压疮预防、护理新进展二稿

压疮预防、护理新进展XXX综述重庆市开县人民医院骨外科，重庆开县405400随着基础及临床医学研究的不断深入，医学界对“褥疮”被称为压力性溃疡，已成共识。褥疮这一术语现在已经被压疮所取代。近些年，国内外对压疮的认识和防治虽有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。压疮一旦发生，将会给病人及家属带来巨大的身心痛苦及经济负担，特大压疮常经久不愈，出现严重感染、全身衰竭甚至危及患者生命。近10余年，国内外对压疮的防治有了长足的进步，但发病率并没有下降的趋势。护理界一直在寻找有效预防、治疗和护理压疮的措施和方法，为更好地以科学的态度和方法解决褥疮防治问题，我查阅大量文献资料，再加上所学的专业知识，就压疮护理的最新进展做一概述。压疮至今仍是护理学领域的难题。概念压疮原称褥疮。褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死，故又称压力性溃疡（PRESSUREULCEAR，PU），不仅可以发生在坐位，也可发生在卧位。WALSH1认为人体组织在93KPA压力下持续受压2H以上，就可以发生不可逆性损伤。影响因素21发病原因压疮的发生是由于身体组织受压过久、皮肤经常受潮湿、摩擦等物理刺激及全身营养不良等因素作用的结果。目前认为压疮的发生原因是压力、剪切力、摩擦力及潮湿4种因素。但是SHNHIN2认为，摩擦力仅是引起剪切力的必要条件，不是引起压疮的直接原因。摩擦力与压力和剪切力协同作用时会加速皮肤或其他软组织的损伤。22发病诱因目前认为，非压力性因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害、疼痛、情绪紧张、感知缺失、活动障碍、营养不良等都会引起皮肤弹性下降、防御性减低、脆性增加，进而诱发皮肤水肿、破损和溃疡。3产生机理受压组织持续缺血、缺氧，无氧代谢产物堆积，产生细胞毒性作用，致使细胞变性、坏死。皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。正常的毛细血管压是24KPA，外部施加的压强超过4KPA就会影响局部组织的微循环。王英3描述了压力与作用时间的抛物线关系，即高压力引起压疮比低压力所需时间短。并发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。萎缩的瘢痕化及感染，使组织对压力的敏感性增加。压疮的轻重取决于压力的大小，持续时间的长短。4压疮的分期及相关因素的评估我国常用的分期方法根据褥疮的发展过程，轻重程度不同，可分为四期期淤血红润期，即使解除压迫状态，局部组织仍持续性发红或发展为红斑；期炎性浸润期，真皮组织受损，出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡；期浅度溃疡期，受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层；期坏死溃疡期，全层皮肤缺失。广泛性损伤。伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤。在患者入院的时候就应当进行危险评估建档，人院后定期或随时评估。评估可以包括压疮的易患因素，参考NORTON5种参数评分量表表1和营养评估表4表2，而对于压疮的分级，可以参考EPUAP分级标准5表3。患者应当接受到从最初一直到后续的压疮评估。表1NORTON评分量表得分身体状况精神状态活动性灵活性评估失禁评估4分好警觉正常正常无失禁3分一般冷淡帮助下行走轻微受限偶尔失禁2分差混乱依靠轮椅严重受限小便失禁1分很差昏迷卧床瘫痪大小便失禁分值越小表明患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高。总分在1820分者，仅5发生压疮。评分80206严格素食溃疡无假牙管喂能预测是否存茬营养摄入不足，积分2528分提示不易患压疮，积分1925分较易患压疮，积分18分则极易患压疮。表3欧洲压疮指导小组对压疮的分级级别特征1皮肤红斑，皮肤退色，局部温度较高，浮肿，硬结2部分较厚皮肤表皮、真皮脱落，溃疡面较浅，临床表现为破损或水疱3整个较厚皮肤脱落，皮下组织损伤或者坏死并向下延伸但不贯穿筋膜4皮肤广泛破坏，组织坏死，肌肉、骨、支持结构的损坏，伴或不伴全部皮肤脱落表4目前使用最广泛的国外BRANDEN评分法评分及依据评分感觉对压迫有关的不适感觉能力潮湿皮肤暴露于潮湿的程度活动度体力活动的程度可动性改变和控制体位的能力营养通常的摄食情况摩擦力和剪切力4分不受损坏很少发生潮湿经常步行不限制良好无3分轻度丧失偶然潮湿偶然步行轻度限制适当无2分严重丧失十分潮湿局限于椅上严重限制不足无1分完全丧失持久潮湿卧床不起完全不能恶劣有潜在危险其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。5压疮的预防压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，消除发生压疮的危险因素，注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。511间歇性解除压力是有效预防压疮的关键各文献显示，目前临床已普遍重视患者的体位变换，每12H翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法。与传统的90翻身法相比，30侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果6。翻身顺序为右侧30卧位左侧30卧位平卧位循环进行，同时双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压。采用30翻身法，使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力；身体一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织臀大肌平面上，较好地分散了压力，有利于骨突部位的血液循环，从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险7。512体位患者平卧位时床头抬高不应超过30，530为宜，同时把膝下床抬起或垫软枕。卧位时床头抬高超过45患者最易滑动，增加骶尾部剪切力。对于禁忌翻身和强迫体位的患者护理人员应用“手垫法8。”，双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩，1次/2H，2030MIN/次，使局部减压透气；指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效预防压疮的发生9。513用于预防压疮的工具减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法，利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压10。气垫床表面有许多微孔，能喷出少量空气，保持皮肤干燥。静态减压设施，如泡沫床垫、水床等，通过增加受力部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的目的。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用11,12。514营养的补给增进营养的方法除高营养膳食外，对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给,纠正贫血、低蛋白血症，尽快恢复内环境的平衡。515预防压疮还应注意皮肤保护清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂；皮肤干燥可使用润肤露；易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜；赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构AHCRP推荐的按摩油，按摩1MIN迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织瘀血、瘀斑的吸收，每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤13。516新型敷料的应用在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重要手段，例如软聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、增强型减压贴、安普贴薄膜的贴敷，可减少受压部位剪切力，改善局部供血供氧；同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常PH值及适宜温度，能预防和护理I期压疮14。517有效的健康教育及指导对患者及家属进行预防压疮知识宣教，让其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法，并积极参与自我护理。尽可能避免使用约束带与镇静剂；协助患者做全关节运动；促进早期离床活动。52压疮预防中的误区521在我们的人卫第6版教科书上写到预防压疮要做到勤按摩，但有关研究15表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040MIN会自动退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位16。橡胶气圈和烤灯现已不主张使用，因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨耐汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤烤灯可使局部皮肤升温、干燥，组织细胞代谢及需氧量增强，造成细胞缺血坏死。522在危险区域进行一些不必要的操作在危险区域进行以下行为拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤。新的研究认为上述行为可以相应造成皮肤以下伤害增加剪切力损伤皮下组织；皮肤干燥；堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄功能受碍；改变皮肤环境，造成微血管扩张17。6压疮的治疗理念压疮治疗的理念已经发生了根本性的转变。以往认为创面干爽清洁有利于愈合；目前则认为，在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成。促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出湿润疗法。据报道，压疮创面持续湿敷。能促进组织细胞的生长18。湿润环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比于性环境快1倍。湿性治疗更换敷料时可整块揭除，不会肉芽组织和新生上皮组织，可减少常规换药带来的痛苦。此敷料弹性好，适合于身体各部位，使用方便，且粘贴牢固，具有防水性，特别是在骶尾部压疮时，适用于大小便失禁患者19。用传统方法换药，每次大小便后就需要更换敷料，而应用湿性敷料则不必更换。湿性愈合治疗方法可减轻痛苦，减少换药次。7治疗方法压疮的治疗以采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施。压疮的治疗必需在局部减压的基础上，彻底清除坏死组织。过去认为创面干爽清洁有利于压疮的愈合，目前认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进创面肉芽组织生长和创面的愈合，保持压疮创面湿润，有利于肉芽生长和上皮移行而加速愈合。有研究证明，用湿性愈合疗法治疗压疮效果满意，采用封闭及半封闭的敷料能有助于伤口的早期愈合，而且可减少换药次数，缩短治疗时间20。71局部治疗711湿润烧伤膏治疗压疮法有研究证明，湿润烧伤膏能为创面提供湿润环境，促进上皮细胞的移行，加快创面的愈合，不形成痂皮，起油性作用在创面表层形成保护膜，不但保护创面湿润，还有利于药液的渗入，换药时不会损伤新形成的肉芽，有利于创面的上皮化，加速创面的愈合，且方法简单易行21。712恩经复治疗压疮法有研究证明，恩经复用于治疗期压疮，效果满意。方法用无菌注射器吸出压疮疱内的积液，再用干棉签从上到下将疱内的积液挤净，然后用毫米波照射，每天2次，每次20MIN，然后将2层纱布充分浸湿恩经复稀释液1瓶恩经复加10ML生理盐水稀释，用毫米波照后湿敷，每天2次，7D为1个疗程22。713复方蜂胶治疗压疮法有研究对23例压疮采用复蜂胶酊膏涂覆及蜂胶纱布填塞治疗压疮可显著提高压疮的治愈率，治愈率达927。方法在常规处理伤口的基础上，取蜂胶酊95乙醇500ML加新鲜蜂胶150200G，每天摇动35次，23D取上清液，用6层纱布过滤而成3040蜂胶酊置于小喷雾器中，根据疮面的大小、深度每天喷13次，3D后用蜂胶膏取云南白药49，加34滴香油9ML蜂胶调匀成黏糊状直接涂于创面，不需覆盖，溃疡过的疮面，再用蜂胶纱布新鲜蜂胶块在红外线的直射下熔化均匀滴在无菌纱布上填塞，蜂胶纱布能保持湿度可使局部药液浓度恒定持久，并有利于代谢物的排除，防止结痂形成，保持创面清洁，避免换药时出血及疼痛，蜂胶纱布填塞还可增加自身自溶清疮使坏死组织去除，缩短愈合时间，提高治愈率23。714应用湿性愈合理论治疗重度压疮法有研究对重度骶尾部压疮，根据湿性愈合理论，应用密闭式敷料，创造良好的伤口床，适时更换敷料，促进伤口的无瘢痕。方法用生理盐水清洗伤口擦干后涂清疮胶覆盖新型密闭性敷料，采用自溶性清疮与切痂清疮相结合，彻底清除创面坏死组织及液化脂肪，根据敷料吸收渗液情况，给予更换，一般开始使用13D更换1次，以后根据创面愈合情况，换药时间可适当延长24。715白蛋白加胰岛素湿敷治疗压疮法有研究对6例大面积长期卧床引起的压疮采用白蛋白加胰岛索湿敷能使局部皮肤的抵抗力增强，促进机体对营养物质的吸收，促进炎症的消退，可缩短压疮的治疗时间。方法期压疮先清除局部坏死组织和脓性分泌物，期压疮，每日用双氧水清洗后，剪去发黑的组织，视疮面大小取生理盐水510ML注入当日滴注完的白蛋白瓶内，再加入胰岛素4IU，抽吸干后，均匀滴于疮面上，有感染的疮面使用抗生素2ML，外用无菌塑料薄膜覆盖每天2次，每次敷60MIN。臭味消失，分泌物明显减少后只用白蛋白加胰岛素，每天1次。直至新鲜肉芽组织生长，创面愈合25。716护痂灵治疗压疮法有研究对78例压疮采用护痂灵外涂，效果确切，操作简单实用。护痂灵制备毛冬青、虎杖各309，大黄20G，地榆15G，将以上药洗净湿润后用75乙醇浸泡浸泡期间需要充分搅拌，中药完全浸于乙醇中浸泡20D后用纱布过滤取液，充分摇匀后装瓶备用。用法创面用生理盐水清洗后，用护痂灵外涂于局部创面，每天4次，创面避免受压，并定时更换体位，每次换药前对皮肤进行评估26。717湿润烧伤膏和生肌粉治疗压疮法有研究对24例期压疮采用湿润烧伤膏和生肌粉换药与对照采用常规换药对比，采用湿润烧伤膏和生肌粉换药，治愈率达64，总有效率9286，高于对照组，有较好的疗效，且方法简单，价格低廉。生肌粉是由儿茶、龙骨、荠粉、炉甘石、升麻制成的混合粉剂，以上几种药协同作用，可达祛腐生肌、加速收敛愈合的功效27。718龙血竭粉治疗期压疮法有研究对25例期压疮用碘伏消毒溃疡面后用无菌棉签取龙血竭粉直接涂于创面，每天数次，应保证创面覆有龙血竭粉，治愈率64，总有效率达10028。719蛋黄油治疗康复期压疮法有研究对25例压疮常规清创后创面外涂蛋黄油，红外线照射15RAIN，2次D，用凡士林纱布、无菌纱布覆盖直至创面愈合，总有效率92。蛋黄油的制作方法取新鲜鸡蛋500G放在煮锅内，加水至刚刚淹没鸡蛋为止，煮沸30MIN，取蛋去壳，剥去蛋白，将蛋黄放入铁锅内中稍加挤压，使蛋黄油流出，再将蛋黄油消毒灭菌，盛入无菌容器中备用29。72全身综合治疗与护理721心理护理思维清晰的压疮病人往往情绪低落，总认为自己成了家庭的累赘，加上疮面恶臭，大小便失控，自卑感很强，对此，应该用亲切柔和的语调、关切的眼神、乐观开朗的情绪来感染病员，操作时与病人亲切交谈，介绍疮面的情况，增加病人的信心，减轻自卑感。722基础护理房间内减少人员流动，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空气的清新，房间每日用紫外线照射消毒。病人勤翻身，每2H翻身1次，避免疮面与床面接触而继续受压。保持床褥的清洁干燥，在缺乏软组织保护的骨隆突处，使用软垫，以减轻局部压力，防止局部缺血、缺氧加重，影响愈合。723营养支持加强营养营养不良是发生压疮的原因之一，也是直接影响压疮愈合的因素，因此对患有压疮且可进食的患者，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。根据病员的全身营养情况，制定结构比例合理的膳食表，少食多餐，保持蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。对不能进食的患者，必要时可根据医嘱可静脉滴注补充白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆等，提高机体抵抗力。724积极治疗原发病压疮的发生常常是在许多原发病的基础上而并发的，如糖尿病，若血糖控制不佳，并发了皮肤水肿、缺血、缺氧、感觉异常而形成压疮。因此，在诊断清楚的情况下应积极治疗原发病，这也是促进压疮愈合的有利条件之一。73局部护理731物理治疗红外线照射，每日2次，每次15MIN，至创面干燥，适应、期褥疮。氧气吹气疗法，抑制厌氧菌，提高组织中氧含量，每日2次，每次15MIN，适用于皮肤破溃者。732药物治疗与护理应用局部药物如珍珠散、生肌玉红膏、提毒散、珠红膏、紫草油等，以促进伤口新生血管化，胶原纤维形成，加快蛋白质合成和上皮化，从而加速压疮愈合。胰岛素溶液封闭式外敷对迁延不愈的难治性压疮有明显疗效。对、度压疮可采用湿性敷料，使用前应彻底清创，尽可能将敷料与创面接触，为患者提供最佳的愈合过程。733外科治疗对于大面积、深达骨质、保守治疗不佳的压疮可用外科手术处理加速愈合，如T管倒置引流处理、手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺等。采用扩术修复可缩短压疮的病程、减轻痛苦、提高治愈率，而围手术期护理是手术成功的关键，强调术后护理中的体位减压，可用烧伤悬浮床；伤口护理注意皮瓣血供和负压引流物的性状；皮肤护理应减少局部刺激保持干燥。随着人们对压疮认识的不断加深，目前有关压疮的治疗护理有多种方法和手段，在护理实践中如果只靠一种单一的方法来治疗护理压疮，那是不能完全奏效的，因为人体是统一的整体，需要身心的全面配合。只有掌握了全身和局部以及心理到生理的全面综合治疗，才有助于压疮的及早愈合。参考文献1WALSHNS,BLANCKAW,SMITHL,ETA1USEOFASACRALSILICONEBORDERFOAMDRESSINGASONECOMPONENTOFAPRESSUREULCERPREVENTIONPROGRAMINANINTENSIVECAREUNITSETTINGJJWOUNDOSTOMYCONTINENCENURS，2012，3921461492SHNHINES,DASSENT,HALFENSRJPRESSUREULCERPREVALENCEANDINCIDENCEININTENSIVECAREPATIENTSJNURSCRITCARE，2008，13271793王英，蒙张敏，黄丹莉压疮评估和预防的循证医学证据J中国实用护理杂志，2006，22337394常冰，郭晓霞，魏嫒媛，等致压疮的原因一压力分析及预防J护理研究，2005，19713795赵霞，周立颖国内压疮的研究及护理新进展J白求恩军医学院学报，2006442272286王彩风，巫向前压疮形成机制研究进展J护理学杂志，2007，22175777李臻临床患者引起压疮的原因、预防及护理J中国医药指南，2008，6191831848李小青,李金辉,罗俊压疮的预防和护理的最新进展J华西医学,2008,2324284299高嫚压疮与体位关系的研究进展J中华实用护理杂志，2008，242606110潘颖丽,马芳我院压疮护理指南的建立与临床应用J中华现代护理杂志,2011,17242939294211李素芳，赵霞,卫莉气垫床在肿瘤患者预防压疮的应用J医学论坛杂志，200