机械通气治疗在AECOPD中的应用

机械通气治疗在AECOPD中的应用,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所黄克武,主要内容,机械通气对COPD的作用NPPV在AECOPD中的应用IPPV在AECOPD患者中的应用IPPV时的雾化吸入治疗有创-无创序贯通气,COPD的病理生理改变,肺弹性回缩力降低,内源性呼气末正压,动态肺过度充气,呼气气流受限,呼吸肌疲劳,机械通气对COPD的作用,缓解呼吸肌疲劳,增加肺泡通气量,促进痰液引流,NPPV,NPPV/IPPV,NPPV在AECOPD中的作用,患者接受程度高VAP*发生率低操作简单易“上”易“下”,不能保证充分的痰液引流无法确保呼吸支持水平,无需建立人工气道,*呼吸机相关性肺炎,早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组),注：A组:对照组B组:NPPV组*与同组内0小时相比p0.01,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,血气指标在两组之间的比较,注：A组：对照组B组：NPPV组,气管插管率及院内死亡率在两组间的比较,早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组),讨论问题,AECOPD急性呼吸衰竭患者是否适用无创正压机械通气（NPPV）吗？ A. 是B. 否,NPPV在轻中度AECOPD中的应用,轻中度呼吸性酸中毒 7.25pH7.35降低气管插管率缩短住院时间降低院内病死率 Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935. Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642. Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.,NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究1,研究1：NPPV治疗重症AECOPD失败率高,NPPV在重症AECOPD患者中的应用,部分病例有效失败率高（25%-63%）与常规有创通气（非最佳对照）比较 -Conti G,et al. Intensive care med，2002，28：1701-1707 -Squa E,et al. Intensive care med,2004,30:1303-10 -Conf M,et al. Eur respir J,2005,25:348-55,NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究2,Respiratory Medicine (2007) 101, 5361,研究2：流程图,研究2：患者入选时的基础状况对比,研究2：NPPV1h后与入选时RR、pH的对比,研究2： pH正常所需时间、NPPV时间以及住院时间治疗重度酸中毒同样有效,重度酸中毒(a) 轻度酸中毒(b) P值pH正常所需时间(h) 12(428) 12(624) 0.42NPPV时间(h) 48(3668) 60(3596) 0.25住院时间(h) 9(517) 8(718) 0.61存活率(%) 82 95,Respiratory Medicine (2007) 101, 5361,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）,NPPV治疗AECOPD应用指征,NPPV在重症AECOPD中的应用,严格把握应用指征患者须达到应用NPPV的基本条件严密观察的前提下短时间（1-2h）试用一旦无效迅速切换为有创通气规范操作技术操作者的经验与耐心,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）,IPPV治疗AECOPD应用指征,IPPV在AECOPD患者中的应用,与机械通气设置有关的呼吸力学变化气道阻力增加，呼气气流不畅DPHPEEPi,有创通气原则,低通气潮气量（Vt）：6-8ml/kg慢频率呼吸频率（f）：10-15次/分长呼气低I：E,呼气气流不畅,Waste efforts,Wasted efforts : COPD + Increased duration of mechanical ventilation,PEEPe的调节,参数设置： PEEP：0，Vt：400，RR：16，Flow：40，Ti：1s监测：Ppeak：26,Pinit:14.5,Pplat:11.5, PEEPi：5.9,PEEPe的调节,PEEPe改为4，余不变。监测：Ppeak：26, PEEPi:6.6,PEEPe的调节,PEEPe改为6，余不变。监测： Ppeak：28 PEEPi:7.7,PEEPe的调节,PEEPe改为8，余不变。监测： Ppeak：30,PEEPi:9.0,IPPV时的雾化吸入治疗,支气管扩张剂沙丁胺醇(气雾剂、溶液)异丙托溴铵(气雾剂、溶液) 糖皮质激素普米克令舒溶液,IPPV时的雾化吸入治疗,有创正压通气的撤离是一个过程,积极创造撤机条件原发病得到有效控制这是撤机的先决条件 准确把握撤机时机各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断实施一个平衡过渡的技术方案PSV、SIMV+PSV、T管、自主呼吸试验（SBT）有创无创序贯通气策略,有创无创序贯通气的概念,正 压 通 气,有创正压通气,无创正压通气,早期拔管,PIC,“肺部感染控制窗(PIC Window)”概念,出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳,VAP,原发感染,判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C,以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心、前瞻性、随机、对照研究 中华医学会呼吸病学分会有创-无创序贯机械通气多中心协作组,感染诱发AECOPD插管患者,积极抗感染有创通