外科护理学 课程教案 大学课件

怀化医专怀化医专怀化医专怀化医专外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学教案教案教案教案编号编号编号编号29号号号号2009学年上学期授课教师岳琳教研室主任审核签名课时4月1日4月2日月日月日月日月日教学课题食管癌病人的护理2授课时间星期三星期四星期星期星期星期授课对象2007级护理专业班级14班58班目的要求1、掌握食管癌的临床表现、护理措施及并发症的观察和护理。2、掌握食管癌的辅助检查。3、熟悉食管癌的治疗要点。5、理解食管的解剖生理。教学重点及难点重点食管癌的临床表现及护理。教学难点食管癌的并发症的观察和护理。教法与学法导入、图片、临床病例、讲述。课型理论课教学手段POWERPOINT课件、板书、教材教学内容与时间分配1、食管癌的解剖生理10分钟2、食管癌的临床表现20分钟3、食管癌的辅助检查10分钟4、食管癌的治疗要点10分钟5、食管癌的护理措施25分钟6、食管癌并发症的观察和护理15分钟7、课后小结10分钟复习思考题自学肺癌相关知识。参考资料曹伟新李乐之主编外科护理学第4版北京人民卫生出版社陈月琴、申小青主编外科护理学第1版北京北京大学医学出版社吴在德主编外科学第5版北京人民卫生出版社自评食食食食管管管管癌癌癌癌ESOPHAGEALCARCINOMAESOPHAGEALCARCINOMAESOPHAGEALCARCINOMAESOPHAGEALCARCINOMA一一一一、食管解剖分段食管解剖分段食管解剖分段食管解剖分段一、全长2528CM。分为颈、胸、腹三段。有三处狭窄。1、颈段食管入口至胸骨柄上缘平面距上门齿18CM。2、胸段又分三段上段胸廓上口至气管分叉平面。中段气管分叉平面至贲门口全长的上一半。下段气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常腹段包括在胸下段内。食管癌多在胸中段。二、三个狭窄环状软骨水平处即食管入口处。主动脉弓水平处有主动脉和左支气管横跨食管。食管下段即食管穿过膈肌裂孔处。二、流行病学1、全世界每年大约20万人死于食管癌2、其中我国有约15万人3、发病有地理特点4、国外中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。5、我国太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在10010万以上的县市有19个。6、四川盐亭、阆中及南部三县交界地区。7、河南林县发病率47887/10万世界高发之一。三三三三、病因学病因学病因学病因学一亚硝胺类化合物具有强烈的致癌性。二真菌和病毒真菌性食管炎、真菌污染食物。1、真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐少数能合成亚硝胺。2、人乳头瘤病毒HPV和EB病毒EBV。三遗传因素家族聚集河南林县阳性家族史60。四营养缺乏缺乏动物蛋白和维生素。五微量元素钼、硒、铁、锌、锰等。特别是钼河南林县饮用水缺钼。六饮食习惯进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。七其它食管慢性炎症贲门失弛缓症、胃食管反流等。四四四四、病理病理病理病理一组织学中段50下段30上段少见颈段更少。二分型1、鳞癌902、腺癌17国外报道达303、未分化癌常见4、癌肉瘤少见5、贲门部腺癌多为鳞癌可伸入食管。三临床大体分型1、早期隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。2、中晚期髓质型最常见约70。管壁增厚腔内外发展易累及邻近器官。放疗不敏感切除率低预后不良。蕈伞型15椭圆形切除率高。预后较好。溃疡型边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。缩窄型环状狭窄35CM梗阻重预后差。四扩散与转移1、直接浸润喉、气管、支气管、肺主A、喉返N。2、淋巴道转移主要区域性和上下双向性转移。首先转移食管旁LN。颈段颈深LN和锁骨上LN。上段食管旁LN颈部LN。中段向上气管旁LN、颈深LN向下贲门旁LN、胃左动脉旁LN。下段上下方转移下行多见腹主A旁LN。3、血行转移晚期肝、肺、骨。五五五五、临床表现临床表现临床表现临床表现一早期五感梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。二中晚期1、吞咽困难进行性吞咽困难是主要症状。2、疼痛持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。3、呕吐不含胆汁和胃液呈粘液状。4、贲门癌便血、贫血。5、体重下降及恶病质。三体征晚期锁骨上LN肿大消瘦及恶液质晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。四邻近器官受累1、喉返神经声嘶2、颈交感神经节HOMER综合症3、主动脉大量呕血4、气管及支气管气管食管瘘5、膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难6、肝转移黄疸、腹水7、锁骨上LN转移锁骨上肿块。六六六六、诊断诊断诊断诊断一病史中年以上吞咽不适或困难者。二X线钡餐食管粘膜纹增粗、中断、紊乱管腔狭窄充盈缺损、龛影管壁僵直等。三食管拉网阳性率90普查1971年河南医大沈琼教授首创。四食管镜注入甲苯胺蓝或碘染色。可活检确诊。五CT、超声内镜EUS了解浸润情况是否有LN转移估计手术切除可能性。鉴别诊断。六食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭窄。七食管炎、食管憩室等。七七七七、外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗一外科手术是食管癌治疗的首选方案。我国食管外科始于1940年。吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术至今已有60多年的历史。目前手术切除率已达8095手术死亡率仅23已处于世界先进水平。二手术1、适应症只要全身状况良好无重要脏器器质性病变、无远处转移都应考虑手术。病变长度7CM切除率低但无远处转移及外浸的情况下10CM的肿瘤也能切除。2、禁忌症恶液质III期和期有重要脏器器质性病变不能耐手术。3、手术方法开胸术左侧开胸术下段及大部分中段癌为主要术式。右侧开胸术适合于上段食管癌及部分中段癌。非开胸术最常用食管内翻拔脱术。缺点非直视一食管床大出血。无纵隔淋巴清扫应严格掌握适应症心肺功能差及早期病人。食管癌肿瘤切除食管胃吻合术或结肠代食管。贲门癌肿镏切除食管胃吻合术或全胃切除术。要求食管切除上下距离58CM并相应淋巴清扫。4、消化道的重建多以胃代食管更符合生理。胃大部切除结肠代食管。不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。目前对重建部位即吻合口部位多主张在颈部进行部分下段癌也可在胸内行食管吻合。5、姑息性手术对不能手术切除的病人梗阻症状又重为解决进食问题提高生活质量可选用A胃造瘘术B食管腔内置管术C食管分流术即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。6、术后并发症吻合口瘘最严重术后一周左右发生5死亡50。肺部并发症常见肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰加强呼吸到管理。乳糜胸损伤胸导管发生率0426。其他。三放疗1、单纯性放疗颈段及上段手术难度大及有手术禁忌。不能放疗恶液质完全梗阻有远处转移穿孔可能或形成瘘管。2、放疗联合手术术前放疗放疗后23周手术有外浸的期病人。使肿瘤缩小提高切除率。降低淋巴神经的转移率提高生存率。术后放疗术后36周放疗。对术后有“高危”复发转移的病人对切徐不彻底有癌残留的病人。四化疗适应症不宜手术或放疗的病人。手术或放疗前后的辅助治疗。手术或放疗后复发、转移的治疗。八八八八、护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断一营养失调低于机体需要量/进食减少、不能进食、消耗增加。二体液不足/吞咽困难、水分摄入不足。三焦虑/恐惧癌症、担心预后。四潜在并发症/出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸。九九九九、护理护理护理护理一、一、一、一、术前护理术前护理术前护理术前护理1、心理护理2、营养支持3、保持口腔卫生4、呼吸道准备戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。5、胃肠道准备术前1周口服抗生素。术前3天流质术前1天禁食。进食后有滞留或返流术前1日晚生理盐水100ML加抗生素冲洗。结肠代食管术前35天口服肠道抑菌剂术前2天无渣流质术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。术日晨常规置胃管。二、二、二、二、术后护理术后护理术后护理术后护理1、监测记录生命体征。2、呼吸道护理术后呼吸困难、缺氧、肺不张老慢支、肺气肿肺功低下。术中挤压牵拉致肺损伤。术后迷走亢进分泌物增多。切口疼痛、虚弱咳痰无力等。护理密观呼吸状态、频率、节律听诊肺呼吸音。拔除气管插管前随时吸痰。术后1日每12小时鼓励深呼吸、吹气球、深呼吸训练器。痰多、无力咳痰鼻导管吸痰、纤支镜吸痰、气切吸痰。3、维持胸腔闭式引流通畅观察记录引流性状警惕活动性出血。引流液中有食物残渣食管吻合口瘘。引流液量多由清变浊乳糜胸。术后23天暗红引流液变淡量减少24H50ML拔管。拔管后观察伤口有无渗出、有无胸闷、气促、有无胸腔内残留积液征象4、饮食护理禁食期间不可下咽唾液。术后34天吻合口消肿应禁饮食、胃肠减压。术后34天肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。拔管24小时后无吻合口瘘时可先饮水术后56天全量清流质100ML/2H6次/D3周后普食。避免生、冷、硬的食物。术后34周吞咽困难为吻合口狭窄可行食管扩张术。胃代食管胸闷、呼吸困难应少食多餐12月缓解。进食过多、过快或吻合口水肿而呕吐应禁食肠外营养。术后胃液返流病人返酸、呕吐平卧加重饭后2小时内勿平卧睡眠时垫高枕头。5、胃肠减压的护理术后34天胃肠减压。保持通畅、妥善固定、观察记录。警惕吻合口出血。胃管脱出应密观不应再盲目插入。6、胃肠造瘘术后的护理观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。造瘘管应妥善固定、保持通畅、防止脱出阻塞。7、结肠代食管术后护理保持结肠袢内减压管通畅。观察腹部体征若减压管吸出血性液体应考虑结肠坏死。结肠逆蠕动常嗅粪臭味注意口腔卫生一般半年缓解。8、放化疗护理解释治疗目的。充分休息、调配饮食、对症缓解恶心呕吐。造血抑制易发感染应限制会客、口腔卫生、预防上感。放疗保持皮肤清洁防止放射损伤。三术后并发症的护理1、吻合口瘘最严重的并发症术后510天。原因食管解剖无浆膜、肌纤维纵行易撕裂手术技巧感染、营养不良、贫血、低蛋白血症