持续性血液净化课件（可编辑）

持续性血液净化课件持续性血液净化CONTINUOUSBLOODPURIFICATION广东医学院附属医院重症医学科皇甫常梅定义或概念通过体外技术清除或补充体内血液内的某些物质类型血透血滤透析滤过血浆置换血液灌流全血血浆吸附生物性腹透ICU现有血液净化技术CBPCONTINUOUSBLOODPURIFICATION亦称CRRTCONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPYIHDINTERMITTENTBLOODDIALYSISPDPERITONEALDIALYSIS为什么选择CRRT又麻烦又复杂线路一大堆数字一大堆简而言之扰民模拟肾小球工作方式1连续地2更符合生理CRRT不发达的时代后来出现了CAVH的东东再来出现了CVVCONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPYCRRTCAVHCONTINUOUSARTERIOVENOUSHEMOFILTRATIONCAVHDCONTINUOUSARTERIOVENOUSHEMODIALYSISCAVHDFCONTINUOUSARTERIOVENOUSHEMODIAFILTRATIONCVVHCONTINUOUSVENOVENOUSHEMOFILTRATIONCVVHDCONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIALYSISCVVHDFCONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATIONAVSCUFARTERIOVENOUSSLOWCONTINUOUSULTRALFILTRATIONVVSCUFVENOVENOUSSLOWCONTINUOUSULTRALFILTRATION血液净化溶质清除原理弥散DIFFUSION对流CONVECTION吸附ADSORPTIONHDCVVHDDIFFUSION扩散CVVHDCONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIALYSISCVVHCONVECTION对流CVVHCONTINUOUSVENOVENOUSHEMOFILTRATIONCVVHDFCONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION原理与机制小分子物质氯化钠SODIUMCHLORIDE585尿素UREA60磷酸PHOSPHATEACID96肌酐CREATININE113尿酸URICACID168葡萄糖GLUCOSE180中分子物质多肽PEPTIDEA778VITB12VITAMINB121355菊糖INULIN5200微球蛋白B2MICROGLOBULIN11800肝素HEPARIN11200肌球蛋白MYOGLOBIN17000因子DFACTORD24000白介素1INTERLEUKIN131000蛋白酶PEPSIN35000肿瘤坏死因子TUMORNECROSISFACTOR39000225000大分子物质前白蛋白PREALBUMIN55000抗凝血酶ANTITHROMBIN365000白蛋白ALBUMIN66000血红蛋白HEMOGLOBIN68000凝血酶原PROTHROMBIN68000转铁蛋白TRANSFERRIN76500免疫球蛋白GIGG160000纤维蛋白原FIBRINOGEN341000二聚体FIBRONECTINDIMER450000吸附溶质吸附在滤器膜的表面或滤器中的活性炭及吸附树脂上从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中免疫吸附利用吸附材料从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法狭义免疫吸附指利用抗原抗体反应进行吸附的方法主要用于免疫疾病和肝脏疾病CBP与血液透析腹膜透析比较SEPSISINDUCEDARFHEMODYNAMICSTABILITYCVVHANDINTERMITTENTHEMODIALYSISARECONSIDEREDEQUIVALENTCRITCAREMED2004VOL32NO3FINALLYHDVSCRRTOUTCOMEANDMORTALITYNODIFFERENCE起源及发展史77年KRAMER首次将CRRT用于临床82年美国FDA批准CAVH可在ICU中使用随着中心静脉单针双腔管的发明衍生出CVVHVVSCUFCVVHDCVVHDF92年GROOTENDORST提出HVHFRONCO提出CHFD95年国际会议命名CRRT98年BREEN提出ICRRTTETTA提出CPFA02年季大玺提出CBP起源及发展史起源及发展史连续性血液净化命名连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP器官功能支持治疗MST目前CBP常用的治疗模式SCUF缓慢连续超滤SLOWCONTINUOUSULTRAFILTRATIONCVVH连续静静脉血液滤过CONTINUOUSVENOVENOUSHEMOFILTRATIONCVVHD连续静静脉血液透析CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIALYSISCVVHDF连续静静脉血液透析滤过CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATIONCBP的特点和优越性缓慢连续的治疗过程血液动力学稳定性溶液和水分的清除能力维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质改善营养支持CBP的应用严重感染创伤中毒水电解质紊乱单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP维持内环境稳定为病因治疗创造条件争取时间CBP可能提供的临床疗效无尿维持水电解质平衡控制氮质血症无尿仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质急性肾损伤透析治疗的指征急性肾损伤何时开始和停止透析治疗缺乏统一标准急性肾损伤工作组AKINETWORK2006年在VANCOUVER召开会议复习文献并制定进行有关共识急性肾损伤时透析治疗的指征急性肾损伤时何时开始何时停止透析治疗急性肾损伤患者开始透析治疗的指征急性肾损伤何时停止透析治疗尚无研究回答何时应停止透析治疗或连续性血液净化治疗决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素病人状态尿量容量血流动力学等费用医生经验等急性肾损伤患者开始透析治疗的指征急性肾损伤何时开始透析治疗缺乏共识几个小样本研究提示BUN100MGDL开始透析治疗较BUN100MGDL时透析治疗死亡率低有研究有不同结论严重高钾血症是透析治疗的绝对指征CBP的适应症CRRT的适应症复杂的ARF药物和毒物中毒伴MODS的ARF严重乳酸酸中毒急性呼吸窘迫综感染性休克严重水电解质及酸碱失衡高热中暑肝功能衰竭挤压综合症急性溶血急性重症胰腺炎心脏体外循环手术防止水负荷CBP在危重病症救治中作用1维持机体血流动力学状态的稳定2有效地纠正内环境水电解质及酸碱平衡的紊乱3及时清除机体代谢产物4不断清除炎性介质5代谢控制好还能给予足够的营养支持CBP给危重病症的救治赢得机会和时间有助于提高患者的生存机会一容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者合并充血性心力衰竭急性肺水肿少尿而又需要大量补液时如TPN或各种药物治疗慢性水肿如腹水肾性水肿二清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养三酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他四非肾脏疾病SIRSARDSMODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒肝性脑病降温复温临床应用范围急性肾功能衰竭ARF多器官功能衰竭MODSSIRS急性肺水肿SCUF严重液体超负荷SEVEREOEDEMA中毒HDF败血症休克SEPTICSHOCKHF高钾血症HYPERTHERMIAHDORHF横纹肌溶解综合症RHABDOMYOLYSISHDFCRRT在MODS中的应用SEPSIS与CRRTPEAKCONCENTRATIONHYPOTHESISCBP治疗MODS的优点清除炎症介质可纠正脓毒症导致的内环境乱保持水电解质酸碱平衡保证肠外营养方案的顺利实施改善心功能通过减少肺组织水份降低患者对呼吸机的依赖CBP治疗MODS的优点不再限于清除代谢毒素对炎症介质的清除阻断了病理生理过程的恶性循环促进疾病恢复稳定血流动力学保证营养支持等有独特的作用为危重病症的救治创造条件CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理血管通路VASCULARACCESS中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉导管结构与特点双腔导管DOUBLELUMENCATHETERS1DOUBLED2DOUBLEO双导管DOUBLECATHETERS1DUALCATHETER2SPLITCATHETER导管选择要点能够提供的血流量导管材料导管型号价格血滤器HEMOFILTERS种类POLYSULFONEPOLYACRYLONITRILEPOLYAMIDE溶质清除血滤器可以自由清除分子量小于100道尔顿的溶质和毒素EGUREACREATININEURICACIDSODIUMPOTASSIUMIONIZEDCALCIUMANDALMOSTALLDRUGSNOTBOUNDTOPLASMAPROTEINS所有CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过50000道尔顿的物质抗凝技术维持体外循环的通畅MAINTAINPATENCYOFEXTRACORPOREALCIRCUIT避免出血并发症AVOIDSYSTEMICANTICOAGULATION出血凝血指标的改变血小板功能紊乱减少膜接触反应维持滤器功能的完整性保障完整的膜表面与血液接触PROVIDEANINERTSURFACEFORBLOODMEMBRANEINTERACTION减少补体和细胞因子激活MINIMIZEACTIVATIONOFCOMPLEMENTANDCYTOKINECASCADE减少细胞反应REDUCECELLULARACTIVATION抑制溶质电荷复极INHIBITCONCENTRATIONREPOLARIZATIONFACILITATETRANSFEROFCHARGEDMOLECULES影响CRRT抗凝治疗的因素血液通路和体外循环管路及导管的长度设计膜的特性几何构型生物相容性病人的特性败血症和心脏手术后发生ARF的病人常出现获得性抗凝血酶3缺乏AT3即便肝素用量足够亦会出现纤维块形成和滤器凝血补充AT3可能是有效方法肝素HEPARIN预处理血滤器2500U加入2L生理盐水负荷剂量500010000U510UKG维持剂量300800UH312UKGH输入途径滤器前目标活化凝血时间ACT200250S150170滤器预期寿命2436小时其他方法局部肝素化CRRT凝血部位及原因滤过膜影响因素膜材料膜表面积设计膜电荷原因血小板激活接触途径激活预防提高血流量血管通路影响因素插入方式材料完整性受损血容量低非线性血流预防五创伤插入颈内静脉心房腔内放置两路或双腔管静脉壶VENOUSAIRTRAP血液空气接触CRRT抗凝方法方法滤器预处理起始剂量维持剂量监测优点缺点生理盐水2L滤器前100250肉眼无抗凝剂滤器有效性差150250MLMLH肝素250010000510UKG312UKGHACT200250S简单便宜出血倾向U2L生理盐水PPT152血小板减少低分子肝素2L生理盐水40MG1040MG6HANTIXA100400UL出血危险小特殊监测贵局部肝素2500U2LNS510UKG滤器后312ACT200250S出血减少复杂TTPUKGH鱼精蛋白低血压局部2L生理盐水4枸橼酸钠100180MLNACT200250S无出血无TTP复杂需枸橼酸抗凝150180MLHQB37ICA209612滤器寿命长监测ICA2MMOLL代碱CBP并发症临床并发症出血血液通路建立与拔除抗凝血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压低血容量技术并发症血液通路不畅血流下降和体外循环凝血管路连接不良气栓滤器功能丧失液体和电解质失衡CBP的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质如抗炎性介质能清除小分子量或蛋白结合率低的药物故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后EFFICACYANDSAFETYOFRENALTUBULECELLTHERAPYFORACUTERENALFAILUREFORTESTINGWHETHERSHORTTERMUPTO72HTREATMENTWITHTHERADVSCRRTWOULDIMPROVESURVIVALINPATIENTSWITHARFAPHASEIIMULTICENTERRANDOMIZEDCONTROLLEDOPENLABELTRIALINVOLVING58PATIENTSWHOHADARFANDREQUIREDCRRTWASPERFORMED40CRRTRAD18CRRTALONEATDAY28THEMORTALITYRATEWAS33INTHERADGROUPAND61INTHECRRTGROUPJAMSOCNEPHROL2008MAY19510341040血滤器滤膜的生物活性作用内毒素及炎症因子被黏附在滤膜上CRRTCRRTSIRSTIMESIRSCARSCARSTIMEIL1TNFPAFIL10PROINFLAMMATORYMEDIATORSANTIINFLAMMATORYMEDIATORSIMMUNOHOMEOSTASISPROANTIINFLAMMATORYMEDIATORSIMMUNOHOMEOSTASISSIRSCARSTHEHEMOFILTRATIONMEMBRANECONSISTSOFRELATIVELYSTRAIGHTCHANNELSOFEVERINCREASINGDIAMETERTHATOFFERLITTLERESISTANCETOFLUIDFLOW置换液配方PORT配方分组输入ANS1000ML10CACL210MLBNS1000ML50MGSO416MLCNS1000MLD5GS1000ML5NAHCO3250ML金陵医院配方同步输入1ABC5GS1000ML25NAHCO3250ML血浆分离器肝素泵血泵P动脉压力表静脉压力表生理盐水AV血浆置换血浆成分分离器废弃P补充血浆血液入口血浆分离器血液滤过器血液出口吸附剂置换液超滤液全血经血浆过滤器后滤出血浆经吸附柱后与血细胞混合再经血液滤过器经血液透析后返回体内JAMACRITICALCAREMEDICINE2008血液透析HEMODIALYSIS出现最早19世纪苏格兰化学家THOMASGRAHAM首先提出透析DIALYSIS的概念1913年JOHNSHOPKINS医学院的JOHNABEL等人用火棉胶制作管状透析器并称之为人工肾脏ARTIFICIALKIDNEY以水蛭素抗凝对兔子进行了首次透析DIALYSIS通过分离透析从开始的生理盐水作透析液到醋酸盐碳酸氢盐以及复杂的配比和监测系统经历了若干年的历程从天然水蛭到纯化水蛭素肝素纯化肝素低分子肝素从玻璃管外分流TEFLON管外瘘到动静脉内瘘移植血管血液净化的发展包括透析液抗凝剂血管通路等各个方面CJASN20083876CJASN20083876绝对高镁血症8MEQL伴少尿和深腱反射消失相对高镁血症8MEQL4MMOLL相对血钾紊乱绝对高钾血症6MEQL伴ECG异常相对高钾血症6MEQL绝对BUN100MGDL357MMOLL相对BUN76MGDL27MMOLL代谢异常绝对相对特点指征CJASN20083876相对RIFLECLASSF绝对利尿剂拮抗相对利尿剂敏感液体过负荷相对RIFLECLASSI相对RIFLECLASSR无尿少尿绝对双胍类药物有关的乳酸酸中毒绝对PH715酸中毒绝对相对特点指征H2OH2O细胞细胞间质血管H2OH2OCVVH晶体渗透压胶体渗透压滤器人工肾脏人的肾脏排泄功能调节体液平衡调节电解质平衡调节酸碱平衡分泌生物活性物质部分排泄功能调节体液平衡调节电解质平衡调节酸碱平衡补充活性维生素D使用红细胞生成素根据治疗时间间隙性连续性ICU病患如何选择肾功能衰竭撑不下去要洗肾了单一器官衰竭多重器官衰竭HEMODIALYSIS生命征象稳定不稳定CRRT主要问题BIOCHEMICALUREMIAFLUIDOVERLOADORCYTOKINESCRRTHEMODIALYSIS如果撑不住的话滤出液动脉静脉静脉血压太低时腹膜也缺血腹膜透析单纯超滤腹膜透析虽然心会跳但血打不出去还是洗不动AVKRAMER首次描述的CAVH1977肝素泵超滤液动脉静脉VV不管血压高