小肠疾病肠梗阻

小肠疾病,邯郸中心医院普二科 张贵堂 联系电话小 肠 疾 病,1.小肠的解剖2.小肠的生理,小肠的解剖： 正常人体全长35.5m 小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。空肠位于左上腹和右上腹，回肠位于左上腹和右上腹。小肠系膜起于第1、2腰椎左侧，根部向下方斜行，止于右骶髂关节前方。,小肠血管：空肠和回肠的血液供应来自肠系膜上动脉，发自腹主动脉，跨过十二指肠横部，进入肠系膜根部并分出右结肠动脉、回结扬动脉和10一20个小肠动脉支。小肠静脉的分布与动脉大致相同，最后汇合为肠系膜上静脉，与脾静脉合而为门静脉。,小肠的生理：小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。水、电解质主要在小肠吸收。小肠内源性物质量估计每天达8000ml左右，加上每天摄入的水分2000ml，而仅500ml左右进入结肠，因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。另外，肠道还是重要的免疫器官。是人体最大的免疫器官。,小肠的生理：肠实际长度为难：一般成人剩留200厘米小肠者不致发生功能紊乱，剩留100厘米以上者仍可代偿，剩留loo厘米以下者(相当于切除80以上)即难以代偿而有危及生命的可能，而剩留小肠在50厘米以下者(相当于切陈90以上)即使渡过了手术的难关，木后也难免因营养吸收不良而衰竭死亡；在后一种情况下，必须做某种矫治手术使肠内容物通道缓慢，营养物质在残留肠段内有更多的吸收，最后通过残留小肠的代偿性肥大，才能维持患者之健康,（Intestinal obstruction）,肠 梗 阻,定 义 任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻,病因和分类 按基本病因分为三类 一、机械性肠梗阻二、动力性肠梗阻三、血运性肠梗阻、四 假性肠梗阻 一、机械系肠梗阻（mechanical intestinal obstruction) 临床最常见下列三种原因,1.肠腔堵塞，如：寄生虫、粪块、食柿症、大胆石异物等。2.肠腔受压：如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫。3肠壁病变：如先天性肠道闭锁、炎性狭窄、肿瘤。,A. 肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,B.肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,C.肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,动力性肠梗阻 较机械性肠梗阻为少 分二类： 1.麻痹性肠梗阻 （paralytic ileus） 2.痉挛性肠道梗阻,麻痹性肠梗阻常见有：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿痉挛性肠梗阻常见有：肠道功能紊乱、慢性铅中毒。,血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。,按有无血运障碍分为二类1.单纯性肠梗阻2.绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）若一段肠管两端完全阻塞称：闭袢性肠梗阻（结肠肿瘤、肠扭转）,其 他 分 类按部位分： 1.高位肠梗阻 2.低位肠梗阻按梗阻程度分：1.完全性肠梗阻 2.不完全性肠梗阻按发展快慢： 1.急性肠梗阻 2.慢性肠梗阻,病理和病理生理 肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化,单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,肠管局部变化,肠管局部变化肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色组织缺氧 毛细血管通透性增加 肠壁上有出血点、并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔 动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。,慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,全身性病理生量改变 主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染、休克、血容量下降、呼吸心脏功能障碍所致,体液丧失引起水、电解质紊乱与酸碱失衡血容量减少 腹膜炎 和中毒 感染、中毒、休克 呼吸和循环动能障碍,临床表现 肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。 共同表现：腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便、排气,腹痛，伴有肠鸣,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,腹胀：程度与梗阻部位有关,停止自肛门排气排便注意 梗阻早期，尤其高位梗阻， 肠套叠：血性粘液样粪便。,体征视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊者情况听诊：肠鸣音情况,直肠指诊如触及肿块，可能为 A.直肠肿瘤 B.肠套叠的套头 C.低位肠腔外 肿瘤,对肠梗阻的病人要特别注意有无直疝、斜疝、股疝的存在。,化 验 检 查血红蛋白值血细胞比容尿化重白细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、呕吐物、粪便。,X 绒 检 查 立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢。无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。,临 床 判 断（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻（4）是单纯性还是绞窄性梗阻幻灯片 54（5）是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻,治 疗原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。,基 础 疗 法 禁食、胃肠减压 A.是治疗肠梗阻的重要方法之一 B.胃肠减压的作用,矫正水、电解质紊乱和 酸碱失衡A.是极重要的措施B.根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。,防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。 对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。,解 除 梗 阻手术治疗 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。,原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。,手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,如肠切开取异物，肠扭转复位术。,肠管坏死的表现：1.肠壁已呈黑色并塌陷；2.肠壁已失去张力和蠕动力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应。3.相应的肠系膜终末小动脉无波动。如不能判断可用0.5普鲁卡因20ml肠系膜内注射，观测1030min。,B.肠切除肠吻合术 C.短路手术,D.肠造口和肠外置术,非 手 术 治 疗适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。,非手术治疗措施基础疗法口服或胃肠道灌注植物油灌肠低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管,一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%原因：手术：最多 炎症：肠粘连 肠梗阻条件： 肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转,一定条件,注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。预防：及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及 早恢复,粘连性肠梗阻临床治疗1.对于单纯性和不完全性肠梗阻特别是广泛性粘连者、术后早期炎性肠梗阻，一般采取非手术治疗。2.在观测期间如病情恶化加重，或怀疑绞窄性肠梗阻、反复频繁发作的粘连性肠梗阻均应采取尽早手术治疗。3.手术的方法应根据术中具体情况而定。,二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病 率较高 诱因： 驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性,治 疗非手术疗法较好 口服生植物油 枸橼酸哌嗪等驱虫药 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80100ml，最大不超过1500ml,三、肠扭转（volvulus)性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程 度：轻：3600以下 重：23周部 位：小肠 乙状结肠,小 肠 扭 转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点： 腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克,乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,治 疗 死亡率1540% 原因：就诊过晚 治疗延误 方法：及时手术 方式：扭转复位术 肠切除术,四、肠 套 叠（intussusception） 小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状 腹痛、血便、腹部肿块 X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状,慢性肠套叠多见于成年人原因：肠息肉、肿瘤治 疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗 效90% ;压力为6080mmHg.手术方法： 手术复位 肠切除,五、嵌顿或绞窄性腹外疝,1.腹痛发作急骤，起始即为持续性疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而平凡。2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。3.有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细跑计数增高。4.腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（肿大的肠袢）,5.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排除液为血性，或腹腔穿出血性液。6.经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。7.腹部X线检查见孤立、突出肿大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。幻灯片 28,复习题问答题1肠梗阻的基本病理生理改变（局部3点，全身4点）2机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别要点（病因，腹痛，腹胀，呕吐，肠鸣）3绞榨性肠梗阻的临床表现和诊断要点（笔记中7点或8点，腹膜炎和感染征象各一点）,小肠疾病肠梗阻分类原因分类1 机械性肠梗阻2 动力性肠梗阻3 血运性肠梗阻4 假性肠梗阻其他分类血运障碍：绞榨性，单纯性；部位：高位，低位；程度：完全，不完全：,病理生理局部：运动停滞，细菌滋生，积液积气。肠腔内压力增加，血运受阻。肠壁水肿坏死，腹腔感染，细菌入血。全身变化隐性失水：水电介质酸碱失衡。血容量丢失：休克：容量减少和感染；,基本临床表现腹痛：阵发性或持续性呕吐：腹胀：停止排便排气辅助检查1 X线腹部检查：梯状液，气平面；鱼骨刺状；假肿瘤症；,2 血液化验：血浓缩，水电介质酸硷紊乱。是否有肠梗阻存在？依据：腹痛，腹胀，呕吐，不排便排气。鉴别：急性胰腺炎急性胃肠炎泌尿路结石是机械性还是麻痹性肠梗阻？,机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛持续性胀痛腹胀不均匀为主，可见肠型蠕动波均匀性，遍极全腹呕吐频繁，剧烈溢出性肠鸣音高调肠鸣，金属音减弱或消失,是单纯性还是绞榨性？急骤，剧烈，持续性腹痛；病情急，休克早；腹膜炎体症和感染倾向；不均匀腹胀及痛性包块；出血倾向：呕血，便血，血性腹水；X腹片见孤立肠攀；保守治疗无好转（4天为限）。,肠梗阻原因？肠梗阻的基本治疗保守治疗胃肠减压；纠正水电酸碱平衡抗感染其他对症治疗手术治疗单纯解除梗阻；肠切除吻合；肠短路；肠造口或外置术。,粘连性肠梗阻诊断要点：腹腔感染或手术病史：多有慢性腹痛及不全肠梗阻发作；少数患者以急性绞榨肠梗阻起病。粘连性肠梗阻的治疗反复发作者以保守治疗为主；在观察中注意判断有否绞榨；观察期超过4天应考虑手术治疗；起病即有绞榨征象者尽早手术,肠扭转部分或全部小肠沿系膜轴扭转360-720度；导致肠管梗阻，循环中断的一种绞榨性肠梗阻。病情凶险死亡率高。致病因素：1 解剖变异；2 肠管重量增加；3 动力因素,临床表现及诊断多有饱食后运动或劳动等诱因；骤起肚脐周围剧烈绞痛，阵发性加重；放射腰部；伴剧烈呕吐；早期出现休克；不均匀腹胀及压痛肠攀；X腹片提示绞榨性肠梗阻征象。治疗尽早手术扭转复位区别有无坏死，切除坏死肠段,肠套叠病因：原发性：小儿多见；继发性：肠道肿瘤与息室等。三大临床特征：剧烈阵发性腹痛；血便；腹部包块。肠套叠治疗儿童患者：小时内气体灌肠复位小时后或复位失败应手术成人患者应尽早手术探察及切除,3岁幼儿，突然阵发性腹痛哭吵，呕吐，解少量血便12小时，体检见腹平，软，右上腹可扪及条状压痛包块。此时的主要处理措施应：A气体灌肠复位B剖腹探查手法复位C颠簸疗法D输液观察E胃肠减压，抗菌素治疗,男性运动员，在午餐后不久训练时急速转体过程中突然剧烈腹痛，遍及全腹，牵扯背部，伴剧烈呕吐，查体130/分，BP82/64mmHg。见腹膨隆，上腹见肠型，全腹压痛，肌紧张。该患者的诊断可能是：A泌尿路结石嵌顿B溃疡病穿孔C急性胰腺炎D肠粘连E肠扭转,上述患者的主要治疗措施是：抗休克治疗剖腹探查颠簸疗法胃肠减压气体灌肠复位,青年女性，曾有剖腹产病史。小时餐后逐渐出现阵发性腹痛，恶心未呕出，肛门停止排便排气。入院时查，生命体征平稳，腹膨隆，有不规则肠型。听诊有气过水声。腹片见中腹多数梯状液平面，此时哪项措施是不正确的：抗菌素治疗胃肠减压禁食剖腹探查中药灌肠,肠系膜血管缺血性疾病,常见的原因： 1.肠系膜上动脉血栓：（mesenteric arterial embolism) 栓子多来自心脏、主动脉壁上粥样斑块 2.肠系膜上动脉血栓形成（mesenteric arterial thrombosis)：多在大动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生 3.肠系膜上静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis)：腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、外伤、手术损伤血管等,临床表现： 1.肠系膜上动脉栓塞：（1）发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶性呕吐频繁，腹泻。（）腹部疼痛明显，但腹部柔软，可有轻度压痛。严重的症状与体征不符是该病的特点。（）可早期发生休克和腹膜刺激征或出现血便和腹腔穿刺液为血性。（）白细胞计数在病程早期便可明显升高，常达20109/L以上,肠系膜上动脉 血栓形成：常先有慢性肠系膜上动脉缺血的