ercp途径治疗高龄患者胆总管巨大结石的临床护理研究

ERCP途径治疗高龄患者胆总管巨大结石的临床护理研究76湖南中医药大学JOURNALOFTCMUNIVOFHUNAN2011年2月第31卷第2期FEB20L1V0131NO2护理医学ERCP途径治疗高龄患者胆总管巨大结石的临床护理研究陈吾霞,陶海燕,金燕,孙源源南通大学附属南通第三医院消化科,江苏南通226006摘要目的探讨经内镜ERCP途径治疗高龄患者胆总管巨大结石的可行性和护理操作配合方法40例高龄胆总管巨大结石患者完善术前准备,在密切监护下经十二指肠镜先行内镜下逆行胰胆管造影术ERCP,发现胆总管结石后行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST和机械碎石术EML取石,视具体情况留置鼻胆管引流结果38例取石成功,取石成功率950,有L1例行鼻胆管引流乳头肌切12创面轻度渗血4例,一过性高淀粉酶血症9例,未发生严重并发症和死亡结论ERCP途径ESTE合EML治疗高龄患者胆总管巨大结石安全有效,娴熟的内镜操作技术,专科护士精心的术前准备,准确迅速的术中配合和监护,以及完善的术后护理是保证治疗成功的重要条件关键词ERCP胆总管巨大结石高龄内镜治疗护理中图分类号R473文献标识码B文章编号DOIL039690ISSN1674070X20110202807604STUDYONCLINICALNURSINGOFERCOMMONBILEDUCTSTONESINCPTHERAPYOFLARGEELDERLYPATIENTSCHENWUXIA,TAOHAIYAN,JINYAN,SUNYUANYUANDEPARTMENTOFGASTROENTERO1OGY,NANTONGTHIRDHOSPITALAFFILIATEDNANTONGUNIVERSITY,NANTONG226006,CHINAABSTRACT0BJECTIVETOSTUDYTHEFEASIBILITYANDEFFECTOFENDOSCOPICTHERAPYOFLARGECOMMONBILEDUCTSTONESINELDERLYPATIENTSMETHODS40ELDERLYPATIENTSWITHLARGECOMMONBILEDUCTSTONESCONSUMMATEDPREOPEROTIVEPREPARATION,THENUNDERWENTENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHYERCPTHROUGHDUODENOSCOPYINCLOSEMONITORINGALLPATIENSWERETREATEDWITHENDOSCOPICSPHINCTEROTOMYESTANDENDOSCOPICMECHANICALHTHOTRIPSYEMLAFTERCOMMONBILEDUCTSTONESVISUALIZATIONENDOSCOPICNASOBILIARYDRAINAGEWASGIVENACCORDINGTHESPECIFICCIRCUMSTANCESRESULTSBILESTONESOF38CASESWEREOBTAINEDTHESUCCESSRATEWAS950AMONG11PATIENTSFORTHETREATMENTOFENDOSCOPENASOBILIARYDRAINAGEONLY4CASESSUFFEREDSTAXISOFMILDSPHINCTERINCISIONAND9CASESSUFFEREDTRANSIENTHYPERAMYLASEMIANOSEROUSCOMPLICATIONANDDEATHWEREABSERVEDCONCLUSIONESTASSOCIATEDWITHEMLARESAFEANDEFFECTIVEINTHETREATMENTOFCOMMONBILEDUCTSTONESINELDERLYPATIENTSSKILLFULENDOSCOPICOPERATION,CAREFULPREOPEROTIVEPREPARATION,INTRAOPERATIVECLOSEMONITORINGANDPERFECTPOSTOPERATIVENURSINGARETHEKEYSFORTHESUCCESSFULOPERATIONKEYWORDSERCPLARGECOMMONBILEDUCTSTONEEIDER1YENDOSCOPICTHERAPYNURSING内镜下逆行胰胆管造影术ERCP广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗,是目前胆总管结石首选的微创治疗手段,但应用于高龄患者的安全性及有效性值得关注高龄患者常合并多种慢性基础疾病,增加了治疗风险,而且在取石过程中,会遇到许多困难,其中巨大结石15MM最为棘手,易导致取石失败我科自2008年1月至2010年收稿日期2O10一L2一L7作者简介陈吾霞1972一,女,南通人,本科,主管护师,研究方向消化系统疾病的内镜检查治疗及临床护理第2期陈吾霞,等ERCP途径治疗高龄患者胆总管巨大结石的临床护理研究779月对40例高龄70岁胆总管巨大结患者行内镜治疗,疗效满意,现报道如下1资料与方法11一般资料本组4010患者,占同期胆总管结石内镜取石总数的139440/287,其巾男23例,女17例,平均年龄78,756岁,7079岁者2310,80岁以上者17例,年龄最大者95岁所有患者均有不同程度的右上腹疼痛,黄疸,肝功能异常,发热等症状,B超,CT提示有胆总管扩张伴单发或多发结石,均存在胆总管巨大结石15MM,其叶结石最大30MM45MM,24例已作胆囊切除,6例合并胆囊结石40例患者中合并高血压病12例,冠心病9例,心律失常7例,糖尿病6例,慢性支气管炎,肺气肿6例,脑梗死遗留肢体瘫痪1例12操作方法在TOSHIBA500MA胃肠X光机_卜通过监视系统采用OLYMPUSJF260型电予卜二指肠镜和高频发生器,所用附件为乳头切开刀,取石网篮,取石球囊导管,斑马导丝,机械碎石器及鼻胆管患者取左侧卧位,插入内镜达十二指肠降段找到十二指肠主乳头开13,造影导管插入乳头后缓慢注240浓度泛影葡胺行胰胆管造影,证实胆总管结石后行内镜下括约肌切开术EST,在1112点钟方向切开乳头括约肌所有患者均给予机械碎石EML,将碎石刚篮插入胆总管套住结石,捻紧螺丝旋转,收拢碎石网篮,结石受外套管顶端的齿状刀刃切割,压榨碎石,再由普通网篮或气囊逐一取出结石碎片根据具体情况,留置鼻胆管引流术中给予吸氧及心电监护图14显示1例73岁胆总管巨大结石患者结石商径30MM45MM内镜取石图像2结果40例患者均给予ESTFLIEML,38FL取石成功,取石成功率95038/40,其中32例1次取石成功,6例2次取石图1EROP显示胆总管内3OMM45MM巨大结石影,肝总管,胆总管扩张,胆囊已手术切除图2EST12CM后,给予EML,因结石巨大,碎石网篮无法完全套取,先行部分套取碎石图3碎石后经普通网篮分次取出胆总管结石图4胆管内结石完全取出78湖南中医药大学2011年第31卷成功有11例行鼻胆管引流,包括反复插管及多次胰管显影2例,术前合并化脓性胆管炎4例,取石未能1次完成者4例,1例因结石过大碎石网篮进入胆管后无法张开致取石失败,留置鼻胆管引流,症状好转后转外科手术治疗3护理31术前护理311术前评估术前应充分评估患者的心肺功能,出凝血时间,测定血尿淀粉酶,血小板计数,白细胞计数和分类,了解有无胰腺基础疾病及内镜检查禁忌症同时需要详细询问病史,了解患者伴发的疾病,特别对于急诊的高龄患者术前积极治疗伴发疾病,纠正休克,水电解质酸碱失衡等状况312心理护理ERCP及在此基础上进行的各种治疗技术是近年来开展的新技术,患者和家属缺乏此方面的相关知识,因而多数患者有恐惧心理,护士术前应了解患者的心理状态,有针对性的进行疏导,向患者说明检查目的,优越性及成功经验,认真做好术前指导,介绍操作步骤及配合要点,消除患者紧张情绪和恐惧心理让患者了解术中可能出现的症状,如恶心,呕吐,轻微腹痛等,指导患者掌握术中各种配合知识,学会吞咽动作,张口呼吸动作,练习术中左NIT位,俯卧位来配合体位313术前准备术前患者禁食,禁饮8H,穿着不宜太厚并除去义齿及金属饰品以适宜摄片,常规做碘过敏试验遵医嘱术前30MIN肌注哌替啶25MG,安定10MG,山莨菪碱10MG,口服利多卡因胶浆,以达到镇静止痛,松弛乳头括约肌的作用,做好咽部局部麻醉同时做好药品及器械的准备32术中配合术中配合要点协助患者取左侧卧位,放好牙垫并妥善固定,当术者将内镜插至十二指肠降部乳头开口处时,护士应根据乳头的形态,大小选择造影导管及切开刀的型号,用稀释好的造影剂将导管充满并交予术者,待术者将导管插入胆管后,护士在X线监视下可缓慢推注造影剂进行造影,如胰管显影则停止推药,并尽可能将胰管内造影剂吸出,以免胰管内压力过高导致术后胰腺炎,亦可用斑马导丝探明胆胰管走向,确认在胆管后再注入造影剂使用导丝时注意与术者的默契配合,保持步调一致,既要防止导丝插入过深,又要防止导丝滑脱在乳头外切开时应遵循”先快后慢,边切边凝”的原则,护士一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度,缓慢增加力度,太松切开会停滞不前,太紧会立即形成过大的切口,引起出血穿孔等通常认为,直径10MM的结石比较容易地通过球囊或篮状导管取出结石,当胆总管结石巨大15MM,特别遇到直径/20MM的大结石时,为减少结石嵌顿的危险,需在EST的基础上借助于EML将结石粉碎方可取出结石取石时应自下而上,碎石时应在X线监视下进行,先成功套取结石,再转动手柄,听到”咯噔”声音及手感表明结石已碎,然后用取石网篮分次取出,网篮忌骤收骤放取石后根据患者情况放置鼻胆引流管操作过程中始终保持视野清晰,备生理盐水必要时冲洗视野护士应熟悉操作步骤,术中准确判断术者的操作意图,步调一致,默契配合,尽量缩短操作时间,减轻患者的痛苦,同时整个操作过程应注意无菌操作,防止发生医源性感染术中观察及护理要点低氧血症和心脏意外是高龄患者行消化道内镜检查时最严重的并发症,吸氧能有效减少高危因素所造成的低氧血症】,术中可常规吸氧24L/MIN使用留置针预先建立静脉通道,持续生命体征监护护士应经常询问患者心理感受,根据患者面色,表情或手势,及时提供帮助,并通过监视系统密切观察忠者的呼吸,血压,心率,血氧饱和度等变化,随时将监测情况报告操作者,及时处理异常情况3I3术后护理331一般护理饮食术后常规禁食12H,禁食期间做好口腔护理,保持口唇湿润,使患者舒适待血尿淀粉酶正常,无腹痛发热后方可进食,由清流质过渡到低脂半流质,避免粗纤维及产气食物摄入,1周后可进食普食病情观察术后嘱患者卧床休息,注意监测患者的生命体征变化,对于超高龄患者必要时给予心电监护,同时特别需要观察患者有无腹痛,腹胀,恶心,呕吐,发热,便血等症状,以及患者腹部体征变化,准确留取术后6H和次日晨的血尿淀粉酶,以便及早发现术后高淀粉酶血症和胰腺炎,及时通知医生处理332鼻胆管引流护理留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁,消除胆胰反流,而且便于胆道冲洗和术后胆道造影鼻胆管引流护理中,应注意妥善固定鼻胆管,每日观察并记录引流液的颜色,质,量应严格遵循无菌操作,每日更换引流袋,定时挤压引流管,保证引流通畅置管期间需要注意维持水电解质和酸碱的平衡引流数日后,临床症状改善,各种指标恢复正常,尽早拔除鼻胆引流管333并发症的观察和护理术后应严密观察患者有无低血糖,急性胰腺炎,化脓性胆管炎,出血,穿孔等并发症本组40FF0患者中有9例产生高淀粉酶血症,经禁食,抑酸抗炎,应用生长抑素类药物等内科保守治疗及精心的护理,高淀粉酶血症在35D内恢复正常,未发生其他相关并发症,无1例死亡对于术后出现并发症的患者,护理过程中注意尊重体贴患者,多倾听患者的主诉,分散其注意力,以缓解病痛和紧张情绪,及时了解患者的思想动态,树立其战胜疾病的信心下转第81页第2期李晓红,等心血管疾病患病风险警示教育提高高血压患者用药依从性81男女合计3L40301O4择卡托普利等我们的研究中充分发挥了县区级工作人员,乡村1作人员的优势,将长期药物控制,坚持不懈的血压监测,药物的调整,不断地健康教育的督促细化至每个患者,今后我们的工作还会扩大范围进一步实施下去参考文献T】WORLDHEALTHORGANIZATIONINTERNATIONALSOCIETYOFHYPERTENSIONWRITINGGROUP2003WORLDHEALTHORGANIZATIONWHO,LNTERNATIONALSOCIETYOFHYPERTENSIONISHSTATEMENTONMANAGEMENTOFHYPERTENSIONGUIDELINESANDRECOMMENDATIONSJJOURNALOFHYPERTENSION,2003,21198319922RUILOPELM,SALVETTIA,JAMERSONK,ETA1RENALFUNCTIONANDINTENSIVELOWERINGOFBLOODPRESSUREINHYPERTENSIVEPARTICIPANTSOFTHEHYPERTENSIONOPTIMALTREATMENTHOTSTUDYJJAMSOCNEPHROL,2001,122182253MORISKYCONCURRENTANDPREDICTIVEVALIDITYOFASELFREPORTEDMEASUREOFMEDICATIONADHERENCEJ,MEDCARE,L986,246774本文编辑史蒙蒙上接第78页4讨论内镜下逆行胰胆管造影术ERCP是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法,由于ERCP具有创伤小,并发症少,疗效显着等优点,在治疗胆总管结石方面已成为替代外科手术的微创手段高龄患者存在器官功能减退,往往合并多种慢性基础疾病,如慢性呼吸道疾病,心脑血管疾炳,糖尿病等,开腹手术等重大创伤性手术的风险大,所以ERCP取石对高龄患者胆总管结石的治疗尤为适合FRITZE等认为ERCP对高龄胆道疾病患者是安全有效的干预措施,其并发症发生率和死亡率与低年龄患者相似由于高龄患者不能耐受长时间的操作,治疗中应强调动作敏捷,而胆总管巨大结石的取出需要联合应用EST和EML,技术难度高,因此不仅需要经验娴熟的消化内镜医师,同时需要训练有素的专科护士的配合通过本组40例临床护理研究,我们认为ERCP途径治疗高龄患者胆总管巨大结石安全有效,其护理要点为1术前要对患者恰当评估,解除共思想颐虑,介绍ERCP及EST的操作过程及配合要点2在整个配合过程中做到心中有数,迅速准确,严格执行无菌操作3推注造影剂前排尽空气,以免产生假阳性,胰管显影时,尽量将造影剂回