快,并发症少,伤口美观借助腹腔镜摄像显示系统和器械,可获得比开放性手术更清晰的放大术野和更方便的操作下面主要讨论术前准备,TROCAR的定位,创建腹膜后工作空间,解剖及处理肾上腺中央静脉等术前准备术前在对肾上腺功能检查基础上对内分泌和代谢紊乱进行针对性纠正,关系到腹腔镜肾上腺手术的成败对皮脂醇症患者则应该考虑围手术期使用皮质醇激素替代或补充治疗而对于原发性醛固酮症的患者应给予足量的保钾利尿药,并补充钾盐嗜铬细胞瘤术前准备较为特殊,现详述如下控制血压及心率在充分补液的基础上给予酚妥拉186TTGTFECHINAMEDICINEANDPHARMACY2011年8月第L卷第15期明2030MG口服,2次,D,根据血压值调整用量,血压控制在100130/70100MMHG之间,心率控制在100次/MIN以下补充血容量根据病情充分补充血容量,按晶体液与胶体液为31的比例补充血容量,以肢端微循环充盈,血细胞比容不低于030为限,避免补液过快导致的心力衰竭和肺水肿其他的术前准备包括有效控制和治疗心力衰竭,纠正心率失常,调整胰岛素用量控制高代谢症状适量补充糖皮质激素,如使用地塞米松510MG,共计57D同时避免患者的情绪波动和精神刺激TROCAR的定位第1通道A点韩国提倡在腋中线上,髂嵴与肋弓连接线中点或髂嵴与肋弓连接线上1/3处,国内提倡在腋中线上髂嵴上方2CM,如果第1通道位置偏低导致腹腔镜与髂骨相碰及腹腔镜活动受限,影响手术视野第2通道B和第3通道C点之间距离太远导致术者双侧上臂及腕关节过度疲劳第2通道B和第3通道C点之间距离太近导致术中腹腔内的机器和腹腔镜容易相碰影响手术进度TROCAR的定位应该根据患者体型和肥胖程度及术者的经验来适当的调节创建腹膜后工作空间是能否在腹膜后手术的关键的程序,主要有两种方法气囊扩张器PDBBALLOONDISSECTOR法向头侧,腰大肌前方置入气囊扩张器边扩张边腹腔镜观察后腹腔,创建腹膜后工作空间,需要的空气量为5001000ML其优点是边扩张边观察腹膜后扩张情况,缺点是气囊扩张器费用贵自制水囊扩张器法向头侧,腰大肌前方置人自制水囊扩张器,导管内注人生理盐水5001000ML,维持35MIN后压迫止血,排水拔出导管其优点是费用低廉,缺点是扩张过程中不能观察腹膜后扩张情况解剖及处理肾上腺中央静脉剥离左肾动脉抬高肾脏,可见肾动脉左侧的肾静脉,在左侧肾动脉后方可见一根分支的左侧肾上腺中央静脉右侧肾上腺中央静脉相对较短,且右侧肾上腺比右肾上极更靠近内侧,所以右侧腹膜后路径手术相对困难,术中注意将右肾向内侧及下方推压开,并及早确定下腔静脉位置,沿下腔静脉向头侧方向,于右侧肾静脉上方易找到右侧肾上腺静脉先处理肾上腺中央静脉,可防止最大限度减少术中的风险综上所述,腹腔镜下经后腹