临床合理用药系列讲座(1)

临床合理用药系列讲座1【编者按】为进一步推动军队各级各类医疗机构临床合理用药工作,本刊特邀请解放军305医院主任药师贡联兵等专家,开展临床合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对临床用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合当前国内外药物研究与临床应用新进展,深入浅出地予以介绍,以飨读者。抗高血压药物临床合理应用100017北京解放军305医院贡联兵关键词临床合理用药高血压病中国图书分类号R97214高血压病是以血压升高为主要临床表现的综合征。一旦发病,一般须终生服药。因此,根据高血压病患者的个体情况,合理选择合适的药物非常重要。1药物研究进展111利尿药是使用最早、最常用的降压药物,降压作用显著。对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病患者降压尤为适用,但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病患者。与其他抗高血压药物合用能增加降压效果。按照其降压作用的强弱,分为高效、中效和低效,常用高效代表药为呋塞米,中效为氢氯噻嗪,低效为螺内酯和氨苯喋啶。噻嗪类利尿药长期应用易引起低血钾和高尿酸。112受体阻断药既能降低血压,又能减慢心率,应用很广泛。常用的受体阻断药有阿替洛尔氨酰心安、美托洛尔倍他乐克、美多心安、比索洛尔康忻、博苏。适用于年轻人和心率偏快的高血压病患者,对合并冠心病的高血压病患者尤为适合,但对心率慢、心脏传导阻滞和有哮喘的高血压病患者禁用。113钙拮抗药其特点是在降压的同时不减少重要器官的血液供应,对血脂、血糖代谢没有影响,适用于原发性轻中度高血压尤其是老年高血压病、合并冠心病、周围血管病等患者。按照其作用时间长短分为短效、中效、长效。短效的有硝苯地平心痛定,中效有尼群地平,长效有氨氯地平络活喜、拉西地平乐西平。通过工艺改进制成的缓释和控释片可使短效的药物具有长效作用,如硝苯地平控释片拜新同。常见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿,短效药的不良反应更为显著。114血管紧张素转换酶抑制药是一类安全有效的降压药,种类最多,适应证最广,对血脂和血糖的代谢没有影响,对肾脏有保护作用,是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。肾功能不全的患者也能应用,只是应从小剂量开始,但严重的肾衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的患者及孕妇禁用。常用的血管紧张素转换酶抑制药ACEI分为短效、中效和长效,短效的有卡托普利开博通,中效有马来酸依那普利悦宁定、依苏等,长效有培哚普利雅施达、福辛普利钠蒙诺、盐酸贝那普利洛丁新、咪达普利达爽等。常见的不良反应为咽痒干咳,发生率约10,因而影响了该类药物的广泛应用。115肾上腺素受体阻断药这类药对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压病患者尤为适用。主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。常见的不良反应,一是直立性低血压,尤其老年人更易发生二是单独服用易致水钠潴留而降低疗效,因此在临床上较少单独使用。116血管紧张素受体阻断药是在ACEI的基础上开发成功的一类最新的降压药,不会引起咽痒干咳的不良反应,被认为是不良反应最少的降压药。作为血管紧张素受体阻断药ARB,最早应用的是氯沙坦钾科素亚,以后开发的有缬沙坦代文、依贝沙坦等。ARB适用于必须应用ACEI但不能耐受咳嗽的患者。其不良反应有血钾升高、血管性水肿。除了上述6类外,近年刚刚问世或正在研制一些新的降压药物,如咪唑啉受体激动药、肾素抑制药、内皮素受体阻断药、T2型钙通道阻滞药、神经肽Y抑制药、52羟色胺受体阻断药、K通道开放药、心钠素、内酞人民军医2008年第51卷第7期总第584期56419942008CHINAACADEMICJOURNALELECTRONICPUBLISHINGHOUSEALLRIGHTSRESERVEDHTTP/WWWCNKINET酶抑制药、降钙素基因相关肽等。2临床合理应用211药物选择21111老年高血压病老年高血压病患者均可选用利尿药、钙拮抗药、受体阻断药、ACEI等抗高血压治疗,比如硝苯地平或尼群地平,这些药都有效且不昂贵。21112妊娠高血压应选择减少母亲危险和保证胎儿安全的有效药物。如阿替洛尔,100MG,每天1次但长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能。伊拉地平215MG,每天2次注意钙拮抗药不能与硫酸镁合用。ACEI和ARB可能引起胎儿生长迟缓,羊水过少,或新生儿肾衰竭,亦可能引起胎儿畸形。利尿药可进一步减少血容量,使胎儿缺氧加重,除非孕妇存在少尿情况,否则不宜使用。21113高血压合并心力衰竭长期的高血压,特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者,易发生心力衰竭。ACEI和受体阻断药能降低慢性心力衰竭的病死率和心血管事件发生率,如果没有禁忌证,都应该积极使用。受体阻断药可选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。重度心功能不全服用ACEI的患者,加用醛固酮拮抗药可进一步改善预后不能耐受ACEI的患者可换用ARB。钙拮抗药对心力衰竭患者无益,如必须使用应选用长效制剂。21114高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB,二者皆为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时,可优先选用ACEI,需要联合用药时,也应以其中一种为基础。如果患者不能耐受,二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用,且对代谢有益,即便出现微量清蛋白尿,也可应用ACEI或ARB。ACEI被证明能延缓1型糖尿病肾脏并发症的进展,ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量清蛋白尿。合并大量清蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者,推荐ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者,应当定期检查血钾和肾功能。利尿药和受体阻断药能够延缓1型糖尿病患者的肾病进展,故也可作为这类患者的治疗药物,但一般不作为单药治疗首选。利尿药和受体阻断药宜小剂量使用,比如氢氯噻嗪每天不超过12152510MG,以避免对血脂和血糖的不利影响对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者,慎用利尿药对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者,慎用受体阻断药,以免其掩盖低血糖症状,除非血压控制不佳,或有前列腺肥大,一般不使用受体阻断药。21115肾性高血压一般需用1种甚至3种药物方能使血压控制达标。首选ACEI或ARB,常与钙拮抗药、小剂量利尿药、受体阻断药联合应用。当血肌酐17618MOL/L时,推荐用襻利尿药。应逐渐增加用药品种和剂量,避免血压下降过快,同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。21116高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严重升高180/120MMHG以上,并伴有进行性靶器官功能不全的表现,须立即进行降压治疗。高血压亚急症是血压严重升高,但不伴有靶器官损害。高血压急症患者应进入监护室,持续监测血压和尽快静脉应用降压药,1H内使平均动脉血压迅速下降,但不得超过25,在以后26H血压降至160/100110MMHG。如果血压水平可耐受和临床情况稳定,在以后2448H逐步将血压降到正常水平。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益,如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。急症常用降压药有硝普钠静脉用、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。212用药原则21211从小剂量开始应用任何一种药物时均应从最低剂量开始,以后根据疗效和患者耐受情况酌情增加剂量。如第1种药物无效,血压未能达到目标,联合用药优于大剂量单药,故通常是加用小剂量的第2种抗高血压药,而不是加大第1种药物的剂量。21212联合用药对于合并严重心血管糖尿病、肾病患者,在单一药物治疗难使血压达标情况下,联合治疗应作为首选。目前联合用药最佳组合有利尿药和受体阻断药、利尿药和ACEI或ARB、钙拮抗药和受体阻断药、钙拮抗药和ACEI或ARB,钙拮抗药和利尿药必要时也可用其他组合,包括中枢作用药,如2受体激动药、咪唑啉受体激动药,以及ACEI与ARB。21213制剂选择1尽量选用每天服1次即可达到24H平稳降压的长效药,以提高患者的依从性,更平稳地控制血压、保护靶器官,减少心血管病事件的危险,如培哚普利、福辛普利钠、盐酸贝那普利、咪达普利等。2选择固定的复方药,如以利舍平、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪为主要成分的复方利舍平氨苯喋啶片北京降压0号,因其效果肯定、服用方便、价格低廉而得到广泛应用。